頸部伸直對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者使用吸入劑療效的影響

湯守香 馬靜

[摘要] 目的 研究頸部伸直對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者使用吸入劑療效的影響。 方法 選取2015年8月～2016年8月因中重度慢性阻塞性肺疾病入住南京市大廠醫(yī)院呼吸內(nèi)科的患者80例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組40例。兩組均給予相同的治療和規(guī)范化吸入劑用藥教育，僅實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上要求患者每次使用吸入劑時(shí)，在吸氣及屏氣期間始終保持頸部伸直。觀察使用吸入劑時(shí)保持頸部伸直對(duì)患者急性加重次數(shù)、自覺(jué)緩解時(shí)間等的影響。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者自覺(jué)緩解時(shí)間、1年內(nèi)急性加重次數(shù)明顯少于對(duì)照組（P < 0.05）。使用長(zhǎng)效吸入劑后，實(shí)驗(yàn)組6 min步行距離（6MWD）與使用前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但對(duì)照組6MWD明顯小于使用前（P < 0.05），且實(shí)驗(yàn)組6MWD明顯大于對(duì)照組（P < 0.05）。 結(jié)論 使用吸入劑時(shí)患者保持頸部伸直十分必要，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 慢性阻塞性肺疾病;吸入劑;臨床藥師;頸部伸直;療效

[中圖分類(lèi)號(hào)] R563? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）03（a）-0096-04

[Abstract] Objective To study the effect of neck straight on the efficacy of inhalation in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Methods Eighty patients who were admitted to Dachang Hospital of Nanjing from August 2015 to August 2016 due to moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease were divided into experimental group and control group according to random number table method， with 40 cases in each group. Both groups were given the same treatment and standardized inhalation medication education. Only the patients in the experimental group were required to keep the neck straight during inhalation and breath holding every time the inhalation was taken. The effect of keeping neck straight during inhalation on the times of acute exacerbation and the time of conscious remission were observed. Results The conscious remission time and the times of acute exacerbation in the experimental group were significantly lower than those in the control group （P < 0.05）. After the use of long-term inhalation， there was no significant difference in the 6 minutes walking distance （6MWD） of the experimental group compared with that before use （P > 0.05）， while the 6MWD of the control group was significantly less than that before use （P < 0.05）， and 6MWD of the experimental group was significantly larger than that in the control group （P < 0.05）. Conclusion It is necessary for patients to keep the neck straight in using inhalation and it is worthy of clinical promotion.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease; Inhalation; Clinical pharmacist; Neck straight; Effect

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）簡(jiǎn)稱(chēng)慢阻肺，是一種以持續(xù)存在的呼吸道癥狀和氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，而呼吸道癥狀和氣流受限是由有毒顆?；驓怏w導(dǎo)致的氣道和/或肺泡異常所引起。病程發(fā)展多為進(jìn)行性（不可逆）發(fā)展，主要累及肺臟，是現(xiàn)今全球范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)，同時(shí)也是慢性氣道炎性疾病重要病死原因之一，給患者及其家庭以及社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-3]。COPD患者每年發(fā)生0.5～3.5次的急性加重，COPD急性加重是患者死亡的重要因素，也是COPD患者醫(yī)療費(fèi)的主要支出部分，而規(guī)范化的治療可有效降低因急性加重而住院的次數(shù)，減輕疾?。òń?jīng)濟(jì)）負(fù)擔(dān)。大量文獻(xiàn)證明，規(guī)范化的診斷和治療，特別是實(shí)施有效的管理對(duì)提高疾病的控制水平、改善患者生命質(zhì)量及減少急性加重頻率均具有重要作用[4-8]，臨床藥師在督促COPD患者吸入劑規(guī)范使用上的重要性毋庸置疑。但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻存在著諸多方面的限制因素，致使在全國(guó)臨床藥學(xué)工作開(kāi)展大好局面的情況下，仍難以較好地開(kāi)展[9]。隨著2014年10月南京市大廠醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）臨床藥師入駐呼吸內(nèi)科，以前一直由醫(yī)護(hù)“代勞”的用藥教育（尤其是吸入劑）均轉(zhuǎn)給臨床藥師完成，筆者在工作中發(fā)現(xiàn)很多被忽視的問(wèn)題，尤其是患者使用吸入劑時(shí)的頸部伸直問(wèn)題。就此對(duì)我院呼吸內(nèi)科80例中重度COPD患者進(jìn)行分組研究，探討坐姿對(duì)吸入劑的療效的影響，希望為臨床治療工作提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)并監(jiān)督執(zhí)行，選取2015年8月～2016年8月我院呼吸內(nèi)科使用干粉吸入劑（DPI型吸入劑）的中重度COPD住院患者80例，其中男56例，女24例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[1]中重度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn);②年齡≥30歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心腦血管疾病、腫瘤、支氣管哮喘、肺結(jié)核、自身免疫性疾病等患者;②不能配合檢查、治療、用藥教育等患者;③肝腎功能不全者;④?chē)?yán)重的其他系統(tǒng)疾病患者;⑤妊娠期或哺乳期婦女。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差，未能如期進(jìn)行藥物治療的患者;②不能進(jìn)行持續(xù)隨訪的患者;③因嚴(yán)重不良反應(yīng)退出者。

