快速急診預(yù)檢分診方法及分診工具的研究進(jìn)展

劉婷

【摘 要】 對(duì)國(guó)內(nèi)外推廣使用的急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)檢分診測(cè)量生命體征的工具、測(cè)量數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性及相互影響的差異等進(jìn)行綜述，按照當(dāng)前國(guó)內(nèi)急診擁擠和預(yù)檢分診消耗時(shí)間較長(zhǎng)的情況，提出對(duì)預(yù)檢分診更為準(zhǔn)確快速的展望和末梢感知無(wú)創(chuàng)生命體征快速監(jiān)測(cè)腕帶等再急診預(yù)診分診內(nèi)測(cè)量的必要性。希望可以研制出末梢感知無(wú)創(chuàng)生命體征的快速監(jiān)測(cè)腕帶，減少預(yù)檢分診的時(shí)間，更快的掌握患者的生命體征信息，最終實(shí)現(xiàn)智能化錄入，并且實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的快速共享。

【關(guān)鍵詞】 急診分診;生命體征;無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)腕帶;預(yù)檢評(píng)估

【中圖分類(lèi)號(hào)】R715【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2019）09-285-01

人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生提出的要求伴隨現(xiàn)代化社會(huì)的快速發(fā)展在不斷的增長(zhǎng)，急診就診患者的數(shù)量逐漸增多，進(jìn)而導(dǎo)致急診經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)擁擠的現(xiàn)象，該問(wèn)題備受各國(guó)關(guān)注，并且也是我國(guó)當(dāng)前急診醫(yī)療面對(duì)的一個(gè)重大挑戰(zhàn)[1～2]。據(jù)有關(guān)資料現(xiàn)實(shí)，來(lái)急診科就診的病人中僅有20%屬于真正意義的急診病人，而80%均為非急診病人。急診室嚴(yán)重?fù)頂D、醫(yī)療資源有限及病人的不合理直流極易造成延誤真正急診患者的救治，從而引發(fā)醫(yī)護(hù)患三方矛盾。為了對(duì)真正急診患者實(shí)行有效快速的識(shí)別，國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究者從及診分診的標(biāo)準(zhǔn)入手做出了大量的研究。但是無(wú)論采取哪種及診分診標(biāo)準(zhǔn)，都必須對(duì)患者的生命體征進(jìn)行測(cè)量，對(duì)此快速和準(zhǔn)確的獲取急診患者的生命體征對(duì)急診分診而言是很重要的。我國(guó)在急診分診內(nèi)長(zhǎng)期使用的工具為體溫表、血壓計(jì)、血氧飽和度儀，對(duì)于快速檢測(cè)生命體征腕帶的研究比較少。

1 國(guó)外急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)

1.1 美國(guó)急診危重指數(shù)法

美國(guó)從上世紀(jì)的80年代已經(jīng)開(kāi)始將急診預(yù)檢納入醫(yī)院的質(zhì)量認(rèn)證內(nèi)容。美國(guó)急救醫(yī)學(xué)中心Wurez博士領(lǐng)導(dǎo)ESISE工作小組，在20世紀(jì)90年代研究和制定了ESI，其最大的特點(diǎn)是，將病人病情的輕重緩解有效結(jié)合醫(yī)院的醫(yī)療資源需求，實(shí)現(xiàn)病人在正確的時(shí)間和地點(diǎn)接受正確的醫(yī)療治療和護(hù)理。急診危重指數(shù)一共分為五級(jí)：一級(jí)病人主要表現(xiàn)出無(wú)脈搏、呼吸、意識(shí)等;二級(jí)患者再危重狀態(tài)，合并精神癥狀如煩躁和嗜睡、合并劇烈疼痛或是器官或是組織損傷，同時(shí)也包含到來(lái)時(shí)生理指標(biāo)并不穩(wěn)定的患者;三級(jí)患者需要接受兩項(xiàng)或是多項(xiàng)輔助檢查，但是并沒(méi)有危及到生命;四級(jí)患者需要接受一項(xiàng)輔助檢查;五級(jí)病人并不需要接受輔助檢查。McHugh等人橫向研究2009年美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)年度調(diào)查結(jié)果，最終的結(jié)果現(xiàn)實(shí)，57%的美國(guó)醫(yī)院急診科都將ESI當(dāng)成分診的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 澳大利亞預(yù)檢標(biāo)尺（ATS）

