復(fù)雜性肝膽管結(jié)石運(yùn)用膽道鏡聯(lián)合激光碎石治療的效果觀察

熊輝

摘要：目的 探討復(fù)雜性肝膽管結(jié)石運(yùn)用膽道鏡聯(lián)合激光碎石治療的效果。方法 研究我院在2013年8月～2015年11月收治的32例復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者，分為對(duì)照組和觀察組各16例，其中對(duì)照組運(yùn)用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，觀察組運(yùn)用膽道鏡聯(lián)合激光碎石治療，分析治療效果差異。結(jié)果 在殘余結(jié)石率上，觀察組為6.25%，對(duì)照組為43.75%，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；在住院時(shí)長(zhǎng)上，觀察組短于對(duì)照組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；在并發(fā)癥率上，觀察組為0%，對(duì)照組為50%，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。結(jié)論 復(fù)雜性肝膽管結(jié)石運(yùn)用膽道鏡聯(lián)合激光碎石治療可以有效的降低殘余結(jié)石率，縮短住院時(shí)長(zhǎng)，加快恢復(fù)速度。

關(guān)鍵詞：復(fù)雜性肝膽管結(jié)石；膽道鏡；激光碎石；治療效果

肝膽管結(jié)石屬于臨床常見(jiàn)的膽道外科疾病，部分患者病程長(zhǎng)，結(jié)石分散性分布，同時(shí)表現(xiàn)為多發(fā)性，容易引發(fā)膽道梗阻與感染，進(jìn)而導(dǎo)致膽管狹窄或肝硬化等情況。傳統(tǒng)的手術(shù)治療存在殘余結(jié)石率高，需要反復(fù)手術(shù)干預(yù)，治療效果不理想。而隨著手術(shù)技術(shù)的提升，膽道鏡運(yùn)用率逐步提升，可以有效的降低殘余結(jié)石率，同時(shí)配合激光碎石術(shù)，有效的避免患者反復(fù)手術(shù)的痛苦[1]。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究我院在2013年8月～2015年11月收治的32例復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者，分為對(duì)照組和觀察組各16例，其中對(duì)照組男性9例，女性7例；年齡18～81歲，平均年齡為（48.5±2.3）歲；其中肝左葉結(jié)石者4例，肝右葉結(jié)石者6例，左右肝管結(jié)石者6例，合并膽總管結(jié)石者5例，膽囊切除史者4例，膽總管切開(kāi)取石史者3例；觀察組男性10例，女性6例；年齡22～78歲，平均年齡為（46.9±3.6）歲；其中肝左葉結(jié)石者5例，肝右葉結(jié)石者8例，左右肝管結(jié)石者3例，合并膽總管結(jié)石者6例，膽囊切除史者5例，膽總管切開(kāi)取石史者4例；兩組患者在基本資料上沒(méi)有顯著性差異，具備可比性。

1.2方法 對(duì)照組運(yùn)用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，在膽管切開(kāi)之后通過(guò)膽道切口將膽道鏡置入膽道鏡，做好情況探查后確定結(jié)石位置，運(yùn)用取石鉗或取石網(wǎng)清除結(jié)石。觀察組運(yùn)用腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合激光碎石治療，采用氣管插管全麻，采用頭高腳低的15°左傾斜位，置入氣腹針建立二氧化碳人工氣腹，腹壓控制在13～14 mmHg，在臍周進(jìn)行穿刺后將腹腔鏡置入腹腔做探查，進(jìn)行膽囊切除術(shù)，對(duì)肝十二指腸韌帶做解剖探查，將膽總管有效顯現(xiàn)，確定為膽總管后在其前壁進(jìn)行1～1.5 cm的縱向切開(kāi)，如果其內(nèi)部結(jié)石較大，可以先將結(jié)石鉗出，而后在右鎖骨肋緣穿刺置入膽道鏡，進(jìn)行肝內(nèi)膽管與膽總管探查，確定結(jié)石后置入狄激光碎石。狄激光光纖通過(guò)膽道鏡的器械孔進(jìn)入膽道，瞄準(zhǔn)結(jié)石后進(jìn)行啟動(dòng)激光，對(duì)結(jié)石進(jìn)行擊碎與氣化處理，讓其縮小為3 mm以內(nèi)的小結(jié)石。碎石處理中無(wú)需進(jìn)行沖水，確保術(shù)野清晰；碎石處理后運(yùn)用高壓泵做沖洗，從膽總管切開(kāi)位置將結(jié)石快速?zèng)_洗，同時(shí)收集標(biāo)本置入標(biāo)本袋中。結(jié)石清除干凈后，對(duì)肝內(nèi)外膽管做有效沖洗，依據(jù)情況置入T管與腹腔引流管。對(duì)于管腔狹窄者，可以運(yùn)用膽道鏡做擴(kuò)張?zhí)幚砗笤龠\(yùn)用激光碎石，但是不可以粗暴的做膽道鏡身的擴(kuò)管處理，避免膽管受損。如果膽道鏡無(wú)法穿過(guò)管腔狹窄處，可以運(yùn)用膽道鏡活檢孔將膽管擴(kuò)張球囊置入，對(duì)膽管進(jìn)行充氣擴(kuò)張，而后將結(jié)石暴露后做狄激光碎石[2]。

