雙分支主動(dòng)脈弓覆膜支架全弓置換治療急性Standford A型主動(dòng)脈夾層的臨床療效

俞 波，劉振華，翟蒙恩，段維勛，金振曉，任 凱，李步瀠，俞世強(qiáng)

急性主動(dòng)脈夾層（acute aortic dissection，AAD）是一種高危致死性的大血管疾病。癥狀出現(xiàn)后未接受治療的AAD患者每小時(shí)的死亡率為1%～2%［1］。目前，尚無(wú)有效藥物可以延緩或是控制AAD的發(fā)展。Standford A型AAD首選手術(shù)治療已經(jīng)成為一種共識(shí)。國(guó)際急性主動(dòng)脈夾層注冊(cè)研究（International Registry of Acute Aortic Dissection， IRAD）報(bào)道［2］，A型AAD是臨床上最常見(jiàn)類型，約占67%。86%A型AAD患者接受了外科手術(shù)治療。但對(duì)于累及弓部分支血管的復(fù)雜A型AAD的手術(shù)方式的選擇依然存在很大爭(zhēng)議，臨床醫(yī)師也一直在努力尋求更好的手術(shù)策略。

目前臨床上常用升主動(dòng)脈和全弓置換及支架象鼻手術(shù)的方式治療累及弓部分支血管的復(fù)雜A型AAD，這種手術(shù)方式可以徹底消除主動(dòng)脈弓部夾層，同時(shí)使降主動(dòng)脈近心端假腔閉塞或血栓化，顯著減少二次手術(shù)和夾層破裂的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)的“孫氏手術(shù)”（全主動(dòng)脈弓替換＋支架象鼻手術(shù)）術(shù)式已經(jīng)成為主動(dòng)脈弓部置換的經(jīng)典術(shù)式，已被同行廣泛接受和認(rèn)同［3-5］。但手術(shù)時(shí)需要分別吻合弓部三個(gè)分支血管，尤其是在吻合左鎖骨下動(dòng)脈時(shí)，其位置深，顯露、吻合和止血較為困難，也容易造成臨近的喉返神經(jīng)損傷。近年來(lái)興起的治療累及弓部的A型AAD的“三分支支架”聯(lián)合象鼻支架技術(shù)取得了良好的臨床效果［6-7］，但部分患者無(wú)名動(dòng)脈存在解剖異常，分支支架植入后，容易出現(xiàn)移位或是內(nèi)漏。本科針對(duì)A型AAD主動(dòng)脈弓部解剖和病變特點(diǎn)，采用可調(diào)型雙分支覆膜支架（Xuper主動(dòng)脈術(shù)中覆膜支架系統(tǒng)，先健公司，深圳），它由主體覆膜支架（放在降主動(dòng)脈內(nèi)）和雙分支覆膜支架（左鎖骨下動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈）組成，在手術(shù)中經(jīng)升主動(dòng)脈切口，采用導(dǎo)入的方法，將主體覆膜支架和雙分支覆膜支架同時(shí)釋放在降主動(dòng)脈腔內(nèi)和弓部所相應(yīng)的分支血管腔內(nèi)（左鎖骨下動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈），無(wú)名動(dòng)脈與近心端人工血管直接縫合，達(dá)到重建主動(dòng)脈弓，消除弓部和降主動(dòng)脈近端內(nèi)腔破口的作用。此術(shù)式將原全弓置換和支架象鼻手術(shù)的四個(gè)血管吻合口減少成只需一個(gè)吻合口，顯著縮短了手術(shù)操作時(shí)間和相應(yīng)的體外循環(huán)時(shí)間，顯著減少了出血量，也避免了術(shù)中喉返神經(jīng)的損傷，同時(shí)避免了無(wú)名動(dòng)脈異常解剖導(dǎo)致的分支支架移位或是內(nèi)漏的發(fā)生，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者術(shù)后盡快恢復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共收集21例Standford A型AAD，其中，男性18例，女性3例，年齡28～62歲（48.6±8.5）歲。 21 例患者均有突發(fā)胸背痛的癥狀，其中，13例突發(fā)胸痛，6例突發(fā)背痛，2例合并胸背痛；既往高血壓病史17例，2例糖尿病史，6例有心包積液，4例有中度至重度主動(dòng)脈瓣反流；所有病例經(jīng) CT血管成像（CT angiography，CTA）檢查確診，且?jiàn)A層均累及主動(dòng)脈弓部；升主動(dòng)脈直徑：28～70（48.4±11.8）mm，主動(dòng)脈弓部直徑：26～43（32.2±4.7）mm，胸主動(dòng)脈直徑：29～42（35.5±3.2）mm，腹主動(dòng)脈（腎動(dòng)脈平面）直徑：19～43（23.7±4.3）mm。