ATS主要是由澳大利亞急診醫(yī)學(xué)院再Pink等提出Box Hill預(yù)檢標(biāo)尺基礎(chǔ)上構(gòu)建的國(guó)家預(yù)檢標(biāo)尺，分診人員要考慮患者能夠待多長(zhǎng)時(shí)間不會(huì)出現(xiàn)危險(xiǎn)，將病患分為了5個(gè)級(jí)別，立即、危急、緊急、亞緊急、不緊急。ATS主要是澳大利亞急診學(xué)院在1993年?duì)款^制定，并且于次年在澳大利亞各個(gè)急診科室推廣運(yùn)用。

1.3 英國(guó)曼徹斯特預(yù)檢系統(tǒng)（MTS）

該系統(tǒng)是由英格蘭曼徹斯特市的多個(gè)醫(yī)院急診科室共同制定的，該系統(tǒng)的組成部分為52組固定的流程圖表，按照病人的癥狀、主訴等選取套用于對(duì)應(yīng)的圖標(biāo)內(nèi)，同時(shí)按照?qǐng)D標(biāo)指示最后分為5級(jí)，將不同的顏色代表優(yōu)先順序，并且約定時(shí)間來(lái)救治。紅色代表著立刻要救治、橙色表示十分緊急需要在10min內(nèi)救治、黃色表示緊急患者需要再60min內(nèi)救治、綠色代表的是一般患者可以再120min救治、藍(lán)色代表非緊急，患者可以再240min內(nèi)救治，病人的病情變化活其他若有需求可以再次接受評(píng)估，當(dāng)前該方法再歐洲及英國(guó)都得到了廣泛的運(yùn)用，可靠性較高。

1.4 加拿大檢傷和急迫度量表

1995年加拿大的急診科醫(yī)生Michael等人基于澳洲分診量表，同時(shí)接受加拿大急診醫(yī)師協(xié)會(huì)建議制定了CTAS。分診人員按照病人的主訴及癥狀決定進(jìn)行分級(jí)，其中包含了病人的體征、癥狀、生理參數(shù)、高危病史因素和即時(shí)檢測(cè)等。隨后分成了5個(gè)級(jí)別來(lái)救治，分別是需復(fù)蘇（1級(jí)）、緊急（1、3級(jí)）、非緊急（4、5級(jí)）。對(duì)比ATS，CTAS對(duì)各個(gè)級(jí)別的臨床描述是很具體的，如2級(jí)病人的臨床描述包含了急性意識(shí)狀態(tài)變化等28個(gè)癥狀以及主訴，同時(shí)還針對(duì)每一個(gè)主訴做出了十分具體的解析，例如指南列舉出可能會(huì)造成急性意識(shí)狀態(tài)變化的原因及改變的形式，同時(shí)強(qiáng)調(diào)全部出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)變化的病人都要盡快接受血糖檢測(cè)。

2 我國(guó)的預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)

2.1 香港

香港的所有公立醫(yī)院急診科都統(tǒng)一依據(jù)：香港醫(yī)院管理局急診分診指南來(lái)分診。急診分診指南主要是按照病人的癥狀體征，明確急診等候時(shí)間一共是5級(jí)：I級(jí)，患者病情危及生命，生命體征不穩(wěn)定，需要接受緊急復(fù)蘇，候診時(shí)間立即;II級(jí)，患者的病情可能存在生命危險(xiǎn)，且生命體征在臨界狀態(tài)，存在惡化的風(fēng)險(xiǎn)，必須要立刻進(jìn)行緊急處理和檢測(cè)，候診時(shí)間要再15min內(nèi);III級(jí)，患者有潛在的臟器功能障礙，生命體征暫時(shí)比較平穩(wěn)，候診時(shí)間要在30min內(nèi);IV級(jí)，患者存在急性病，但是生命體征比較平穩(wěn)，能夠等候較長(zhǎng)時(shí)間，且必會(huì)出現(xiàn)病情進(jìn)一步惡化，不存在候診時(shí)間規(guī)定;V級(jí)，患者生命體征比較穩(wěn)定，病情較輕，可以等待并且不會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，候診時(shí)間無(wú)任何規(guī)定。

