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    慢性傷口護(hù)理新進(jìn)展

    2019-05-13 01:54:12周干興
    健康大視野 2019年9期
    關(guān)鍵詞:進(jìn)展護(hù)理

    周干興

    【摘 要】 慢性傷口屬于常見且多發(fā)疾病,成為臨床醫(yī)學(xué)一直難以攻克的難關(guān)。本文探討了干擾傷口愈合原因、挑選敷料、慢性傷口的護(hù)理措施,以推動慢性傷口治療與護(hù)理得到深入發(fā)展。

    【關(guān)鍵詞】 慢性傷口;護(hù)理;進(jìn)展

    【中圖分類號】R248.3【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【文章編號】1005-0019(2019)09-287-01

    慢性傷口指超過4-8周仍未愈合的傷口,是各類潛在因素所致,主要為糖尿病、下肢靜脈潰瘍、壓瘡等[1]。慢性傷口嚴(yán)重影響患者日常生活,帶去重大經(jīng)濟(jì)壓力,如果不及時治療,錯過最佳治療時機(jī),可導(dǎo)致嚴(yán)重后果,如:截肢,所以,探討慢性傷口的治療與護(hù)理就顯得極為重要。

    1 干擾傷口愈合原因

    1.1 整體性原因

    1.1.1 營養(yǎng)素代謝

    (1) 蛋白質(zhì)。傷口愈合不可或缺的物質(zhì)就是蛋白質(zhì),機(jī)體受到創(chuàng)傷后,整個組織是分解狀態(tài),致機(jī)體蛋白質(zhì)缺乏。缺乏蛋白質(zhì)就無法提供組織愈合的條件,同時,血管內(nèi)滲透壓下降,水分浸透到組織間隙,致局部組織出現(xiàn)水腫,使得愈合較難愈合,且吞噬作用受到影響,機(jī)體存在被感染的高風(fēng)險[2-3]。

    (2) 維生素。缺乏維生素A會影響傷口愈合,上皮組織正常功能得以保證的不可缺少的物質(zhì)就是維生素A,其可以推動上皮生長,加快傷口愈合速度。機(jī)體受到創(chuàng)傷后,會消耗大量維生素B,尤其是嚴(yán)禁進(jìn)食病人,更容易缺少維生素B,以致影響傷口愈合。缺乏維生素B會阻止纖維細(xì)胞合成,傷口愈合進(jìn)度受到影響[4]。

    (3) 微量元素。傷口愈合中也不可以缺少微量元素,包括:鋅、銅、 鐵等,而鋅對機(jī)體發(fā)揮的作用更多。

    1.1.2 心理狀況

    心理緊張會致機(jī)體對抗感染能力下降,并對機(jī)體免疫功能帶去影響,從則延長傷口愈合時間。精神壓力會削弱細(xì)胞活性,減緩傷口愈合速度。

    1.1.3 年齡

    老年人得病,有抑郁情況,出現(xiàn)營養(yǎng)狀況不佳及免疫功能降低,用藥過多,這些因素都會延長傷口愈合時間。

    1.1.4 糖尿病

    實驗研究發(fā)現(xiàn),糖尿病未得到有效控制的患者,傷口愈合困難,究其原因是糖尿病患者四周組織血液運輸循環(huán)欠佳所致,再加上患者體內(nèi)白細(xì)胞未能正常游動,從而無法有效壓制炎癥,既而傷口愈合受到影響[5]。

    1.1.5 肥胖

    肥胖患者機(jī)體脂肪較多,手術(shù)后傷口容易有脂肪液化現(xiàn)象,從而傷口愈合延遲。

    1.1.6 溫度

    仇鐵英,黃金等[6]研究證明,患者體溫維持在 37 ℃,且創(chuàng)面四周表皮溫度維持在30 ℃上下時,是促進(jìn)皮膚血液循環(huán)最佳時機(jī),加快血管供血,推動組織傷口較好愈合。

    1.2 部分性原因

    傷口愈合受到影響的原因還有是部分性因素所致,包括傷口感染、傷口產(chǎn)生異物,出現(xiàn)滲液,傷口四周與皮膚出現(xiàn)腫脹,局部血液循環(huán)狀況,傷口特性,即惡性腫瘤破爛潰瘍、 結(jié)核性膿腫破爛潰瘍。

    2 敷料類型與挑選

    護(hù)理創(chuàng)面前,應(yīng)首先明確傷口護(hù)理要求,依據(jù)不同敷料的特性,確定敷料的類型,依據(jù)創(chuàng)面尺寸及傷口深度。挑選合適的敷料,觀察傷口狀況,以判定有無減壓或加壓包扎的必要,要觀察傷口四周皮膚狀況,以確定所使用敷料的粘性度。

    2.1 敷料分類

    新型密閉式敷料分成以下4類:

    (1)水凝膠敷料:包括德濕舒、多愛膚、康惠爾等類型。

    (2)薄膜類敷料:包括安舒妥、透明傷口薄膜等類型。

    (3)藻酸鹽類敷料:包括德濕康、藻酸鈣、藻酸鹽等種類。

    (4)泡沫類敷料。

    2.2 敷料的特性

    2.2.1 水凝膠敷料

    此類敷料應(yīng)用于下述創(chuàng)面,即:局部皮層或全皮層受損,傷口出現(xiàn)黃色腐肉或黑色壞死。其特性是推動機(jī)體自身清理創(chuàng)面,竇道與腔隙可用此敷料進(jìn)行填充,具有一定的吸收能力,但是此敷料的不足是需要用二級敷料加以固定,過多涂抹此敷料易致浸漬,故有較多滲液與感染的傷口不適合此類敷料[7-8]。

    2.2.2 薄膜類敷料

    此類型敷料用于處理表淺與局部皮層受損的傷口,Ⅱ~Ⅲ期的壓瘡,及出現(xiàn)滲液量為小到中等量的傷口。其特點是推動機(jī)體自行溶解清理創(chuàng)面,吸收小到中等量的滲液,可防水防菌,不需要二級敷料;但是其局限是易拉傷創(chuàng)面四周脆弱皮膚,易上卷,所以不可以用于處理感染的傷口及骨頭筋腱向外暴露的創(chuàng)面[9-10]。

    2.2.3 藻酸鹽類敷料

    應(yīng)用這種敷料處置有中到大的滲液量的創(chuàng)面,出血較少的傷口。其的特點是可以較好凝血、止血,可吸收超過自身重量17-20倍的滲液量;其缺陷在于無法處理干的創(chuàng)面與出現(xiàn)焦痂的傷口,需要用二級敷料進(jìn)行固定[11]。

    2.2.4 泡沫類敷料

    大部分性質(zhì)的創(chuàng)面都可以應(yīng)用此類敷料處理,其特性是可以吸收中至大量的滲液量,避免肉芽組織出現(xiàn)水腫,不會浸漬四周皮膚[12]。它的劣勢在于無法處置干的創(chuàng)面與出現(xiàn)焦痂的傷口。

    2.3 挑選敷料

    與傳統(tǒng)敷料相比,新型敷料的優(yōu)勢是降低換藥次數(shù),降低感染率,促進(jìn)傷口盡快愈合,操作便捷;再加上新型敷料的材質(zhì)特性,更換敷料當(dāng)中可以緩解病人疼痛,不會過多損傷新愈合的上皮組織,較小遮蓋,不容易脫落,患者會有舒適感[13-14]。誠然,沒有哪種敷料是完美無缺,能夠普遍通用,因此,傷口不同就要應(yīng)用不同種類的敷料,要依據(jù)實際情況,挑選最有效、最安全、操作便捷且有較高效價比的敷料,用于處理創(chuàng)面。

    3 慢性傷口護(hù)理

    3.1 持續(xù)性護(hù)理

    治療慢性傷口患者的難度較大且時間較長,帶給家庭與社會沉重的經(jīng)濟(jì)壓力。采取持續(xù)性護(hù)理,可以整體且連續(xù)的治療傷口,促進(jìn)傷口最終愈合。廖茜,王文,吳小欽等[15]認(rèn)為持續(xù)性護(hù)理可以徹底解決病人及家屬的實際問題,無需患者多次來往醫(yī)院,省去交通費用,提升生活質(zhì)量。袁永超[16]的研究中,當(dāng)患者還在住院時,向患者及家屬進(jìn)行傷口相關(guān)護(hù)理措施的培訓(xùn),患者出院后,通過電話、微信/QQ 等方式,隨訪病人傷口狀況,給予相應(yīng)指導(dǎo)。Van Koppen C J, Hartmann R W[17]針對壓瘡患者,采取遠(yuǎn)程居家護(hù)理,他們認(rèn)為遠(yuǎn)程模式可以利于給邊遠(yuǎn)地區(qū)與行動不便患者提供醫(yī)療保健服務(wù)。Liu S,He C等[18]針對慢性傷口的兒童,實施以家庭為中心的護(hù)理模式,他們主張此種護(hù)理模式可以調(diào)解兒童就醫(yī)時的緊張與害怕心理,提高患兒與家屬對傷口的了解程度。傷口持續(xù)性護(hù)理模式還處在摸索過程中,還有下述問題存在:處理傷口專業(yè)人手不足,未嚴(yán)格在無菌環(huán)境下進(jìn)行換藥,拍攝傷口照片失真,這此問題都會給醫(yī)務(wù)人員的判定帶去影響,這就需要我們進(jìn)一步改善。

