基于服務(wù)三角模型的農(nóng)村老年人健康管理供給模型探討

高紅霞 張慧 葉清 陳迎春 李浩淼 李云蕭 蘇岱 常靜肼

1 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢，430030；2 湖北省人文社科重點(diǎn)研究基地農(nóng)村健康服務(wù)研究中心，武漢，430030

在全國衛(wèi)生與健康大會(huì)上，習(xí)近平總書記指出“要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位”，體現(xiàn)國家對(duì)國民健康的總體價(jià)值觀和發(fā)展愿景。當(dāng)前我國處于快速人口老齡化階段，老年人口是健康的脆弱人群，也是慢性病和重大疾病高發(fā)群體，為其提供科學(xué)合理的健康管理與服務(wù)具有重要價(jià)值意義。近年來隨著國家基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，農(nóng)村老年人健康管理也不斷與全科醫(yī)生制度建設(shè)、分級(jí)診療制度建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等工作結(jié)合[1]。但目前老年人健康管理碎片化特征明顯，無論是健康管理的服務(wù)內(nèi)容還是提供方式都沒有形成完整體系，均未能考慮醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、留守家庭特征等社會(huì)環(huán)境對(duì)老年人健康管理的新要求，與老年人的需求存在較大差距。本研究通過梳理農(nóng)村老年人健康管理的內(nèi)涵及其供給機(jī)制，提出鄉(xiāng)村醫(yī)生如何改進(jìn)和完善老年人健康管理模式。

1 傳統(tǒng)農(nóng)村老年人健康管理的內(nèi)涵

根據(jù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范的要求，當(dāng)前實(shí)際開展的老年人健康管理的內(nèi)容可以劃分為兩類。①直接的老年人保健工作， 主要包括生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助檢查、健康指導(dǎo)和每年為老年人提供1次中醫(yī)藥健康管理服務(wù)等5個(gè)方面。②基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中包含的老年人保健工作，如健康檔案、教育教育、慢性病管理、中醫(yī)藥體質(zhì)辨識(shí)中針對(duì)老年人的服務(wù)。從服務(wù)方式和內(nèi)容上看，上述兩類管理工作沒有很好地銜接，特別是后者由于其工作對(duì)象不僅僅是老年人，缺乏以人性化、一體化的方式，根據(jù)老年人需要和特征提供服務(wù)[2]。

筆者認(rèn)為，從國家的基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范之中雖然可以解讀出農(nóng)村老年人健康管理的內(nèi)容，但是鄉(xiāng)村醫(yī)生作為老年人健康的守門人，在健康管理和服務(wù)提供時(shí)如果只滿足于完成基本公共衛(wèi)生任務(wù)，忽略農(nóng)村老年人健康管理需求特征與變化，缺乏從生理、心理和社會(huì)支持的角度為老年人提供“以人為本的一體化衛(wèi)生服務(wù)”，難以滿足老年人的需求。

為了解當(dāng)前鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)老年人健康管理服務(wù)的實(shí)際開展情況，研究組采用問卷調(diào)查和實(shí)地走訪的形式，選擇江蘇、湖北、安徽、甘肅4個(gè)省份149名鄉(xiāng)村醫(yī)生的老年人健康管理供給情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)資料采集。同時(shí)通過與衛(wèi)生行政部門和衛(wèi)生院有關(guān)人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生等關(guān)鍵知情人進(jìn)行深入訪談，了解鄉(xiāng)村醫(yī)生在老年人健康管理中面臨的困難與問題。

2 農(nóng)村老年人健康管理內(nèi)容之間的割裂問題

2.1電子健康檔案在老年人健康管理中的主線作用未能有效體現(xiàn)

電子健康檔案在老年人基本公共衛(wèi)生服務(wù)和健康管理中起著基礎(chǔ)支撐和便民服務(wù)的作用。當(dāng)前村衛(wèi)生室的健康檔案主要是首次個(gè)人健康信息的錄入，而圍繞隨訪、體檢、門急診、轉(zhuǎn)診和住院服務(wù)結(jié)果的個(gè)人健康信息更新不及時(shí)，不利于健康分級(jí)管理和健康狀況追蹤。隨著將來家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的深入開展，以及老年人健康預(yù)警系統(tǒng)的運(yùn)行與服務(wù)的開展，健康檔案利用將對(duì)老年人身體狀況變化的預(yù)測(cè)和健康行為干預(yù)發(fā)揮重要作用。

