上海市膽囊切除術(shù)醫(yī)?；颊咦≡嚎傎M(fèi)用影響因素分析

黃鎮(zhèn) 覃肖瀟 劉靜,2 耿韜 陳英耀

1 復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，衛(wèi)生健生委衛(wèi)生技術(shù)評估重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海，200030；2 海南醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院，?？?，571199；3 上海市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所，上海，200040

醫(yī)?；鸬挠行褂檬钦麄€(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的核心，關(guān)系到醫(yī)療保險(xiǎn)制度的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和人民群眾的切身利益[1]。完善醫(yī)保基金管理監(jiān)督和風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，防止基本醫(yī)?；鹜钢?，保障基金安全使用是面臨在醫(yī)保監(jiān)督管理部門面前的一個(gè)重要且緊迫的任務(wù)。醫(yī)保基金使用是否合理是由醫(yī)?；鸾o付額度和醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制水平兩個(gè)因素決定的，本文以上海市膽囊切除術(shù)患者為研究對象，通過分析影響患者住院總費(fèi)用因素，以識別影響醫(yī)保基金使用的風(fēng)險(xiǎn)，為完善醫(yī)保基金監(jiān)管提供新的策略方向。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

選取上海市2014-2016年膽囊切除術(shù)醫(yī)保患者為研究對象，從上海市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所調(diào)取患者病例及費(fèi)用信息，剔除不符合要求的數(shù)據(jù)后，得到71286例有效住院樣本數(shù)據(jù)。收集的數(shù)據(jù)包括患者的性別、年齡、住院天數(shù)，醫(yī)保類型和住院各類別費(fèi)用(含治療費(fèi)、診斷費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)材料費(fèi)、藥品費(fèi)和其他費(fèi)用等)，以及醫(yī)院級別、醫(yī)院類型等醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面信息。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對患者信息以及住院總費(fèi)用進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。通過單因素分析方法篩選與住院總費(fèi)用有影響的因素，選用具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量，采用多元回歸分析方法來探究膽囊切除術(shù)住院總費(fèi)用的主要影響因素，以此構(gòu)建費(fèi)用模型，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，通過構(gòu)建的費(fèi)用模型，判斷醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險(xiǎn)。

2 結(jié)果

2.1 膽囊切除術(shù)醫(yī)?；颊呋厩闆r

71286例膽囊切除術(shù)中，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(城保)患者66129例(92.8%)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(居保)患者5157例(7.2%)，見表1。

表1 2014-2016年膽囊切除術(shù)患者基本情況

2.2 膽囊切除術(shù)醫(yī)?；颊咦≡嚎傎M(fèi)用及其構(gòu)成情況

2014-2016年膽囊切除術(shù)患者人均住院總費(fèi)用為18937.72元，年均增長率9.61%。其中，費(fèi)用占比最高的是手術(shù)材料費(fèi)(30.47%)，其次是西藥費(fèi)(24.02%)。在年均增長率方面，除攝片費(fèi)，輸血費(fèi)為負(fù)增長外，其余費(fèi)用均有一定程度增長，護(hù)理費(fèi)年均增長率最高(30.86%)，其次是治療費(fèi)(26.32%)。見表2。

表2 膽囊切除術(shù)患者人均住院總費(fèi)用及其構(gòu)成情況

2.3 膽囊切除術(shù)醫(yī)?；颊咦≡嚎傎M(fèi)用單因素分析

因患者住院總費(fèi)用為非正態(tài)分布，故采用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，兩組比較采用曼-惠特尼U檢驗(yàn)(Mann Whitney U Test)，多組比較采用Kruskal Wallis H檢驗(yàn)，各變量賦值情況見表3。單因素分析發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、住院日、參保類型、醫(yī)院類型、醫(yī)院級別與患者住院總費(fèi)用存在相關(guān)性，即隨著年齡或住院日增加，患者住院總費(fèi)用增加，不同性別、不同參保類型、不同醫(yī)院類型的患者住院總費(fèi)用的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且男性患者住院總費(fèi)用高于女性，居保患者住院總費(fèi)用高于城?；颊?，民營醫(yī)院住院總費(fèi)用高于公立醫(yī)院。見表4。