1.2 材料 本研究采用的Xuper主動(dòng)脈術(shù)中覆膜支架系統(tǒng)由深圳先健科技有限公司設(shè)計(jì)，主要由可調(diào)式主動(dòng)脈弓血管支架和可控釋放的輸送系統(tǒng)兩大部分組成。血管支架由近端人工血管、鎳鐵合金裸支架和聚四氟乙烯（poly tetra fluoro ethylene，PTFE）覆膜組成（見(jiàn)圖1）。近端滌綸人工血管縫合在血管支架近端，在可調(diào)式主動(dòng)脈弓血管支架主體近端銜接傳統(tǒng)滌綸人造主動(dòng)脈弓血管，便于近端的手術(shù)操作。血管支架由1個(gè)主體和2個(gè)分支血管支架構(gòu)成，主體支架對(duì)應(yīng)人體主動(dòng)脈弓部位的大動(dòng)脈，分支支架分別對(duì)應(yīng)主動(dòng)脈弓上左頸總動(dòng)脈以及左鎖骨下動(dòng)脈分支血管。支架結(jié)構(gòu)具有良好的彎曲性和貼壁性，各個(gè)分支可自由擺動(dòng)，以適應(yīng)臨床中主動(dòng)脈弓解剖形態(tài)個(gè)體差異性的問(wèn)題。同時(shí)可以保證主體大動(dòng)脈和各個(gè)分支血管供血的通暢?？烧{(diào)式主動(dòng)脈弓血管支架根據(jù)人體主動(dòng)脈弓部位分支血管的直徑可選用不同的規(guī)格尺寸?？烧{(diào)式主動(dòng)脈弓血管支架上2個(gè)分支的直徑、長(zhǎng)度、間距和主動(dòng)脈弓2個(gè)分支血管對(duì)應(yīng)好，可保證2個(gè)分支血管供血的通暢。裸支架通過(guò)一體成型技術(shù)包被在PTFE覆膜中，即通過(guò)采用自行開(kāi)發(fā)的“三明治”式覆膜技術(shù)，將金屬骨架全部包覆PTFE膜中間，避免金屬與血管的直接接觸，可降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，并促進(jìn)血管內(nèi)皮爬覆。支架為自膨式支架。同時(shí)，雙分支主動(dòng)脈弓覆膜支架主體遠(yuǎn)端采用錐度設(shè)計(jì)，以適應(yīng)胸降主動(dòng)脈漸細(xì)的解剖結(jié)構(gòu)，減少支架主體對(duì)血管的過(guò)度擴(kuò)張，避免遠(yuǎn)端再次出現(xiàn)夾層破口。

圖1 雙分支支架結(jié)構(gòu)