    3.2 營養(yǎng)護(hù)理

    傷口愈合當(dāng)中,很重要的一部分就是營養(yǎng),營養(yǎng)不良會延緩傷口愈合。實踐調(diào)查發(fā)現(xiàn),大多數(shù)老年糖尿病患者都有營養(yǎng)不良的問題,營養(yǎng)狀況與糖尿病潰瘍成反比例關(guān)系。Richmond N A,Lamel S A等[19]在評估106例慢性傷口患者營養(yǎng)狀況后,發(fā)現(xiàn)此類群體中發(fā)生營養(yǎng)不足的機(jī)率最低為10.38%(11/106),最高達(dá)到41.51%(44/106),且伴有合并癥患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良狀況的機(jī)率更高。研究證明,護(hù)理糖尿病患者的傷口時,給予患者進(jìn)食低糖指數(shù)的食物;對于慢性腎病患者,每在攝入蛋白質(zhì)量應(yīng)控制在0.8g/kg范圍內(nèi),可以攝入適量植物蛋白;而護(hù)理惡化腫瘤患者時,應(yīng)當(dāng)讓患者多進(jìn)食膳食纖維素與蛋白質(zhì),降低脂肪攝入量。營養(yǎng)對傷口愈合有著不可替代的重要作用,然而大部分患者并不了解正確攝取營養(yǎng)的方法,故應(yīng)當(dāng)開設(shè)營養(yǎng)咨詢門診,以提供更為專業(yè)的營養(yǎng)指導(dǎo)與護(hù)理給慢性傷口患者。

    3.3 心理照顧

    心理狀態(tài)會給傷口愈合帶去直接或間接的影響,焦慮與抑郁情緒會對機(jī)體內(nèi)分泌與免疫功能產(chǎn)生直接影響;壓力會促進(jìn)分泌傷口炎癥細(xì)胞因子;抑郁心理會打亂睡眠規(guī)律,進(jìn)而打破正常內(nèi)分泌平衡,上述因素都是致傷口愈合延遲的原因。肖禾,施宗平[20]翻譯引進(jìn) WOWI 量表評定190例慢性傷口患者的積極心理狀態(tài),結(jié)果表明此類患者平均得分為(57.62±9.85)分,屬于中等水平,由此說明,傷口??谱o(hù)士治療處置傷口時,應(yīng)當(dāng)密切觀察患者的心理狀態(tài),開展針對性心理護(hù)理,讓患者保持積極樂觀的心理,以促進(jìn)傷口盡早愈合。蔣琪霞,徐娟,郭艷俠等[21]研究中醫(yī)的五行音樂療法,即角、徵、宮、商、羽,調(diào)節(jié)慢性傷口患者負(fù)面心理的成效,每天治療1次,每次治療30min,持續(xù)治療4周,最后實驗結(jié)果表明患者的焦慮情緒得到顯著緩解。

    3.4 慢性傷口清洗、清創(chuàng)

    臨床上應(yīng)用的慢性傷口清創(chuàng)理論基礎(chǔ)主要有有限清創(chuàng)理論、傷口床準(zhǔn)備理論、傷口濕性愈合理論、生物膜理論,長期大量的研究證實在慢性傷口清創(chuàng)中具有重要的應(yīng)用價值。當(dāng)前慢性傷口清創(chuàng)的主要方法分為外科手術(shù)清創(chuàng)、物理清創(chuàng)、保守銳器清創(chuàng)、酶清創(chuàng)、自溶性清創(chuàng)、生物清創(chuàng)、超聲波清創(chuàng)等方式。其中手術(shù)清創(chuàng)可在較短時間內(nèi)清除大量的壞死組織,但會導(dǎo)致出血與劇烈的疼痛,患者耐受度較低;物理清創(chuàng)是采用機(jī)械力將傷口中的壞死組織快速地去除,操作簡便,成本低,如傷口沖洗法、敷療法、刮匙搔刮法、渦流法等都是臨床上常用的物理清創(chuàng)方法;酶清創(chuàng)則是采用細(xì)菌、動植物某些具有蛋白水解作用的外源性酶,對壞死組織進(jìn)行消化,破壞生物膜的形成,如膠原酶、胰蛋白酶、透明質(zhì)酸酶、木瓜蛋白酶等;自溶性清創(chuàng)則是利用患者自身分泌物中的有效成分,如炎性細(xì)胞、內(nèi)源性酶、巨噬細(xì)胞與生長因子等降解與消除壞死組織,促進(jìn)肉芽組織的生長;生物清創(chuàng)則可采用蛆蟲、無菌幼蟲吞食壞死組織、腐肉,其分泌物影響纖維母細(xì)胞活性,排泄物則起到有效的抑菌、殺菌作用,保持傷口的濕度,促進(jìn)肉芽的生長;超聲波清創(chuàng)通過超聲空化效應(yīng)消除壞死組織,破壞生物膜,并促進(jìn)纖維細(xì)胞內(nèi)膠原蛋白酶的釋放,促進(jìn)創(chuàng)面微循環(huán),是一種無痛的物理清創(chuàng)方法。由此可見,在對慢性傷口護(hù)理時要根據(jù)具體的情況選擇合理、有效和患者容易接受的方式。

    4 小結(jié)

    處理慢性傷口時,要綜合考慮患者機(jī)體與傷口的實際情況,遵醫(yī)囑控制影響傷口愈合的整體性與部分性因素,增強(qiáng)患者機(jī)體免疫力,調(diào)節(jié)患者不良心理狀態(tài)。在正確且全方位評估患者的基礎(chǔ)上,依據(jù)創(chuàng)傷面情況,挑選恰當(dāng)敷料,應(yīng)用正確合理的護(hù)理措施,促進(jìn)傷口盡快愈合。

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