2.2 北京協(xié)和醫(yī)院

北京協(xié)和醫(yī)院制定了一套更適合我國(guó)國(guó)情，并且適合在我我國(guó)推廣和實(shí)行的及診分診標(biāo)準(zhǔn)，I類(lèi)（危急）生命體征不穩(wěn)定，必須要立刻搶救治療;II類(lèi)生命體征不穩(wěn)定，存在潛在的生命危險(xiǎn)狀態(tài);III類(lèi)生命體征穩(wěn)定，但是存在狀態(tài)變差的危險(xiǎn);IV類(lèi)患者為急診狀況但是生命體征比較穩(wěn)定;V類(lèi)患者病情溫情屬于非急診范疇。

2.3 南京

南京的明基醫(yī)院按照臺(tái)灣急診模式，結(jié)合我國(guó)情況，采用檢傷分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)一共將急診就診的患者分為了4級(jí)。I級(jí)需要立刻接受處理的病人;II級(jí)需要再5～10min內(nèi)接受處理的病人;III級(jí)需要在30min內(nèi)接受處理的病人;IV級(jí)不符合急診條件，可以實(shí)行延后或是轉(zhuǎn)診的病人。該檢傷分類(lèi)和管理流程極大的減少了病人的等候就醫(yī)時(shí)間，提升病人對(duì)急診工作的滿(mǎn)意度。

2.4 衛(wèi)生部4級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

衛(wèi)生部的標(biāo)準(zhǔn)為：1級(jí)瀕危病人，病情隨時(shí)會(huì)危急患者的生命，必須要立刻采取挽救生命的干預(yù)措施，必須要立刻搶救;2級(jí)是危重患者，病情可能會(huì)在短時(shí)間內(nèi)發(fā)展到1級(jí)，或是會(huì)造成嚴(yán)重的傷殘，必須要盡快安排接診，并實(shí)行對(duì)應(yīng)的治療和處置;3級(jí)是急癥患者，患者當(dāng)前可以確定在短時(shí)間內(nèi)不會(huì)危急生命或是出現(xiàn)嚴(yán)重致殘的情況，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的可能較小，4級(jí)是非急癥患者，病人當(dāng)前無(wú)任何急性發(fā)病癥狀，很少不適主訴。

2.5 改良早期預(yù)警評(píng)分法

MEWS是Morgan等人在1997年首次提出的，2001年，NEWS評(píng)分針對(duì)化妝你好的心率、呼吸頻率、體溫、意識(shí)狀態(tài)和收縮壓等方面針對(duì)患者展開(kāi)評(píng)估。當(dāng)前我國(guó)國(guó)內(nèi)已經(jīng)廣泛將其運(yùn)用在急診搶救系統(tǒng)內(nèi)。

3 急診預(yù)檢生命體征測(cè)量

3.1 血壓計(jì)

當(dāng)前國(guó)內(nèi)的科室、醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)院主要使用的血壓計(jì)有4中，分別是心電監(jiān)護(hù)動(dòng)態(tài)血壓儀、臂式電子血壓計(jì)、腕式電子血壓計(jì)、水銀柱臺(tái)式血壓計(jì)。楊成桂等人分別分析了四種血壓計(jì)臨床的測(cè)量結(jié)果，得知，四種不同方式測(cè)出的收縮壓對(duì)比，差異無(wú)任何統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;舒張壓值除了水銀臺(tái)式血壓計(jì)以及臂式電子血壓計(jì)對(duì)比，臂式和腕式電子血壓計(jì)獨(dú)臂，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余組建對(duì)比差異無(wú)任何統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。翁海風(fēng)等人針對(duì)80名患者采取兩種測(cè)量方式來(lái)測(cè)量血壓，結(jié)果顯示，中青年的患者使用腕式電子血壓計(jì)以及臺(tái)式汞柱血壓計(jì)測(cè)出的血壓值無(wú)任何統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是Olivier等針對(duì)2493名急診就診患者同時(shí)使用腕式電子血壓計(jì)以及水銀柱血壓計(jì)來(lái)測(cè)量血壓，研究結(jié)果顯示，腕式測(cè)量值結(jié)果不符AAMI以及BHS中水銀柱血壓計(jì)的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)誤差，定期同汞柱血壓計(jì)實(shí)行校準(zhǔn)，強(qiáng)化測(cè)量前指導(dǎo)，盡量避免外部干擾因素對(duì)測(cè)量結(jié)果造成的影響，對(duì)臨床多數(shù)患者而言是存在參與價(jià)值的。

