兒童缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素及臨床特點(diǎn)

彭雅妮， 張新萍， 肖政輝

腦卒中是危害健康的嚴(yán)重疾病，居世界常見死亡原因第三位，兒童發(fā)病率較低，臨床表現(xiàn)多樣，但具有較高的致死率和致殘率，在美國，腦卒中是兒童死亡的十大原因之一。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，兒童腦卒中的檢出率明顯增加，其發(fā)病率與腫瘤疾病相當(dāng)，歐美國家報(bào)道發(fā)病率為(0.1～0.13)/萬[1]，我國香港地區(qū)發(fā)病率報(bào)道為0.21/萬；60%～80%腦卒中患兒為缺血性腦卒中，國際上兒童缺血性腦卒中發(fā)病率為(0.06～0.79)/萬[2]。本文回顧性分析169例缺血性腦卒中患兒病因及臨床表現(xiàn)，探討兒童缺血性腦卒中的相關(guān)危險(xiǎn)因素及臨床特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月1日至2018年9月30日湖南省兒童醫(yī)院收治的缺血性腦卒中患兒169例為研究對象，其中男96例，女73例；發(fā)病年齡1個(gè)月至14歲，平均(2.4±1.3)歲，其中1個(gè)月至1歲38例，>1～3歲60例，>3～6歲34例，>6～12歲18例，>12歲19例；住院時(shí)間2～51 d，平均(17.21±5.12)d。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《神經(jīng)病學(xué)》第8版中缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 臨床表現(xiàn)持續(xù)24 h以上，有突然發(fā)作的急性局灶神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失并伴有腦梗死的神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)；在發(fā)病前智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常，突然出現(xiàn)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓[4]。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 暫時(shí)性腦缺血性發(fā)作、新生兒腦卒中、出血性腦卒中、缺血缺氧性腦病。

1.5 治療方法 支持治療、抗凝/溶栓治療、尋找病因及控制風(fēng)險(xiǎn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，危險(xiǎn)因素采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病因?qū)W特征及危險(xiǎn)因素 137例患兒病因明確，感染49例(中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染42例，消化道及呼吸道感染等7例)，腦動(dòng)脈病變46例，外傷17例，心臟疾病12例，煙霧病10例，代謝性疾病3例，血液性疾病2例，不明原因22例，多因素共存8例，見表1。

表1 169例缺血性腦卒中患兒病因及發(fā)病年齡情況(n)

通過Logistic回歸分析，自變量為以上危險(xiǎn)因素，因變量為發(fā)生缺血性腦卒中，分析發(fā)現(xiàn)感染、腦動(dòng)脈病變、外傷、煙霧病是缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 缺血性腦卒中患兒危險(xiǎn)因素相關(guān)性分析

2.2 患兒臨床表現(xiàn) 患兒首發(fā)癥狀主要為癱瘓、語言障礙、抽搐，其次還有頭暈、頭痛、中樞性面神經(jīng)癱瘓、感覺異常、意識(shí)障礙、發(fā)熱。癱瘓多見于偏側(cè)肢體癱瘓127例(75.1%)，發(fā)熱86例(50.9%)，語言障礙73例(43.2%)，抽搐51例(30.2%)，頭暈/頭痛38例(22.5%)，中樞性面癱34例(20.1%),意識(shí)障礙12例(7.1%)，感覺障礙9例(5.3%)。Glasgow評分4～13分，平均9分。

2.3 病變部位 169例患兒進(jìn)行了MRI檢查，其中MRI+MRA 97例，有34例先行CT檢查，外傷患兒均在入院3 h內(nèi)完善頭顱CT檢查。5例患兒在就診12 h內(nèi)行CT檢查正常，行MRI檢查后發(fā)現(xiàn)異常。影像學(xué)檢查均在患兒起病后3 h至3 d內(nèi)完成，行MRA的97例患兒中，56例腦血管異常，表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、閉塞或者狹窄，以大腦中動(dòng)脈受累多見，見表3。169例患兒完善腦電圖檢查，118例結(jié)果正常，51例異?；純褐?9例表現(xiàn)為非特異性慢波，12例表現(xiàn)為局灶性或全面癇性放電。入院后有明確外傷史或完善頭顱影像學(xué)后有其他明確病因者未行腦脊液檢查，共99例患兒完善腦脊液檢查，其中57例結(jié)果正常；42例異常為腦脊液炎性表現(xiàn)，包括病毒性腦炎15例，化膿性腦膜炎21例，結(jié)核性腦膜炎6例。

表3 缺血性腦卒中患兒頭顱影像學(xué)特征

2.4 預(yù)后與轉(zhuǎn)歸 169例患兒無手術(shù)指征，采取內(nèi)科對癥治療，無死亡病例，出院時(shí)115例患兒遺留不同程度神經(jīng)功能障礙，主要包括運(yùn)動(dòng)、語言障礙，繼發(fā)癲癇。

