賀知菲 程兆輝
1 西南政法大學(xué)政治與公共管理學(xué)院,重慶,401120;2 重慶市衛(wèi)生信息中心,重慶,401120
平均住院日是評價醫(yī)院運行效率和效益的關(guān)鍵指標(biāo),同時也是衡量醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量的綜合指標(biāo),縮短平均住院日是醫(yī)院管理的重要任務(wù)之一[1]。超長住院的發(fā)生嚴(yán)重影響醫(yī)院整體的平均住院日,不僅增加了醫(yī)院的醫(yī)療資源消耗,還加重了患者的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān),帶來醫(yī)療資源的浪費[2]。近年來,有研究開始探討超長住院患者的相關(guān)特征及影響因素,但研究資料大多來源于一家醫(yī)院,缺少對多家醫(yī)院較大樣本數(shù)據(jù)的研究[3-6]。此外,關(guān)于超長住院的界定也存在爭議,有研究將患者住院時間超過30天界定為超長住院[2]。本研究將住院天數(shù)≥30天界定為超長住院,分析湖北省5家三級綜合醫(yī)院連續(xù)2年的超長住院患者相關(guān)信息,探討超長住院患者分布特征及影響因素,并針對超長住院的可能原因提出合理性建議,為醫(yī)院相關(guān)職能管理部門縮短平均住院日,提高醫(yī)院內(nèi)部管理水平,合理利用醫(yī)療資源提供參考。
收集2016年1月-2017年12月湖北省5家市級三級綜合醫(yī)院所有出院患者的病歷首頁資料,共計568634例。排除出院科別信息缺失、主診斷名稱或主診斷疾病編碼出現(xiàn)亂碼、患者性別和年齡等信息缺失或填寫錯誤等無效數(shù)據(jù)743例后,按照住院天數(shù)≥30天的超長住院的界定標(biāo)準(zhǔn),提取超長住院患者數(shù)據(jù)17628例。
采用Excel 2013軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)管理、匯總整理和清洗。根據(jù)研究目的,將以下信息列為主要分析內(nèi)容:患者基本情況如性別、年齡、醫(yī)保類型、住院費用等,以及臨床情況如疾病主要診斷、入院病情、住院天數(shù)、出院科別、轉(zhuǎn)科情況、院內(nèi)感染等。采用描述性統(tǒng)計分析和回歸分析方法探討超長住院患者分布特征及影響因素。
采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。采用單因素分析方法篩選與超長住院顯著相關(guān)的因素。建立Logistic回歸模型,分析超長住院的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
所有出院患者的總體平均住院日為10.20天,其中超長住院患者占用床日數(shù)占全部住院患者總住院床日數(shù)的15.8%。除去超長住院患者后,總體平均住院日理論上將縮短至8.67天,平均縮短1.53天。
住院日呈偏態(tài)分布,不同住院日下的患者數(shù)量相差較大。將住院日非等距分為10組,不同住院日分組下的患者人數(shù)及占比情況見表1。樣本醫(yī)院出院患者以住院日5-9天為主,占39.2%;隨著住院日的延長,患者比例逐漸降低。超長住院患者占總出院患者人數(shù)的3.1%。
表1 住院日分組及患者數(shù)量情況
超長住院患者中,男性9219人次,占52.3%;女性8409人次,占47.7%。超長住院患者的年齡主要為60歲以上,平均年齡(47.2±23.6)歲,見表2。
表2 超長住院患者的年齡及性別分布 n(%)
超長住院患者中,城鎮(zhèn)職工醫(yī)保患者占比最高,為36.8%;其次為新型農(nóng)村合作醫(yī)療患者,為24.6%;全自費患者為18.7%,此3類患者共占80.1%。剩余19.9%患者為商業(yè)醫(yī)療保險、醫(yī)療救助及其他醫(yī)保類型等。
超長住院患者的住院天數(shù)集中在30-39天,占超長住院患者總數(shù)量的51.6%;隨著住院天數(shù)的增加,患者數(shù)量逐漸減少,同時日均住院費用逐步降低,見表3。
表3 超長住院患者的住院日分布及日均費用
根據(jù)各科室超長住院患者的構(gòu)成比進(jìn)行降序排列,選取患者占比前5名科室。前5名科室的超長住院患者合計8814人次,占總超長住院患者的50.0%。其中,康復(fù)醫(yī)學(xué)科、腫瘤科、新生兒監(jiān)護(hù)病房患者例數(shù)居多,分別占超長住院患者總數(shù)的18.7%、13.2%和7.2%??祻?fù)醫(yī)學(xué)科平均住院日最高,為62.7天;其次是創(chuàng)傷骨科,為48.2天,見表4。
表4 超長住院患者前5名科室分布
根據(jù)患者主診斷疾病編碼分析超長住院患者的疾病分布特征。損傷與中毒是最主要的疾病,占22.93%;其次是影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素,占19.34%;循環(huán)系統(tǒng)疾病占17.55%;腫瘤疾病占10.18%,居第4位。除此之外,其余疾病構(gòu)成合計占30.0%,見表5。
