肝膽管結(jié)石病的臨床分型與手術(shù)方式選擇

何劍卿

【摘 要】 手術(shù)治療屬于肝膽管石病重要方式，然而，因我國多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行手術(shù)方式的選擇時(shí)，普遍缺少規(guī)范性特征，從而造成其結(jié)石殘留率、復(fù)發(fā)率的不斷上升。所以，在肝膽管結(jié)石病患者中，對其臨床分型予以重視，合理選擇手術(shù)方式，直接關(guān)系到其臨床治療效果。本文首先分析肝膽管結(jié)石病臨床分型，其次進(jìn)行手術(shù)方式的淺析，最后對其治療方法予以具體研究。

【關(guān)鍵詞】 肝膽管結(jié)石病;臨床分型;手術(shù)方式;選擇

【中圖分類號】R969.4【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【文章編號】1005-0019（2019）09-200-02

我國肝膽管結(jié)石病的發(fā)病率較高，達(dá)到10%左右，雖然近幾年研究統(tǒng)計(jì)顯示，其發(fā)病率并未下降，但對于部分內(nèi)陸與農(nóng)村、偏遠(yuǎn)地區(qū)來講，其發(fā)病率達(dá)到38.0%-55.8%左右。在肝膽管結(jié)石病患者臨床治療中，手術(shù)屬于主要治療方法，但因?yàn)楦鲄^(qū)域醫(yī)療水平存在較大差異化，且屬于膽道疾病比較復(fù)雜治療方法。因此，肝膽管結(jié)石進(jìn)行科學(xué)分型，有利于其有效治療。

1 肝膽管結(jié)石病臨床分型

在對結(jié)石解剖部位與膽管病例進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，按照I型（肝內(nèi)型）、IE型（肝內(nèi)外型）、L型（左葉型）與R型（右葉型）等標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合膽管是否存在狹窄、擴(kuò)張情況進(jìn)行具體標(biāo)記，即S0、S1、S2和D0、D1、D2，分型優(yōu)點(diǎn)包括：結(jié)石位置和膽管狹窄程度等特征，然而，如果過于重視結(jié)石解剖部位，直接忽略肝臟實(shí)質(zhì)病例特征，例如：肝實(shí)質(zhì)萎縮，加之膽管狹窄和擴(kuò)張的并存，使其呈現(xiàn)較高重復(fù)率，無法對肝膽管結(jié)石病的病變進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，最終影響其臨床治療方案的制定[1]。

在提出新型結(jié)石的分型標(biāo)準(zhǔn)后，具體表現(xiàn)為：I型為區(qū)域型肝膽管結(jié)石病，即結(jié)石根據(jù)肝內(nèi)膽管的局限性置于相應(yīng)肝段中，通常伴有肝管狹窄和受累肝段萎縮情況，其臨床表現(xiàn)包括：梗阻型與靜止型等。Ⅱ型為彌漫型肝膽管結(jié)石病，主要分布于雙側(cè)膽管內(nèi)，結(jié)合肝實(shí)質(zhì)情況將其分為三種亞型，即Ⅱa型，未出現(xiàn)顯著肝纖維化與萎縮;Ⅱb型，存在區(qū)域型肝纖維化，同時(shí)伴有主肝管狹窄等;Ⅱc型，肝纖維化比較廣泛，并出現(xiàn)門靜脈高壓癥等。E型為肝外膽管結(jié)石，結(jié)合肝管Oddi括約肌狀態(tài)進(jìn)行劃分，可以將其具體分為三個(gè)壓型，即Ea的膽管下端維持正常狀態(tài);Eb的膽管下端比較松弛;Ec的膽管下端較狹窄。

在進(jìn)行臨床分型時(shí)，除了需要對結(jié)石的分布特征予以考慮，還應(yīng)該研究肝臟實(shí)質(zhì)程度，即按照結(jié)石分布和肝臟病變程度等進(jìn)行，確保其分型方式的科學(xué)性與合理性[2]。

2 肝膽管結(jié)石病手術(shù)方式選擇

按照其臨床分型標(biāo)準(zhǔn)，在進(jìn)行手術(shù)選擇時(shí)，通常包括以下幾種：第一，Ⅰ型，需要將病變肝段的切除作為重點(diǎn)，以實(shí)現(xiàn)患者病情有效控制。第二，Ⅱ型，其中Ⅱa、Ⅱb型應(yīng)該在多種手術(shù)方式的聯(lián)合下進(jìn)行，根據(jù)術(shù)中超聲與膽道鏡取石方式治療，對于Ⅱb型患者，需要實(shí)現(xiàn)病變肝段的全面切除。若是肝功能是以代償狀態(tài)為主，在進(jìn)行Ⅱc型選擇時(shí)，也需要按照膽道病變復(fù)雜性等予以選擇，尤其是合并膽道與肝臟病變等患者，應(yīng)對其予以高度重視。第三，在諸多肝門膽管狹窄病例中，特別是在Ⅱ型患者中，對其進(jìn)行肝門膽管修復(fù)重建術(shù)治療，還需要輔助進(jìn)行膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)，以此提升其整體治療效果[3]。第四，結(jié)石殘留可能存在復(fù)發(fā)病例，如Ⅱa、Ⅱb型患者，可以在術(shù)中通過預(yù)置空腸、膽囊等進(jìn)行皮下盲襻，能夠?yàn)樾g(shù)后取石創(chuàng)建通路。第五，肝外肝管結(jié)石患者可以通過取凈結(jié)石方式進(jìn)行，無論膽總管的擴(kuò)張程度達(dá)到任何標(biāo)準(zhǔn)，無需給予膽腸吻合。第六，Oddi的括約肌呈松弛、狹窄狀態(tài)（Eb、Ec）應(yīng)該予以膽腸吻合。第七，對于急性梗阻性膿性膽管炎、受累肝管等患者，需要對其予以膽管取石術(shù)和T管引流術(shù)的治療。