1.3 手術(shù)方法 常規(guī)消毒鋪單，所有患者均在全麻下，分別測(cè)量上下肢動(dòng)脈血壓，正中開(kāi)胸，游離右無(wú)名動(dòng)脈，全身肝素化，股動(dòng)脈、腋動(dòng)脈插管，切開(kāi)心包，上下腔靜脈插管，右上肺靜脈插左心引流管，轉(zhuǎn)機(jī)降溫，鼻咽溫28℃阻閉升主動(dòng)脈，在主動(dòng)脈弓病變血管近端的位置橫行切開(kāi)，左右冠脈開(kāi)口直接灌注冷血停搏液，清除夾層血栓及內(nèi)膜片，探查主動(dòng)脈瓣、竇部及升主動(dòng)脈（其中夾層累及右冠竇5例，近端Bentall手術(shù)13例，升主動(dòng)脈置換8例）。鼻咽溫降至 19.7～24.5（22.9±1.8）℃，膀胱溫21.9～26.7（24.5±1.6）℃，頭低位，頭部置冰帽，阻閉股動(dòng)脈及無(wú)名動(dòng)脈近端。將無(wú)名動(dòng)脈根部橫行切開(kāi)，用血管阻斷鉗將切開(kāi)的無(wú)名動(dòng)脈根部阻斷，并將主動(dòng)脈弓上的無(wú)名動(dòng)脈開(kāi)口位置用縫線縫合。選擇經(jīng)腋動(dòng)脈行腦灌注，灌注流量 10 ml／（min·kg），開(kāi)放升主動(dòng)脈，探查主動(dòng)脈弓降部及三支頭臂血管（根竇部破口9例，升主動(dòng)脈破口6例，同時(shí)伴有弓部?jī)?nèi)膜破口6例，夾層均累及弓降部及頭臂血管，無(wú)名動(dòng)脈內(nèi)徑增粗4例）。根據(jù)術(shù)前CTA測(cè)量及術(shù)中探查，測(cè)量主動(dòng)脈弓真腔直徑，選用合適的主動(dòng)脈術(shù)中覆膜支架系統(tǒng)。將支架沿主動(dòng)脈弓方向置入弓降部及降主動(dòng)脈，并將分支置入對(duì)應(yīng)左頸總動(dòng)脈及左鎖骨下動(dòng)脈（見(jiàn)圖2），支架近端與人工血管行端端吻合并固定，恢復(fù)股動(dòng)脈灌注，左心排氣，同時(shí)無(wú)名動(dòng)脈與人工血管分支行端端吻合，心臟復(fù)跳。用自體升主動(dòng)脈壁及心包包裹升主動(dòng)脈人工血管并與右心房建立內(nèi)引流。復(fù)溫，輔助后停機(jī)，魚(yú)精蛋白中和肝素，常規(guī)關(guān)胸，返回ICU，按心血管術(shù)后常規(guī)處理。出院時(shí)及6個(gè)月后復(fù)查CTA，觀察支架有無(wú)內(nèi)漏，移位，假腔閉合血栓形成情況。

2 結(jié) 果

21例Standford A型AAD患者均成功將雙分支支架釋放進(jìn)入降主動(dòng)脈腔內(nèi)和主動(dòng)脈弓部相應(yīng)的分支血管腔內(nèi)（左鎖骨下動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈），支架釋放及手術(shù)過(guò)程順利。9例患者保留了主動(dòng)脈根部，其中主動(dòng)脈瓣修復(fù)術(shù)8例。13名患者進(jìn)行了Bentall手術(shù)，其中11名患者采用了Valsalva移植手術(shù)。手術(shù)時(shí)間 271～394（335.2±45.4）min。 體外循環(huán)的時(shí)間為 160～281（210.2±32.4）min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為 60～120（94.9±18.0）min，選擇性腦灌注和深低溫停循環(huán)時(shí)間為 18～46（27.0±10.4）min。 術(shù)后引流量為 130～1 045（372.6±251.0）ml。 術(shù)中輸血量為460～1 280（568.2±182.3）ml。 術(shù)后機(jī)械通氣支持時(shí)間為 15～28（18.3±7.3）h，重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間為1～5（2.2±1.2）d。 未見(jiàn)出血并發(fā)癥，亦無(wú)患者需要二次手術(shù)止血。

術(shù)后CTA顯示：21例Standford A型AAD患者行雙分支支架全弓置換術(shù)后，所有雙分支支架均充分打開(kāi)和擴(kuò)張。所有患者支架無(wú)內(nèi)漏、移位及扭曲。支架腔內(nèi)血流通暢，主動(dòng)脈分支血管未見(jiàn)阻塞或狹窄。未見(jiàn)夾層腔擴(kuò)大，主動(dòng)脈直徑較術(shù)前明顯縮小，升主動(dòng)脈直徑：24～43（35.4±5.7）mm，主動(dòng)脈弓部直徑：26～36（29.5±4.1）mm，胸主動(dòng)脈直徑：29～40（34.5±3.7）mm，腹主動(dòng)脈（腎動(dòng)脈平面）直徑：16～37（21.4±3.9）mm。 （見(jiàn)圖 3）。

圖2 雙分支主動(dòng)脈弓覆膜支架手術(shù)簡(jiǎn)要示意圖

3 住院死亡率及隨訪

3.1 住院死亡率 1例患者在住院期間死亡（院內(nèi)死亡率為4.8%），該患者術(shù)前被診斷為急性腎功能不全，術(shù)后出現(xiàn)血鉀升高和嚴(yán)重的腎功能衰竭，透析治療無(wú)效，死亡原因?yàn)槭中g(shù)后第10天出現(xiàn)多器官功能衰竭，呼吸心跳驟停。

