康斯特保護(hù)液與含血停搏液在David及全弓置換支架象鼻手術(shù)中心肌保護(hù)的臨床效果

仇冰梅，孫 磊，張 雷，張曉華，王常田，吳海衛(wèi)，周志強(qiáng)，申 翼，李德閩

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）是一種由于病理、解剖或血流動(dòng)力學(xué)原因?qū)е轮鲃?dòng)脈內(nèi)膜中層破裂，主動(dòng)脈血流通過(guò)內(nèi)膜撕裂的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁，使內(nèi)膜剝離形成真假兩腔，嚴(yán)重威脅生命的一種心血管疾病。AD常繼發(fā)于馬凡綜合征、高血壓疾病、主動(dòng)脈瓣二葉畸形伴升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張等。AD發(fā)病急驟、病情危重復(fù)雜、進(jìn)展迅速、極易出現(xiàn)心包填塞，早期每小時(shí)病死率高達(dá)1%～2%［1］。但由于該疾病保守治療死亡率高且預(yù)后不佳等特點(diǎn)，因此，外科手術(shù)為目前治療此類疾病較為有效的治療方式［2］。 深低溫停循環(huán)（deep hypothermic circulatory arrest，DHCA））下行David及全弓置換支架象鼻手術(shù)復(fù)雜、阻斷時(shí)間長(zhǎng)、難度高、風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)中及圍術(shù)期尤其主動(dòng)脈阻斷及停循環(huán)期間更應(yīng)加強(qiáng)臟器功能的支持保護(hù)，因此采取更為理想的心肌保護(hù)方法最大限度的保護(hù)心肌、減輕心肌缺血再灌注損傷至關(guān)重要［3］。目前臨床上常用的心臟停搏液為4∶1含血停搏液，臨床效果也得到廣泛認(rèn)可，但對(duì)于阻斷時(shí)間較長(zhǎng)的復(fù)雜的心血管手術(shù)需要多次重復(fù)灌注，加重心肌水腫，含血停搏液中的白細(xì)胞能引起炎癥反應(yīng)并促進(jìn)心肌缺血再灌注損傷，在深低溫下冷血灌注時(shí)紅細(xì)胞功能喪失也會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈毛細(xì)血管堵塞。因此HTK液及含血心臟停搏液兩類停搏液在這類心臟手術(shù)中心肌保護(hù)效果孰優(yōu)孰劣仍然沒(méi)有定論，本文就DHCA下行David及全弓置換支架象鼻手術(shù)的心肌保護(hù)效果、預(yù)后及臨床轉(zhuǎn)歸作一回顧性總結(jié)，為臨床大血管手術(shù)心肌保護(hù)提供一些借鑒。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧2016年1月至2018年11月中38例診斷為Stanford A型AD并在DHCA下行David及全弓置換支架象鼻手術(shù)的患者，其中男性33例，女性5例，年齡28～65歲，所有患者術(shù)前檢查心肌酶學(xué)正常，無(wú)心肺肝腎等功能障礙，無(wú)凝血功能障礙，所有手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)生、體外循環(huán)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師完成。按其心肌保護(hù)時(shí)采用不同的灌注液分為兩組：HTK液組（n＝19）和4∶1含血心臟停搏液組（n＝19）。兩組患者在性別、年齡、體重等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性，兩組患者一般資料見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般臨床資料比較（n＝19）