1.3評(píng)估觀察 評(píng)估觀察兩組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后殘余結(jié)實(shí)率、術(shù)后并發(fā)癥等情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 將采集的數(shù)據(jù)通過(guò)spss 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料運(yùn)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料運(yùn)用χ2檢驗(yàn)，同時(shí)以P<0.05作為組間數(shù)據(jù)具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和住院時(shí)長(zhǎng)情況 在手術(shù)時(shí)長(zhǎng)上，觀察組長(zhǎng)于對(duì)照組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；在住院時(shí)長(zhǎng)上，觀察組短于對(duì)照組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，見(jiàn)表1。

2.2兩組患者術(shù)后殘余結(jié)石和并發(fā)癥情況 在殘余結(jié)石率上，觀察組為6.25%，對(duì)照組為43.75%，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；在并發(fā)癥率上，觀察組為0%，對(duì)照組為50%，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，見(jiàn)表2。

3 討論

狄激光具有較小的組織穿透力，其脈沖持續(xù)時(shí)間大約為0.125 ms，其低于組織的熱傳導(dǎo)效率，對(duì)人體組織的熱損傷影響小。同時(shí)狄激光的波長(zhǎng)與水的吸收區(qū)域相近，可以與機(jī)體體液達(dá)到高熱量共振效果。因此，在激光碎石時(shí)，結(jié)石表層的液體會(huì)氣化，而后將能量傳導(dǎo)到結(jié)石達(dá)到擊碎的效果，其中水由于吸收能力從而減少了對(duì)碎石周?chē)M織的熱損傷。碎石操作時(shí)其瞬間的功率可以達(dá)到10 KW，因此可以有效的達(dá)到各種結(jié)石的擊碎效果[3]。

狄激光碎石治療的適應(yīng)癥主要集中在以下幾點(diǎn)：嵌頓結(jié)石；單發(fā)性結(jié)石，結(jié)石直徑在2 cm以上，殘余結(jié)石直徑在1 cm以上，傳統(tǒng)取石網(wǎng)籃無(wú)法取出的大結(jié)石；肝內(nèi)膽管結(jié)石情況中合并有膽道狹窄患者；多發(fā)性結(jié)石或者通過(guò)其他方式較難取出的結(jié)石類(lèi)型。同時(shí)狄激光碎石術(shù)也有手術(shù)禁忌癥：高齡合并有嚴(yán)重性心肺疾病而不適宜手術(shù)者；膽道出血導(dǎo)致手術(shù)術(shù)野模糊者；竇道較窄或者膽管狹窄情況嚴(yán)重，狄激光無(wú)法有效矯形，容易產(chǎn)生膽漏等問(wèn)題者[4]。

為了防止對(duì)膽道鏡造成損害，需要讓狄激光的頭端超過(guò)膽道鏡1.5 cm尺度；在進(jìn)行激光碎石時(shí)，要依據(jù)膽道鏡觀察的結(jié)石硬度、形狀等情況做激光輸出功率的判斷，避免功率過(guò)大或者過(guò)小而導(dǎo)致的碎石處理不規(guī)范；雖然狄激光對(duì)組織的穿透能力在0.5 mm以內(nèi)，但是操作中不可以讓膽管壁與狄激光頭端接觸，從而可以有效的避免膽管受損；手術(shù)中可以進(jìn)行管腔的適度擴(kuò)張來(lái)達(dá)到膽道更便捷的沖洗，從而保證術(shù)野的清晰狀態(tài)，沖洗中運(yùn)用加壓沖洗系統(tǒng)可以達(dá)到更好的清潔效果[5]。

參考文獻(xiàn)：

[1]李康英，謝光輝，黃霈，等.經(jīng)膽道鏡激光碎石治療肝膽管結(jié)石[J].應(yīng)用激光，2001，21（2）：127-129.

[2]黃維賢，蔡茂慶，王莎飛，等.膽道鏡激光碎石治療膽道結(jié)石嵌頓[J].肝膽外科雜志，2008，16（4）：286-287.

[3]蔡吉亮，王功錦，申宏，等.鈥激光聯(lián)合膽道鏡治療難取性肝膽管結(jié)石[J].肝膽外科雜志，2010，18（2）：114-116.

[4]李玉潔，包拓，王小農(nóng)，等.膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療肝膽管結(jié)石36例體會(huì)[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，28（3）：408-409.

[5]翟榮幸，鄒兵兵，汪宏，等.鈥激光聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管復(fù)雜性結(jié)石[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2008，11（6）：529-530. 編輯/張燕