3 肝膽管結(jié)石病的手術(shù)治療方法

3.1 肝切除術(shù)治療

在對膽管結(jié)石病患者進(jìn)行肝切除術(shù)治療時(shí)，除了可以有效取石之外，還能對萎縮肝臟實(shí)質(zhì)與狹窄膽管進(jìn)行相應(yīng)處理，進(jìn)而降低結(jié)石復(fù)發(fā)率，盡可能減少膽管細(xì)胞癌風(fēng)險(xiǎn)。然而，在進(jìn)行肝切除術(shù)治療時(shí)，應(yīng)先進(jìn)行肝臟儲備的全面評估，盡可能降低肝衰竭風(fēng)險(xiǎn)。對于肝細(xì)胞癌患者來講，應(yīng)該根據(jù)荷瘤肝段門靜脈的分枝予以轉(zhuǎn)移，以此進(jìn)行肝切除，在實(shí)現(xiàn)腫瘤全面切除的同時(shí)，對可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)移門靜脈分枝情況進(jìn)行有效預(yù)防，以此減少肝細(xì)胞癌的復(fù)發(fā)率，使其臨床療效得到全面提升。肝膽管結(jié)石病變時(shí)，其范圍主要是以病變膽管階段性的分布為主，根據(jù)肝葉、段膽管分枝發(fā)現(xiàn)，引起具有播散與遷移等特征，需要將肝葉或肝段作為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行解剖切除[4]。但是，因?yàn)楦文懝芙Y(jié)石病病理特征比較顯著，可能造成肝門扭轉(zhuǎn)情況，以及肝臟旋位等問題，最終無法進(jìn)行肝葉、肝段的主區(qū)內(nèi)判斷，極易造成預(yù)切不準(zhǔn)的情況，是并發(fā)癥和癥狀復(fù)發(fā)主要原因。然而，按照肝細(xì)胞解剖切除經(jīng)驗(yàn)和研究發(fā)現(xiàn)，新型手術(shù)方式（美蘭持久染色解剖定位解剖性肝切除治療）的出現(xiàn)，能夠有效提高其治療效果，從而解決解剖肝切除面臨問題。

3.2 肝腸吻合治療

在對肝膽管結(jié)石病渾濁進(jìn)行治療是，肝切除屬于主要治療方法，但是，在相關(guān)研究和討論下發(fā)現(xiàn)，對于Oddi括約肌保留患者來講，其治療失敗進(jìn)行再次手術(shù)時(shí)，其主要原因?yàn)槟懩c吻合術(shù)，可能會加重患者膽道感染，最終發(fā)生膽道慢性狹窄等。而膽腸內(nèi)引流患者中，雖然部分報(bào)道與動物實(shí)驗(yàn)顯示，膽腸吻合術(shù)治療后，可能因?yàn)槟懼戳鞒霈F(xiàn)粘膜上皮異生等，而在長期隨訪發(fā)現(xiàn)，患者并未因?yàn)槟懩c吻合引發(fā)膽管炎。由此可見，肝膽管結(jié)石病患者臨床治療時(shí)，對其進(jìn)行膽腸吻合術(shù)治療，并非手術(shù)治療禁忌，但不可過度選擇膽腸吻合，僅能在肝門部膽管狹窄等疾病中應(yīng)用[5]。

4 結(jié)束語

肝膽管結(jié)石病患者臨床治療中，外科手術(shù)屬于主要治療手段，應(yīng)該堅(jiān)持按照去除病灶、矯正狹窄等原則進(jìn)行。在對肝內(nèi)膽管結(jié)石分布情況等進(jìn)行具體了解后，需要判斷患者全省情況，以便于制定符合其病例治療方案，同時(shí)保證手術(shù)方法選擇的科學(xué)性，屬于肝膽管結(jié)石患者主要治療方法，需要對其予以高度重視，以便于提升患者臨床治療效果。

參考文獻(xiàn)

[1] 滕濤.肝膽管結(jié)石病的臨床分型與手術(shù)方式選擇[J].大家健康（下旬版），2016，（6）：120-121.

[2] 夏云.肝膽管結(jié)石病的臨床分型與手術(shù)方式選擇[J].醫(yī)藥前沿，2014，（33）：81-82.

[3] 劉科，鄭必祥.臨床分型及術(shù)式選擇在肝膽管結(jié)石疾病臨床治療中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息，2015，（46）：352.

[4] 陳顯中.不同臨床分型肝膽管結(jié)石病手術(shù)方式的選擇[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2016，（11）：117-118.

[5] 袁行文，劉昌利.肝膽管結(jié)石病的臨床分型及其各型手術(shù)方式分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2016，（25）：118-119.