1.3 方法

將80例患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，在治療方案完全相同的情況下，如支氣管擴(kuò)張劑、激素、化痰藥、吸入劑品種等，僅吸入劑的用藥教育稍有差別。參照相關(guān)文獻(xiàn)[10-12]，制訂操作步驟（因不定期清洗吸入口，會(huì)使其滋生細(xì)菌導(dǎo)致患者感染等，本研究首次將這點(diǎn)也納入步驟中）。三種吸入劑的具體操作步驟如下：

沙美特羅替卡松粉吸入劑的操作步驟：①一手固定外殼，另一手的拇指推動(dòng)準(zhǔn)納器滑動(dòng)桿至完全打開(kāi);②聽(tīng)到咔噠聲，表明準(zhǔn)納器已做好吸藥的準(zhǔn)備;③不隨便來(lái)回推動(dòng)滑動(dòng)桿;④裝置吸嘴朝向上方，不倒置;⑤盡量呼出肺內(nèi)空氣，并屏住呼吸;⑥將吸嘴含于口中，并深深地吸口氣，將藥物吸入;⑦盡量屏住呼吸約10 s;⑧不朝吸入口來(lái)回吹氣;⑨正確關(guān)閉吸入器口（聽(tīng)到咔噠聲表示關(guān)閉）;⑩用清水深漱口，去除上咽部殘留藥物; [11]定期清洗吸入器; [12]吸氣及屏氣期間始終保持頸部伸直。布地奈德福莫特羅粉吸入劑的步驟為：①旋瓶蓋，確保紅色旋柄在下方;②一手握住吸入器容器，另一只手握住紅色旋柄順時(shí)針轉(zhuǎn)到底;③聽(tīng)到咔噠聲，再反方向旋轉(zhuǎn)到底;④吸嘴朝上，不倒置，不反復(fù)旋轉(zhuǎn)紅色旋柄。其余步驟同沙美特羅替卡松粉吸入劑。噻托溴銨粉吸入劑的步驟為：①拉開(kāi)防塵帽，打開(kāi)吸嘴;②解開(kāi)鋁箔取出膠囊，放入刺孔槽;③合上吸嘴，聽(tīng)到咔噠聲（保持防塵帽敞開(kāi)狀態(tài)）;④完全按壓刺孔按鈕后松開(kāi)（保持吸嘴朝上）。其余步驟同沙美特羅替卡松粉吸入劑。

其中三種吸入劑的第12項(xiàng)操作步驟，臨床藥師僅教育實(shí)驗(yàn)組，其余11項(xiàng)兩組均教育。觀察如下指標(biāo)：①兩組患者開(kāi)始使用長(zhǎng)效吸入劑的前1 d，以及出院當(dāng)天測(cè)6 min步行距離（6MWD），按照2002年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)《6分鐘步行試驗(yàn)指南》[13]進(jìn)行;②調(diào)查出院前停用短效吸入劑后，長(zhǎng)效吸入劑起效時(shí)間（簡(jiǎn)稱(chēng)自覺(jué)緩解時(shí)間，以患者自覺(jué)緩解、完全無(wú)咳嗽氣喘時(shí)間計(jì)算）;③隨訪患者1年，記錄出院后1年內(nèi)急性加重次數(shù)（每次隨訪也按照分組給予用藥教育）。