1.2 體外循環(huán)及心肌保護(hù)方法 采用Medtronic affinity-541型膜式氧合器（美國(guó)），預(yù)充液成分為1 500 ml醋酸林格液，1 500 mg甲潑尼龍（預(yù)充1 000 mg，恢復(fù)循環(huán)500 mg），白蛋白40 g。手術(shù)全程使用Sorin Electa型血液回收機(jī)（意大利）裝置進(jìn)行血液洗滌和回收，轉(zhuǎn)機(jī)中紅細(xì)胞比容（HCT）不低于 0.21，老年患者不低于0.24，采用Sorin BLS 805超濾器（意大利）進(jìn)行常規(guī)超濾以及零平衡超濾。采用單泵雙管灌注，右腋動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈與8 mm人造血管吻合及上、下腔靜脈插管建立體外循環(huán)（避免腔房管HTK液全部吸回），右上肺靜脈插入左心引流管。ACT 480 s以上開(kāi)始轉(zhuǎn)機(jī)，轉(zhuǎn)機(jī)即開(kāi)始降溫，鼻咽溫32℃時(shí)減流量。阻斷升主動(dòng)脈，主動(dòng)脈根部灌注HTK液或冷血停搏液保護(hù)心肌，HTK液組灌注4～8℃的HTK液，單次灌注劑量為2 000 ml，根據(jù)手術(shù)情況，如果阻斷時(shí)間超過(guò)150 min，復(fù)灌500 ml，為避免HTK液進(jìn)入血液循環(huán)引起血液稀釋及低血鈉等電解質(zhì)紊亂，在灌注過(guò)程中用吸引管從冠狀靜脈竇將HTK液吸走，開(kāi)始灌注壓力維持稍高一些100 mm Hg左右，心臟停跳后灌注壓力可減至50 mm Hg左右，灌注總時(shí)間為6～8 min。含血停搏液組（晶體停搏液配方：生理鹽水 500 ml、5%NaHCO320 ml、25%MgSO42 ml、10%KCl 40 ml、普魯卡因 200 mg）灌注4～8℃的4∶1含血停搏液，首次灌注量為20 ml／kg，灌注壓力為 120～150 mm Hg，15～20 min 復(fù)灌一次，劑量為10 ml／kg，灌注壓力同前，開(kāi)放升主動(dòng)脈之前溫血灌注500 ml。心臟停跳后根部David手術(shù)的同時(shí)繼續(xù)降溫并在頭部放置冰帽。待鼻咽溫將至22℃，膀胱溫25℃時(shí)，分別阻斷弓部三大分支，停止下半身循環(huán)，通過(guò)無(wú)名動(dòng)脈進(jìn)行選擇性腦灌，流量 5～10 ml／（min·kg），灌注壓力左側(cè)橈動(dòng)脈壓力＞15 mm Hg。待四分叉人造血管遠(yuǎn)端與術(shù)中支架吻合完畢后，將另外一個(gè)動(dòng)脈泵管連接四分叉人造血管的一支恢復(fù)下半身循環(huán)，待左頸總動(dòng)脈吻合完畢且混合靜脈血氧飽和度達(dá)85%以上開(kāi)始緩慢均勻復(fù)溫。弓部及根部處理完畢后待鼻咽溫32℃以上時(shí)開(kāi)放升主動(dòng)脈，調(diào)整血?dú)怆娊赓|(zhì)，檢查無(wú)出血后停機(jī)，給予魚(yú)精蛋白，止血關(guān)胸，返回ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

1.3 數(shù)據(jù)收集 分別收集患者術(shù)前的一般資料，術(shù)中的體外循環(huán)時(shí)間和心肌停搏液灌注情況，以及術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU時(shí)間和并發(fā)癥等；收集術(shù)前（T1）、開(kāi)放升主動(dòng)脈后 10 min（T2）、術(shù)后 24 h（T3）、術(shù)后 48 h（T4）心肌酶譜肌酸激酶（creatine kinase，CK）、血清肌鈣蛋白 I（troponin，cTnI）、心肌型肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CKMB）濃度等數(shù)據(jù)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中一般情況比較 兩組患者阻斷后灌注停搏液心臟停跳良好，術(shù)中均無(wú)心電活動(dòng)。兩組患者體外循環(huán)中一般情況比較見(jiàn)表2。

表2 兩組患者體外循環(huán)術(shù)中情況的比較（n＝19）

2.2 兩組患者心肌酶學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者血液心肌酶譜濃度在升主動(dòng)脈開(kāi)放后及術(shù)后24 h均顯著升高（P＜0.01），術(shù)后 48 h開(kāi)始呈下降趨勢(shì)，CK濃度在T2、T4時(shí)間點(diǎn)HTK液組顯著低于含血停搏液組（P＜0.05），CKMB濃度在T3時(shí)間點(diǎn)HTK液組顯著低于含血停搏液組（P＜0.05），cTnI濃度在T3、T4時(shí)間點(diǎn)HTK液組顯著低于含血停搏液組（P＜0.01，P＜0.05），具體見(jiàn)表 3。