3.2 血氧飽和度探頭

血氧飽和度探頭的工作原理為吸收外周組織血清的不同光譜，隨后顯示血清內(nèi)氧合血紅蛋白的數(shù)量。其所測(cè)定的血氧飽和度同患者即刻實(shí)際動(dòng)脈血氧飽和度出現(xiàn)高度的相關(guān)定。陳水紅等人，針對(duì)來(lái)醫(yī)院急診的483名患者實(shí)行血氧飽和度測(cè)定，結(jié)果為，多發(fā)傷病人出現(xiàn)低氧血癥的概率高達(dá)71.6%，平時(shí)并不注重給予吸氧的頸椎骨折患者出現(xiàn)低氧血癥的概率高達(dá)25%，急診預(yù)檢分診測(cè)量血氧飽和度，有助于對(duì)患者病情嚴(yán)重程度的判定，并且可以提供給氧報(bào)告，極大的提升搶救成功率。

3.3 心電監(jiān)護(hù)儀

心電監(jiān)護(hù)儀是一種可以同時(shí)監(jiān)護(hù)患者呼吸、體溫、心率、血氧飽和度以及血壓，并且直觀的反應(yīng)心電圖形的精密醫(yī)學(xué)儀器，每個(gè)監(jiān)控生理參數(shù)能夠設(shè)置安全值，數(shù)值一旦超出標(biāo)準(zhǔn)就會(huì)發(fā)出勁爆，這樣能夠幫助醫(yī)務(wù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理患者的病情。不同臨床應(yīng)用領(lǐng)域?qū)颊叩纳w征要求不同，各種生命體征參數(shù)的監(jiān)護(hù)為醫(yī)務(wù)人員的診斷和治療提供患者的病情發(fā)展及愈合過(guò)程內(nèi)的有價(jià)值附加信息?？梢?jiàn)，心電監(jiān)護(hù)已經(jīng)成為當(dāng)前臨床內(nèi)運(yùn)用十分廣泛并且是必不可少的醫(yī)療設(shè)備。

3.4 體溫計(jì)

為找到適合急診室預(yù)檢分診內(nèi)又快有準(zhǔn)的體溫測(cè)量方法，李群等人對(duì)303名急診就診患者同時(shí)采取玻璃水音體溫計(jì)測(cè)量口溫和耳溫及測(cè)量耳內(nèi)溫度，最終差異無(wú)任何統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。謝秀珍等人采取對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究，對(duì)102名急診患者采取紅外線耳式體溫計(jì)及水銀體溫計(jì)測(cè)量提問(wèn)，研究結(jié)果現(xiàn)實(shí)，兩者的測(cè)量提問(wèn)結(jié)果存在明顯的相關(guān)性。Debra等對(duì)500名急診患者采用紅外線耳溫計(jì)測(cè)量體溫，12.5%的患者無(wú)法被測(cè)出發(fā)熱?？梢?jiàn)，急診預(yù)檢分診護(hù)士選取快速和準(zhǔn)確的體溫測(cè)量方法和工具，可以極大的縮短及診分診以及候診時(shí)間，實(shí)現(xiàn)患者得到快速及時(shí)的診治，幫助提升患者的滿(mǎn)意度。

4 小結(jié)

提升分診的準(zhǔn)確率，國(guó)際上對(duì)于分診的時(shí)間要求通常是2～5min，這就要求分診的護(hù)士必須要具備敏銳的觀察力及評(píng)估力，這樣才能在最短的時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)正確分診。很多因素會(huì)對(duì)分診的準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響，例如分診護(hù)士未接受正規(guī)培訓(xùn)，急診患者的流量較大，人員配置并不科學(xué)合理，發(fā)生中斷事件，住院床位數(shù)等。對(duì)此必須要重視影響分診準(zhǔn)率的各種因素，采取積極的措施，提升分診的準(zhǔn)確率，并且有效降低分診等級(jí)的不足以及分診等級(jí)的過(guò)度出現(xiàn)率，有效保證患者的安全，同時(shí)不浪費(fèi)有限的醫(yī)療資源。

參考文獻(xiàn)

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