為增加患者依從性，加強(qiáng)患者對(duì)吸入劑的重視，防止因吸入劑輕微的、或持續(xù)使用可能消失的、或因操作不當(dāng)而發(fā)生的不良反應(yīng)[14]，導(dǎo)致患者不能持續(xù)使用，最終使得樣本大量脫落，臨床藥師將使用吸入劑的重要性及防止部分不良反應(yīng)的方法等均告知患者：COPD是慢性病，長(zhǎng)期使用吸入制劑可以降低急性加重次數(shù)、風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度，因此一定要長(zhǎng)期規(guī)律使用，不能因?yàn)樽杂X(jué)癥狀好轉(zhuǎn)而隨意停藥。使用沙美特羅替卡松粉吸入劑和布地奈德福莫特羅粉吸入劑的常見(jiàn)不良反應(yīng)有頭痛、心悸、肌肉震顫，一般可耐受，若漱口不完全會(huì)出現(xiàn)聲音嘶啞、鵝口瘡等（一定嚴(yán)格漱口）;噻托溴銨常見(jiàn)不良反應(yīng)有口干，個(gè)別患者會(huì)出現(xiàn)便秘和尿潴留。這些反應(yīng)通常較輕微，且隨著持續(xù)治療，反應(yīng)會(huì)減弱或消失，無(wú)需過(guò)于擔(dān)心[9-10]。督促患者戒煙戒酒，每日保持一定飲水量，以利代謝廢物的排除，具體飲水量根據(jù)尿量決定（每日尿量+500 mL）。適當(dāng)增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力，適當(dāng)參加運(yùn)動(dòng)，如跑步、散步、打太極拳等，有助于預(yù)防疾病發(fā)作。避免置身于感冒病原體環(huán)境中，加強(qiáng)在公共場(chǎng)所的自我防護(hù)（勤洗手、戴口罩）。防止因不良生活習(xí)慣導(dǎo)致急性加重次數(shù)增加。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組無(wú)一例樣本脫落。兩組患者性別、年齡、病程年限以及長(zhǎng)、短效吸入劑重疊時(shí)間等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1? ?兩組患者一般資料比較（x±s）

2.2 兩組患者自覺(jué)緩解時(shí)間、急性加重次數(shù)比較

出院后實(shí)驗(yàn)組自覺(jué)緩解時(shí)間（咳嗽、氣喘等癥狀完全消失時(shí)間）及1年內(nèi)急性加重次數(shù)明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

表2? ?兩組患者自覺(jué)緩解時(shí)間、急性加重次數(shù)比較（x±s）

2.3 兩組患者治療前后6 min步行距離比較

長(zhǎng)效吸入劑使用前（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“使用前”），兩組患者6MWD比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;使用長(zhǎng)效吸入劑后出院前（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“出院前”），實(shí)驗(yàn)組6MWD與使用前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但對(duì)照組6MWD明顯小于使用前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），且實(shí)驗(yàn)組6MWD明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

表3? ?兩組患者使用前及出院前6 min步行距離比較（m，x±s）

2.4 不規(guī)律使用吸入劑的原因分析

本研究共收集到的80例患者均為以前從未規(guī)律使用吸入劑的患者，分析其不規(guī)律用藥原因?yàn)椋航?jīng)濟(jì)原因（45.00%）、出現(xiàn)不良反應(yīng)（31.25%）、自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)（12.50%）、療效不佳（5.00%）、嫌每日用藥麻煩（3.75%）、其他（2.50%）。

3 討論

COPD雖是一種病死率極高的疾病，但對(duì)于中重度患者，長(zhǎng)期使用吸入劑十分必要，臨床藥師的用藥指導(dǎo)對(duì)提高患者依從性，充分發(fā)揮藥物的療效，減少藥物資源的浪費(fèi)，提高患者生命質(zhì)量具有重要作用[6，15-16]。在2014年10月以前，我院沒(méi)有專(zhuān)職臨床藥師，呼吸內(nèi)科使用吸入劑均由醫(yī)護(hù)人員完成。醫(yī)護(hù)人員由于工作繁忙，有時(shí)來(lái)不及給患者進(jìn)行很好的用藥宣教，給一知半解的患者反復(fù)宣教更無(wú)從談起，使得許多患者在規(guī)律“錯(cuò)誤”使用吸入劑，而導(dǎo)致療效不佳，反復(fù)入院。臨床藥師駐扎呼吸內(nèi)科，承擔(dān)這部分工作無(wú)疑給臨床任務(wù)繁重的醫(yī)護(hù)人員帶去了福音，大大緩解了一線工作的壓力，也更好地體現(xiàn)了臨床藥師的自我價(jià)值，得到該科室醫(yī)護(hù)患的好評(píng)。

在基層醫(yī)院中，經(jīng)濟(jì)原因（覺(jué)得藥價(jià)貴）和/或擔(dān)心出現(xiàn)不良反應(yīng)為患者不規(guī)律使用吸入劑的主要原因，與吳秋惠等[17]研究有明顯差異。入住我院呼吸內(nèi)科的COPD患者大多為自費(fèi)或農(nóng)村合作醫(yī)療的患者，常常受到資金困擾。