2.3 兩組患者臨床轉(zhuǎn)歸 兩組各1例出現(xiàn)多臟器功能衰竭死亡，含血停搏液組術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥1例，經(jīng)積極治療后患者仍未蘇醒，最后家屬放棄治療；HTK液組術(shù)后第2天1例患者繼發(fā)腹主動(dòng)脈破裂出血死亡，不能脫離體外循環(huán)及嚴(yán)重低氧血癥行ECMO輔助各1例，分別于術(shù)后第3天及第5天順利脫離體外膜肺氧合，其他均順利出院。見(jiàn)表4。

3 討 論

AD的患者在主動(dòng)脈瓣和瓣環(huán)大小正常時(shí)，一般近端做升主動(dòng)脈置換保留主動(dòng)脈瓣處理，常用手術(shù)方式有DavidⅠ型手術(shù)方法（再植入法）、Yacoub或者DavidⅡ型手術(shù)方法（主動(dòng)脈竇重塑術(shù)）。近幾年對(duì)于這類主動(dòng)脈瓣正常的患者本科常用的術(shù)式為DavidⅠ，此種保留主動(dòng)脈瓣的術(shù)式患者術(shù)后生活質(zhì)量大大提高，但David手術(shù)及其復(fù)雜精細(xì)，對(duì)術(shù)者有較高的要求，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，心肌缺血時(shí)間長(zhǎng)，平均在150 min左右，因此良好的術(shù)中心肌保護(hù)至關(guān)重要。目前國(guó)內(nèi)外在David及全弓置換加術(shù)中降主動(dòng)脈支架植入手術(shù)中心肌保護(hù)研究較少，本文也希望通過(guò)此研究為臨床此類手術(shù)心肌保護(hù)提供一些新的證據(jù)。

表3 兩組CK、CKMB、cTnI的比較（n＝19，±s）

表3 兩組CK、CKMB、cTnI的比較（n＝19，±s）

注：T2、T3、T4 各指標(biāo)與 T1相比顯著升高，P ＜0.01。

CK（U／L）CKMB（μg／L）cTnI（μg／L）時(shí)間HTK液組 含血停搏液組 P值HTK液組 含血停搏液組 P值HTK液組 含血停搏液組 P值T1 65.57±13.21 63.00±13.13 0.62 11.66±1.31 11.18±1.66 0.26 1.54±0.06 1.53 ±0.09 0.81 T2 1 115±149 1 225±173.2 0.02 48.28±7.79 47.34±8.48 0.76 79.99±7.54 84.88±6.10 0.08 T3 1 535±172.1 1 614±173 0.23 30.77±2.66 32.96±2.76 0.03 50.61±3.25 56.24±4.58 ＜0.01 T4 117.3±17.79 135.1±22.69 0.02 13.91±1.95 13.56 ±2.10 0.58 9.89±0.82 10.75±1.29 0.03