表3 自變量賦值情況

3 討論

3.1 住院總費(fèi)用結(jié)構(gòu)不合理

本研究結(jié)果顯示，從患者住院總費(fèi)用構(gòu)成上看，手術(shù)材料費(fèi)、西藥費(fèi)和其他費(fèi)占比較高，3項(xiàng)合計(jì)占患者住院總費(fèi)用的81.30%。通過檢查患者住院費(fèi)用明細(xì)發(fā)現(xiàn)，其他費(fèi)中除伙食費(fèi)外，大部分仍然是手術(shù)材料方面的費(fèi)用。體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值的診療費(fèi)、治療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)占比較低，僅為0.42%、1.29%和0.77%；雖然年均增長率較高，但由于費(fèi)用較低，費(fèi)用微有變動就會產(chǎn)生較高的增長率。這提示手術(shù)材料費(fèi)和藥品費(fèi)可能存在醫(yī)?；疬`規(guī)風(fēng)險(xiǎn)，如過度醫(yī)療，以藥養(yǎng)醫(yī)、以耗材養(yǎng)醫(yī)等不合理醫(yī)療行為。醫(yī)保監(jiān)管部門應(yīng)成立醫(yī)療費(fèi)用審查機(jī)構(gòu)控制醫(yī)保費(fèi)用的增加，識別醫(yī)?；鸬氖褂蔑L(fēng)險(xiǎn)，以防止不必要的住院治療、住院期間治療的不合理化以及醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的不合理化。目前，隨著藥品零加成政策的實(shí)施，醫(yī)保監(jiān)督部門應(yīng)該采用豐富多樣化的監(jiān)管手段對醫(yī)院加強(qiáng)監(jiān)管，借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)建立醫(yī)保智能管理平臺，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化監(jiān)管，形成智慧醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)[2]。醫(yī)院方面也應(yīng)該合理調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)，完善自身醫(yī)療行為，減少基金使用風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。

表4 單因素分析結(jié)果

3.2 影響住院總費(fèi)用的主要因素是住院天數(shù)

從單因素分析結(jié)果看，住院天數(shù)、年齡、性別、醫(yī)院級別、醫(yī)院類型和參保類型與患者住院總費(fèi)用有關(guān)。大多數(shù)的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，住院天數(shù)是影響患者住院總費(fèi)用的主要因素[3-4]。一般來說，住院天數(shù)能基本反映患者疾病輕重程度，病情較重者，住院時(shí)間也比較長。住院天數(shù)越長的患者，住院總費(fèi)用越高，4周出院的患者，住院費(fèi)用是1周內(nèi)出院患者的5倍左右；2-3周出院的患者是1周內(nèi)出院患者的3倍左右。因此，控制住院天數(shù)，能夠有效的控制住院費(fèi)用增長。隨著患者年齡增長，住院費(fèi)用也逐漸增高，80歲以上患者的主要費(fèi)用遠(yuǎn)高于其他年齡段患者。在醫(yī)院級別方面，二級醫(yī)院費(fèi)用最高，三級醫(yī)院費(fèi)用最低；醫(yī)院類型方面，民營醫(yī)院的患者住院總費(fèi)用高于公立醫(yī)院。醫(yī)保監(jiān)管部門可通過影響因素建立病種費(fèi)用模型，計(jì)算合理的費(fèi)用區(qū)間，對于超出合理區(qū)間的患者重點(diǎn)監(jiān)管，并對費(fèi)用趨勢精準(zhǔn)監(jiān)控，對定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)費(fèi)用異常增長或大幅波動等可疑情況進(jìn)行精準(zhǔn)監(jiān)控，為監(jiān)督檢查工作提供方向性指引[4]。在影響醫(yī)?；鹬T多影響因素中，年齡、性別、參保類型屬于不可控的因素，醫(yī)保監(jiān)管應(yīng)從可控因素方面開始著手，重點(diǎn)監(jiān)督管理。如醫(yī)保監(jiān)管部門可以對一級，二級民營醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)管，識別醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，關(guān)注住院天數(shù)較長的患者，檢查是否存在不合理收費(fèi)現(xiàn)象。