2.2 基本公共衛(wèi)生服務(wù)模塊內(nèi)部的割裂

主要表現(xiàn)為基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中的老年人特殊項(xiàng)目與普通人群的服務(wù)內(nèi)容之間缺乏有效融合，如健康教育如何與老年人健康指導(dǎo)、身體狀況隨訪、健康體檢結(jié)果等銜接?？紤]到當(dāng)前農(nóng)村留守居民“老幼婦”特征，健康宣傳、教育、干預(yù)需要改變傳統(tǒng)做法，體現(xiàn)價(jià)值性、需求性。

2.3 個(gè)性化服務(wù)與基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務(wù)模塊的服務(wù)割裂

當(dāng)前的醫(yī)療系統(tǒng)以醫(yī)療模式為主，但需要包含社會(huì)層面的醫(yī)療服務(wù)，并以此作為解決人口健康需求的一種手段[3]。目前鄉(xiāng)村醫(yī)生只關(guān)注老年人身體病患和功能障礙，如對(duì)病情穩(wěn)定的慢病患者給予長處方，為行動(dòng)不便的老年患者提供方便，但對(duì)老年人的心理疏導(dǎo)和社會(huì)援助還不夠，鄉(xiāng)村醫(yī)生也表示自己缺乏心理知識(shí)，需要進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)，拓展各種類型的個(gè)性化簽約服務(wù)[4]。

2.4 鄉(xiāng)村醫(yī)生與服務(wù)團(tuán)隊(duì)之間并未實(shí)現(xiàn)有質(zhì)量的分工與合作

家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)包括核心團(tuán)隊(duì)即全科醫(yī)生、全科護(hù)士和預(yù)防保健人員，以及支持團(tuán)隊(duì)，包括康復(fù)、中醫(yī)、心理、醫(yī)技人員等[5]。目前從形式上講，鄉(xiāng)村醫(yī)生都有一個(gè)工作團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)聚集了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院甚至是縣級(jí)醫(yī)院的專家，共同開展工作。但實(shí)際工作中，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員限制，沒有提供有效的技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，一體化管理平臺(tái)還未發(fā)揮應(yīng)有作用，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作職能較弱。

3 農(nóng)村老年人健康管理普遍存在的質(zhì)量問題

3.1 基本醫(yī)療模塊的質(zhì)量

3.1.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生診療能力不足，村衛(wèi)生室成為農(nóng)村居民的取藥點(diǎn)。村衛(wèi)生室是距離農(nóng)村居民最近的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，第五次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，我國農(nóng)村地區(qū)56.4%的患者選擇在村衛(wèi)生室或村診所就診。老年人行動(dòng)不便，同時(shí)疾病相對(duì)高發(fā)，對(duì)村醫(yī)服務(wù)的需求更為頻繁。本研究發(fā)現(xiàn)，96%村醫(yī)表示提供單純?nèi)∷幏?wù)，這種狀況增加了老年人用藥的安全隱患,例如多重用藥、不合理處方、依從性差以及藥物不良反應(yīng)增加等。