圖3 術(shù)后CTA和CTA三維成像

3.2 隨訪 除1例患者在隨訪期間失訪，排除術(shù)后死亡1例，其余19例患者隨訪至研究結(jié)束（2017年2 月）。 隨訪時(shí)間為 15～42（35.2 ± 2.1）個(gè)月。 所有隨訪患者均接受了CTA檢查，隨訪CTA顯示：19例A型AAD雙分支支架全弓置換術(shù)后，所有雙分支支架均充分打開(kāi)和擴(kuò)張。無(wú)支架移位，扭曲。支架腔內(nèi)血流通暢，主動(dòng)脈分支血管未見(jiàn)阻塞或狹窄。主動(dòng)脈壁和雙分支支架移植物之間未觀察到內(nèi)漏發(fā)生。所有主動(dòng)脈弓部分支血管均觀察到假腔消失和真腔恢復(fù)。分別在隆突，橫膈膜和腸系膜上動(dòng)脈水平等三處觀察假腔血栓形成率。隆突水平：出院前有16名患者（84.2%）假腔血栓形成，隨訪期間有18名患者（94.7%）假腔血栓形成，與出院前該水平的血栓形成率相比顯著增加；橫膈膜水平，出院前有11例患者（57.9%）假腔血栓形成，隨訪期間有14例患者（73.6%）假腔完全血栓形成，與出院前該水平的血栓形成率相比顯著增加；腸系膜上動(dòng)脈水平，出院前6例（31.6%）假腔血栓形成，隨訪期間9例（47.4%）假腔完全血栓形成，與出院前該水平的血栓形成率相比顯著增加。

隨訪期間，未發(fā)現(xiàn)支架移位、扭曲，內(nèi)漏或支架誘發(fā)的內(nèi)膜新破口（stent-induced new rupture，SINE）、休克、腦梗死、截癱和逆撕形成新的夾層等嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)患者需要再次手術(shù)，無(wú)患者發(fā)生死亡，患者均恢復(fù)正?；顒?dòng)。

4 討 論

近幾十年來(lái)，A型AAD的外科手術(shù)治療技術(shù)取得了飛速發(fā)展，但其外科手術(shù)死亡率仍然較高。根據(jù)國(guó)際上兩個(gè)最大型的IRAD和德國(guó)急性A型主動(dòng)脈夾層注冊(cè)研究（German Registry for Acute Aortic Dissection Type A，GERAADA）報(bào)道稱，A型AAD手術(shù)治療的死亡率為 5%～26%［1，8-9］。 尤其是累及范圍廣泛的A型AAD的外科治療是主動(dòng)脈夾層手術(shù)的難點(diǎn)，已成為心血管外科研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)。

傳統(tǒng)的象鼻技術(shù)是開(kāi)放性全弓置換治療A型AAD的經(jīng)典術(shù)式［10］。冷凍象鼻技術(shù)在臨床已經(jīng)得到廣泛推廣和應(yīng)用，并且取得了良好的臨床治療效果［11］。近年來(lái)，采用血管腔內(nèi)修復(fù)聯(lián)合開(kāi)放式外科手術(shù)的“雜交手術(shù)”取得了良好的臨床治療效果［12］。Moulakakis等［13］回顧分析了雜交手術(shù)的安全性、有效性，并證實(shí)了雜交手術(shù)用于開(kāi)放式修復(fù)A型AAD是安全有效的。最近，Chakos等［14］比較了雜交手術(shù)與傳統(tǒng)象鼻手術(shù)修復(fù)A型AAD的效果，結(jié)果顯示：與傳統(tǒng)象鼻手術(shù)患者相比，雜交手術(shù)患者的生存率更高。但是，象鼻技術(shù)和雜交手術(shù)的術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，如腦損傷、脊髓損傷、腎功能衰竭、心臟并發(fā)癥和肺部感染的發(fā)生率依然較高。