筆者按照進(jìn)修時(shí)學(xué)習(xí)的方法進(jìn)行吸入劑用藥教育，但在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)使用吸入劑時(shí)的坐姿——頸部是否伸直，對(duì)COPD患者似乎有一定影響，本研究就此進(jìn)行了探討。對(duì)照組均未明確交代患者使用吸入劑時(shí)需要頸部伸直，因此患者可能采用躺著、趴著、低著頭等各種姿勢(shì)使用吸入劑，當(dāng)然，即使沒(méi)有交代，也有少部分患者使用吸入劑時(shí)能保持頸部伸直;而實(shí)驗(yàn)組經(jīng)過(guò)臨床藥師反復(fù)教育，出院時(shí)已全部掌握每種吸入劑的12個(gè)操作步驟，按要求使用吸入劑。本研究結(jié)果顯示，使用吸入劑時(shí)保持頸部伸直對(duì)COPD管理十分重要，可降低患者急性加重次數(shù)，縮短長(zhǎng)效吸入劑起效時(shí)間。出院時(shí)兩組患者6MWD均較開(kāi)始使用時(shí)下降，可能原因如下：長(zhǎng)效吸入劑如沙美特羅氟替卡松粉吸入劑起效時(shí)間較慢（常需要7～10 d）[18]，本研究患者在出院前3～5 d，甚至出院當(dāng)天使用長(zhǎng)效吸入劑，而出院當(dāng)天未使用短效吸入劑，前1 d的短效吸入劑經(jīng)過(guò)一夜在體內(nèi)基本排出，而長(zhǎng)效吸入劑（在停用期間全部代謝）并未完全起效，兩者重疊時(shí)間不夠。但實(shí)驗(yàn)組（保持頸部伸直）能縮短長(zhǎng)效吸入劑的起效時(shí)間，即使重疊只有4 d，也沒(méi)有明顯影響6MWD，而對(duì)照組6MWD下降明顯，兩組使用前與出院前的組內(nèi)比較結(jié)果也提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)于COPD患者，終生使用吸入劑非常必要，特別是一秒用力呼氣容積小的患者。因?yàn)樵摷膊∈沁M(jìn)展性疾病，如果不能堅(jiān)持使用會(huì)導(dǎo)致肺功能相對(duì)于同齡人下降更快，最后導(dǎo)致肺功能不足。而穩(wěn)定期正確使用吸入劑也是降低急性加重發(fā)生率的關(guān)鍵[19-20]。不少患者雖然經(jīng)濟(jì)條件差，但通過(guò)住院期間臨床藥師反復(fù)告知長(zhǎng)期規(guī)律使用吸入劑的重要性（如雖然短期看來(lái)費(fèi)用較多，但長(zhǎng)期使用可以減少住院次數(shù)，反而降低在此類(lèi)疾病上的花費(fèi)等）。同時(shí)結(jié)合不良反應(yīng)教育，在患者出現(xiàn)療效不佳或不適情況時(shí)，能夠及時(shí)與醫(yī)務(wù)人員溝通，增加了出院患者繼續(xù)使用吸入劑的信心、依從性，從結(jié)果中也可以看出這點(diǎn)——無(wú)一例樣本脫落。

現(xiàn)在，全國(guó)三甲醫(yī)院臨床藥師給患者的用藥指導(dǎo)越來(lái)越普遍，越來(lái)越受到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視和學(xué)界關(guān)注。而基層醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)臨床藥學(xué)工作的認(rèn)知度低，重視不夠，臨床醫(yī)師普遍抵觸臨床藥師參與查房工作，使得臨床藥師工作無(wú)法深入地在基層醫(yī)院展開(kāi)[21-23]。希望基層醫(yī)院也能大力開(kāi)展臨床藥學(xué)工作。

本研究發(fā)現(xiàn)大量文獻(xiàn)中極少涉及的使用吸入劑時(shí)頸部伸直問(wèn)題，頸部未伸直就像扔球遇到障礙物而無(wú)法扔遠(yuǎn)，可能導(dǎo)致吸入劑粉末受到彎曲的氣道阻礙而無(wú)法進(jìn)入細(xì)支氣管，因此使用吸入劑時(shí)需始終保持頸部伸直十分值得臨床藥師在進(jìn)行用藥指導(dǎo)時(shí)著重向患者交代。但長(zhǎng)短效吸入劑具體重疊時(shí)間最短為多少本研究未涉及，有待針對(duì)此做進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2018-08-17? 本文編輯：張瑜杰）