單因素Logistic回歸分析顯示,患者性別、年齡、醫(yī)保類型,以及入院病情、有無合并癥、轉(zhuǎn)科和院內(nèi)感染7個因素對超長住院的影響具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。將以上單因素分析中具有顯著性的變量引入多因素Logistic回歸模型,采用逐步回歸方法,對超長住院的影響因素進(jìn)行分析。回歸模型中相關(guān)變量的賦值情況見表6。
表5 超長住院患者的疾病分布情況(前10位)
表6 住院日影響因素賦值
根據(jù)模型分析結(jié)果,性別、年齡、醫(yī)保類別、入院病情、是否有合并癥、是否院內(nèi)感染和是否院內(nèi)轉(zhuǎn)科對超長住院的發(fā)生均具有顯著性影響(均P<0.05),見表7。具體來看,高齡、其他醫(yī)保類型、具有多個合并癥以及發(fā)生院內(nèi)轉(zhuǎn)科和院內(nèi)感染是患者發(fā)生超長住院的危險因素。
超長住院患者中60歲以上患者占比為37.8%,年齡較大患者的體質(zhì)一般較差,往往患有多種慢性病,治療難度相對較大,造成住院時間相對較長[3]。男性患者數(shù)量多于女性患者,可能是由于男性外出活動、從事危險性行業(yè)的幾率大大高于女性,損傷患者較多,康復(fù)時間較長[4]。高齡及男性患者住院日較長的研究結(jié)果與國內(nèi)其他學(xué)者的研究結(jié)果相一致[3-4]。
表7 超長住院影響因素的多因素Logistic回歸分析
注:**P<0.01;*P<0.05。
超長住院患者主要分布在康復(fù)醫(yī)學(xué)科、腫瘤科。在國內(nèi)其他同類研究中[5],超長住院患者主要集中在放療、骨科及神經(jīng)科等,與本研究有所不同??祻?fù)科患者多需要進(jìn)行康復(fù)治療、功能訓(xùn)練、預(yù)防保健等,治療時間較長[2]。而腫瘤科多為惡性腫瘤術(shù)后放化療患者。建議建立惡性腫瘤放化療患者門診報銷制度,減少2次放化療之間的住院時間,從而減少住院天數(shù)和住院費用[2,5]。
損傷與中毒患者占22.93%,居首位。此類患者多為因交通事故、安全事故入院,大多需手術(shù)治療,且易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥,康復(fù)時間長[6]。影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素主要涉及手術(shù)的隨診醫(yī)療、其他醫(yī)療照顧等,此類患者身體恢復(fù)較慢,治療周期長。循環(huán)系統(tǒng)疾病多為心腦血管疾病,疾病危重且老年患者較多,住院時間長;腫瘤患者多是晚期癌癥伴多處轉(zhuǎn)移,患者住院時間較長[2,6]。與其他同類研究相比,超長住院患者的疾病構(gòu)成順位有所差異,但上述疾病仍居前5位[4-5]。
具有合并癥的患者其病情一般較為復(fù)雜、病程長,在診治過程中易發(fā)生醫(yī)源性感染,從而間接增加患者住院日。轉(zhuǎn)科患者通常疾病復(fù)雜或患有多種疾病,科室間周轉(zhuǎn)的等待時間也較長[2]。而患者發(fā)生院內(nèi)感染會導(dǎo)致住院日延長、醫(yī)療成本增加,同時住院時間的延長又會造成院內(nèi)感染的幾率增加,形成惡性循環(huán)。
院內(nèi)感染是影響住院日的重要因素。醫(yī)院必須綜合考慮,加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理,減少手術(shù)并發(fā)癥和院內(nèi)感染;加強(qiáng)常規(guī)診療護(hù)理和抗生素使用管理,避免出現(xiàn)院內(nèi)感染,最大可能縮短超長住院患者的住院時間[7]。
超長住院患者以60歲以上老年人為主,患者往往患有多種慢性病,康復(fù)時間長。建議醫(yī)院應(yīng)重點關(guān)注老年住院患者,制定有針對性、連續(xù)性的康復(fù)方案,讓患者的恢復(fù)治療、功能鍛煉在門診及家庭病床進(jìn)行;同時聯(lián)合附近社區(qū)醫(yī)院,讓達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)而確實有實際經(jīng)濟(jì)困難的患者在社區(qū)醫(yī)院住院治療,以縮短平均住院日[2,4]。
制定合理的臨床醫(yī)療操作流程和出院標(biāo)準(zhǔn),緊扣醫(yī)療重點環(huán)節(jié);制定病種適宜住院日判別標(biāo)準(zhǔn),對住院日的合理性或適宜性做出科學(xué)評價,合理控制住院日超長比例范圍[8]。同時,將平均住院日納入院級和科室質(zhì)控改進(jìn)項目,與科室目標(biāo)考評掛鉤,盡可能縮短非適宜住院日。
醫(yī)院相關(guān)職能部門應(yīng)加大監(jiān)管力度,對患者住院天數(shù)超過30天的原因進(jìn)行分析。對轉(zhuǎn)科、非計劃二次手術(shù)、手術(shù)并發(fā)癥等重點分析,提出具體的質(zhì)控方案。不斷優(yōu)化轉(zhuǎn)科流程,并控制不必要的轉(zhuǎn)科發(fā)生;嚴(yán)格控制非計劃重返手術(shù)和手術(shù)并發(fā)癥[4,7]。
醫(yī)保支付方式可一定程度影響住院日。建議上級醫(yī)保及衛(wèi)生管理部門持續(xù)推動總額預(yù)付、單病種付費以及DRGs的付費方式改革,科學(xué)把控單病種質(zhì)量和成本,以縮短平均住院日。