3 討論

兒童缺血性腦卒中的病因較成人復(fù)雜，不同種族人群關(guān)于病因的報(bào)道也有不同，非洲、美國兒童常見為鐮刀細(xì)胞貧血癥，日本兒童多見于煙霧病，歐洲國家兒童多見于凝血功能紊亂[5]。我國的報(bào)道，感染、煙霧病及外傷是比較常見的危險(xiǎn)因素[6]。本研究顯示，缺血性腦卒中患兒最常見病因?yàn)楦腥拘约膊。S后依次為腦動(dòng)脈病變、外傷、心臟疾病、煙霧病，通過危險(xiǎn)因素相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)以感染、腦動(dòng)脈病變、外傷、煙霧病為主要危險(xiǎn)因素，與多數(shù)報(bào)道相符。

缺血性腦卒中發(fā)生與感染相關(guān)，全身炎癥反應(yīng)致炎癥細(xì)胞因子大量釋放、高凝狀態(tài)和血管內(nèi)皮直接損害導(dǎo)致血栓調(diào)節(jié)蛋白減量形成血栓，以致腦梗死發(fā)生、發(fā)展[7]。有報(bào)道顯示急性感染占兒童缺血性腦卒中病例的24%～34%[8]，本組研究中，感染患兒49例，占28.9%，和報(bào)道相符。血管源性疾病在本研究中發(fā)生率較高。有研究顯示，約80%的缺血性腦卒中患兒有腦動(dòng)脈循環(huán)異常[9]。最常見的病變是近端大動(dòng)脈如大腦中動(dòng)脈近端閉塞或狹窄，其他異常依次是動(dòng)脈剝離、煙霧病、血管炎。本研究中，行頭顱影像學(xué)檢查后發(fā)現(xiàn)腦血管異常56例，其中大腦中動(dòng)脈受累最多見，達(dá)29例，占51.8%，與報(bào)道的常見病變血管一致。煙霧病患者有10例，煙霧病是一種逐步加重的慢性非炎癥性閉塞性腦血管病，在亞洲尤其是日本的發(fā)病率較高，10歲以下煙霧病患兒中約69%是缺血型[10]。許多報(bào)道已證實(shí)，腦血管病變與預(yù)后、復(fù)發(fā)密切相關(guān)，故動(dòng)態(tài)復(fù)查腦血管影像非常重要，本研究缺陷是對患兒的腦血管病變未進(jìn)行隨訪以監(jiān)測腦動(dòng)脈病變的進(jìn)展情況。

頭部外傷也是缺血性腦卒中的一個(gè)常見危險(xiǎn)因素，發(fā)病機(jī)制不完全明確，可能由于兒童植物神經(jīng)功能發(fā)育不全，血管調(diào)節(jié)能力差，易引起小的血管阻塞，導(dǎo)致血栓形成，且梗死灶多見于基底節(jié)區(qū)[11]。但兒童腦細(xì)胞功能活躍，代償力強(qiáng)，側(cè)支循環(huán)建立好，如能及時(shí)診斷，盡早及正確的治療，大部分患兒預(yù)后良好。心源性因素包括先天性、獲得性心臟疾病，節(jié)律失常等，也是本研究中發(fā)生率較高的病因。國外有研究表明，缺血性腦卒中患兒中心臟功能異?；颊哒?5%[12]。其發(fā)生機(jī)制可能有心臟疾病導(dǎo)致慢性失飽和后紅細(xì)胞增多，使頸內(nèi)動(dòng)靜脈血液淤積，血栓形成，假如患兒心臟存在右向左分流，靜脈栓子可通過肺循環(huán)到達(dá)腦部。本研究中來源心臟疾病的患兒12例，占7.1%，低于報(bào)道的25%[12]，且危險(xiǎn)因素相關(guān)分析中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與現(xiàn)在心臟病患兒檢出發(fā)現(xiàn)早和手術(shù)水平提高有關(guān)。此外，腦卒中很多是多因素病因所致，故有可能缺血性腦卒中為一個(gè)多基因遺傳模式，基因多態(tài)性編碼凝血因子Ⅱ是其中的高危遺傳性因素[13]。

缺血性腦卒中患兒臨床表現(xiàn)多樣，常見就診原因?yàn)榘l(fā)熱、肢體偏癱、中樞性面癱、驚厥、意識(shí)改變、語言障礙。在本研究中，大多數(shù)患兒以偏癱就診，占75.1%，隨后依次是發(fā)熱、語言障礙、抽搐、中樞性面癱。所以我們在臨床上對于出現(xiàn)急性腦功能障礙的患兒，尤其是有偏癱時(shí)應(yīng)盡快完善影像學(xué)檢查以便盡早明確診斷，盡早治療。有5例患兒早期行頭顱CT檢查未見明顯異常，但通過完善頭顱MRI后發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病灶。故早期頭顱CT可能正常但高度考慮腦卒中疾病的患兒，可進(jìn)行頭顱MRI和(或)MRA檢查。

缺血性腦卒中是兒童致殘的重要原因之一，包括癱瘓、癲癇、認(rèn)知和語言障礙，可導(dǎo)致永久殘疾，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，本次研究中可能研究因素相對較少，且觀察中患兒病情在不斷變化，研究結(jié)果會(huì)有一些偏差，但總體而言對提高缺血性腦卒中患兒的早期識(shí)別和預(yù)后判斷有一定的臨床意義。