2002年，國(guó)內(nèi)孫立忠教授在象鼻技術(shù)的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了一種新型帶四分支移植物，提出用這種帶支架象鼻改良全弓置換技術(shù)治療A型AAD，證實(shí)了此技術(shù)是治療A型AAD的有效方法，并獲得了良好的長(zhǎng)期預(yù)后［3，15-16］。 目前，在中國(guó)“孫氏手術(shù)”術(shù)式已經(jīng)成為治療累及范圍廣泛的A型AAD的經(jīng)典術(shù)式，并得到廣泛的推廣和應(yīng)用。截至2013年底，已有8 000多例A型AAD患者接受了“孫氏手術(shù)”治療［3］。但“孫氏手術(shù)”對(duì)術(shù)者要求較高，操作難度大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)時(shí)需要分別吻合弓部三個(gè)分支血管，尤其是左鎖骨下動(dòng)脈位置深，顯露、吻合和止血困難，也容易造成臨近的喉返神經(jīng)損傷。近年來(lái)，陳良萬(wàn)教授團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用改良的三分支支架全弓置換技術(shù)治療 A型 AAD，取得了令人滿意的臨床效果［17-19］。這種新穎的手術(shù)技術(shù)顯著縮短了手術(shù)時(shí)間。然而，由于無(wú)名動(dòng)脈的解剖變異，三分支支架全弓置換技術(shù)治療A型AAD時(shí)，支架容易出現(xiàn)移位，且內(nèi)漏的發(fā)生率相對(duì)較高。

本研究針對(duì)上述術(shù)式的缺陷及局限性，應(yīng)用了雙分支支架全弓置換技術(shù)治療A型AAD。Xuper主動(dòng)脈術(shù)中覆膜支架系統(tǒng)的輸送系統(tǒng)是可調(diào)的，可以實(shí)現(xiàn)精確釋放，支架移植物可以更好地粘附到主動(dòng)脈弓和2個(gè)弓部分支血管，無(wú)名動(dòng)脈切口的近端主動(dòng)脈弓與人工血管吻合，并且支架移植物的遠(yuǎn)端部分覆蓋有聚乙烯膜以防止血管受損。將支架移植物置于降主動(dòng)脈，主動(dòng)脈弓和2個(gè)弓部分支血管中，可以使手術(shù)時(shí)間和體外循環(huán)時(shí)間縮短，出血量減少，能避免損傷喉返神經(jīng)，提高了手術(shù)的安全性和有效性。近端主動(dòng)脈弓和無(wú)名動(dòng)脈與人工血管吻合，以減少內(nèi)漏的發(fā)生。此外，支架設(shè)計(jì)為可隨著彼此靠近的分支自由擺動(dòng)，以提供與2個(gè)相鄰弓部分支血管之間適配距離以及原始弓部分支血管的不同直徑的良好匹配。主支架移植物是錐形的，以適應(yīng)胸段降主動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)。分支支架的遠(yuǎn)端是錐形的，以減少遠(yuǎn)離分支血管的分支的過(guò)度膨脹。錐形設(shè)計(jì)可以避免SINE的發(fā)生。雙分支支架全弓置換技術(shù)用于臨床A型AAD治療的院內(nèi)死亡率為4.8%，出院前未發(fā)生與雙分支支架相關(guān)的并發(fā)癥（如內(nèi)漏、SINE、臟器灌注不良、休克、腦梗、殘余夾層、截癱等）。隨訪CTA顯示：所有雙分支支架均充分打開(kāi)和擴(kuò)張。無(wú)支架移位，扭曲。支架腔內(nèi)血流通暢，主動(dòng)脈分支血管未見(jiàn)阻塞或狹窄。主動(dòng)脈壁和雙分支支架移植物之間未觀察到內(nèi)漏發(fā)生。所有主動(dòng)脈弓部分支血管均觀察到假腔消失和真腔恢復(fù)。在隆突或氣管分叉，膈肌和腸系膜上動(dòng)脈水平的假腔血栓形成率高于出院前。

本研究的初步結(jié)果表明：雙分支支架全弓置換技術(shù)治療A型AAD是安全有效的。但本研究存在很大的局限性。一是在單個(gè)中心進(jìn)行，樣本量偏小，不具有代表性，真正的臨床效果仍需要大樣本量的支持。 二是隨訪平均時(shí)間僅為（38.2±12.5）個(gè)月，需要進(jìn)一步的長(zhǎng)期隨訪來(lái)證實(shí)該技術(shù)的臨床效果。