表4 兩組研究對(duì)象臨床轉(zhuǎn)歸情況的比較（n＝19）

汪源［4］等Meta分析顯示：HTK液?jiǎn)未喂嘧⒖梢赃_(dá)到2～3 h的心肌保護(hù)這一特點(diǎn)對(duì)微創(chuàng)心血管手術(shù)及阻斷時(shí)間長(zhǎng)的心臟手術(shù)助益很大。對(duì)這類手術(shù)保證持續(xù)的清晰術(shù)野尤其重要，因此在此類手術(shù)中HTK液彰顯出了突出的優(yōu)勢(shì)，有效避免了血灌對(duì)術(shù)野清晰度的干擾，中間不需要打斷術(shù)者操作，微創(chuàng)手術(shù)術(shù)野暴露空間較小，插管多有不便，多次灌注無(wú)疑增加困難和風(fēng)險(xiǎn)，單次灌注可明顯減少特殊插管導(dǎo)致的并發(fā)癥［5-6］。對(duì)于阻斷時(shí)間較長(zhǎng)的手術(shù)HTK液基本灌注一次就可以滿足需要。HTK液和含血停搏液各有特點(diǎn)，根據(jù)不同手術(shù)的特點(diǎn)選擇合適的心肌保護(hù)液對(duì)于手術(shù)的成功和患者的順利康復(fù)都有至關(guān)重要的作用。HTK液是1975年由德國(guó)Bretschneider教授及其同事發(fā)明，擁有強(qiáng)大的組氨酸／組氨酸鹽緩沖系統(tǒng)、同時(shí)添加了α-酮戊二酸等改良而成，“平衡作用”是HTK液的顯著特點(diǎn)，它能使血管內(nèi)腔隙及組織腔隙得到完全灌注，最終導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)外溫度、離子、氧代謝的平衡，想達(dá)到比較好的灌注效果，必須保證足夠的灌注時(shí)間和灌注容量，心臟需要的灌注量為其重量的2～3倍，這也是與其他停搏液相比HTK液用量較大的原因，大約30 ml／kg。研究顯示：充分的細(xì)胞內(nèi)外離子平衡需要3～5 min，細(xì)胞內(nèi)外溫度平衡需要2～4 min，氧代謝平衡需要5～7 min。因此HTK液灌注時(shí)間應(yīng)維持6～8 min，才能起到較好的心肌保護(hù)效果，HTK液相對(duì)較長(zhǎng)的灌注時(shí)間和誘導(dǎo)時(shí)間這一特點(diǎn)不適用于阻斷時(shí)間較短的心臟手術(shù)，優(yōu)點(diǎn)是只需要灌注一次，就可以達(dá)到2～3 h的心肌保護(hù)效果，方便，持久且不影響術(shù)者操作，但是費(fèi)用也比較高。HTK液適合于阻斷時(shí)間2 h以上的手術(shù)，而含血停搏液因手術(shù)阻斷時(shí)間較長(zhǎng)，需要多次打斷術(shù)者操作灌注心肌保護(hù)液，對(duì)術(shù)野也有一定的影響，且多次灌注極易出現(xiàn)高血鉀、心肌細(xì)胞水腫并且增加冠脈開(kāi)口處的損傷風(fēng)險(xiǎn)［8］。優(yōu)點(diǎn)是價(jià)格比較便宜。在保證心肌保護(hù)確切的前提下為患者節(jié)約費(fèi)用也是體外循環(huán)醫(yī)生應(yīng)該考慮的范疇，兩種停搏液各有特點(diǎn)，孰優(yōu)孰劣，目前尚無(wú)定論。心肌損傷時(shí)，僅僅檢測(cè)到CK增高可能因它還存在于胃腸道和骨骼肌中而缺乏特異性。CKMB對(duì)心肌有更高的敏感性，它在心肌含量相對(duì)較高，約占心肌酶的20%，在心肌損傷后4～8 h內(nèi)就會(huì)升高，2～3天恢復(fù)正常［9］。cTnI則更為敏感，特異性更強(qiáng)，當(dāng)心肌細(xì)胞缺血損傷時(shí)迅速釋放入血，其濃度變化與心肌缺血的程度呈正相關(guān)，是目前為止特異性最強(qiáng)的心肌損傷標(biāo)志物［9-11］。 因此，同時(shí)檢測(cè) CK、CKMB和 cTnI可以更好的反映心肌損傷程度。筆者選擇CK、CKMB、cTnI濃度作為心肌損傷程度的觀察指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，兩組患者血液中CK、CKMB、cTnI濃度在開(kāi)放升主動(dòng)脈后10 min、24 h均明顯增高，術(shù)后48 h均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，與術(shù)前比較，兩組均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。CK濃度在開(kāi)放升主動(dòng)脈后10 min、術(shù)后24 h HTK液組顯著低于含血停搏液組，CKMB濃度在術(shù)后48 h HTK液組顯著低于含血停搏液組，cTnI濃度在術(shù)后24 h、48 h HTK液組顯著低于含血停搏液組，說(shuō)明HTK液在DHCA下行David及全弓置換支架象鼻手術(shù)中心肌保護(hù)效果優(yōu)于含血停搏液組。

兩組患者圍術(shù)期各2例出現(xiàn)死亡，HTK液組與含血停搏液組比較呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU停留時(shí)間、住院期間并發(fā)癥等臨床轉(zhuǎn)歸方面并無(wú)顯著差異，但是HTK液組體外循環(huán)費(fèi)用明顯高于含血停搏液組。

綜上所述，在DHCA下行David及全弓置換支架象鼻手術(shù)中圍術(shù)期心肌酶學(xué)指標(biāo)HTK液組優(yōu)于含血停搏液組，說(shuō)明HTK液心肌保護(hù)效果優(yōu)于含血停搏液，但在臨床轉(zhuǎn)歸方面相似，沒(méi)有差異。本研究總例數(shù)不多，屬于小樣本回顧性研究，兩種心肌保護(hù)效果孰優(yōu)孰劣還需大數(shù)據(jù)庫(kù)的進(jìn)一步考證。