3.1.2 中醫(yī)服務(wù)整體供給度較低，鄉(xiāng)村醫(yī)生中醫(yī)供給能力和內(nèi)容差異較大。中醫(yī)藥注重人體功能綜合調(diào)節(jié)，具有慢性病防治的優(yōu)勢(shì)，更適合中老年人群。以往研究顯示，46.63%農(nóng)村慢性病患者接受中醫(yī)藥治療[6]，需要相應(yīng)的中醫(yī)藥服務(wù)供給能力來匹配。本研究發(fā)現(xiàn)村衛(wèi)生室門診總量中的中醫(yī)門診占比有較大的地方差異。受地方中醫(yī)藥政策的帶動(dòng)，甘肅中醫(yī)門診占較高比例，2017年樣本鎮(zhèn)的中醫(yī)藥門診占全年門診的29.54%；江蘇大豐和湖北當(dāng)陽樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)的比例分別是2.9%和2.0%。從供給能力上看，149名村醫(yī)中能夠提供拔火罐、針灸、推拿按摩、敷貼、刮痧的比例分別為54.4%、50.3%、42.3%、32.2%和26.8%。同時(shí)為了促進(jìn)中醫(yī)藥服務(wù)，盡管甘肅農(nóng)村地區(qū)免費(fèi)為居民發(fā)放中醫(yī)藥保健工具箱，但利用率低，很多老年人因不會(huì)操作將其閑置家中。

3.1.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生的轉(zhuǎn)診服務(wù)方式缺乏實(shí)用性，無法有效滿足老年人的需求。雙向轉(zhuǎn)診制度可以使居民獲得連續(xù)便捷的醫(yī)療服務(wù)[7]，鄉(xiāng)村醫(yī)生作為老年人就診的第一接觸人，在老年人就醫(yī)過程中發(fā)揮重要的意見領(lǐng)袖作用，為老年人提供合理的轉(zhuǎn)診建議，并對(duì)轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行追蹤。本研究的調(diào)查顯示，84.6%鄉(xiāng)村醫(yī)生表示會(huì)為居民提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。但從轉(zhuǎn)診服務(wù)方式看，88.7%的村醫(yī)表示會(huì)提供轉(zhuǎn)診建議，該服務(wù)的供給程度是46.72%；77.5%的鄉(xiāng)村醫(yī)生會(huì)聯(lián)系醫(yī)生和車輛，該服務(wù)的供給程度是30.42%；43.7%的鄉(xiāng)村醫(yī)生會(huì)全程陪同病人，該服務(wù)的供給程度是 9.37%。隨著農(nóng)村醫(yī)共體的建設(shè)，鄉(xiāng)村兩級(jí)機(jī)構(gòu)納入縣域統(tǒng)籌，醫(yī)共體內(nèi)的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)將為基層轉(zhuǎn)診服務(wù)提供便利。老年人轉(zhuǎn)診中存在較多的明確轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的需求，需要鄉(xiāng)村醫(yī)生在了解縣域內(nèi)特色?？坪蛯＜一A(chǔ)上，為老年人提供實(shí)在的轉(zhuǎn)診服務(wù)，如提前預(yù)約專家、預(yù)約病床、提供就診綠色通道等。

3.2 基本公共衛(wèi)生服務(wù)模塊的質(zhì)量

3.2.1 健康宣傳和教育沒有考慮老年人的實(shí)際需求，組織和宣傳形式單一。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，健康教育的印刷資料一般以放置在村衛(wèi)生室由患者自取為主，但老年人文化程度不高，宣傳冊(cè)對(duì)他們健康知識(shí)和行為的改善的效果不明顯。健康教育形式和內(nèi)容均沒有抓住老年人的特征和需求。

3.2.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)老年人的隨訪內(nèi)容粗放，應(yīng)該注重個(gè)性化隨訪。目前老年人的隨訪主要體現(xiàn)在對(duì)高血壓、糖尿病患者等慢性病患者的隨訪工作中，非慢性病老年人被排除在外。實(shí)際隨訪工作并未嚴(yán)格按照程序執(zhí)行，隨訪內(nèi)容粗放，由此帶來后期干預(yù)策略的共性問題，很難觸及到老年人的個(gè)性化層面。如老年人家庭藥箱查看、有針對(duì)性地指導(dǎo)合理用藥、獨(dú)居老人的隨訪工作等問題需要重視。同時(shí)還存在部分鄉(xiāng)村醫(yī)生將隨訪工作作為對(duì)老年人慢性病管理的干預(yù)對(duì)策，沒有真正落實(shí)健康干預(yù)。

3.2.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)老年人體檢結(jié)果的反饋能力弱。老年人體檢內(nèi)容涉及心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、血液等，由于專業(yè)技能的限制，村醫(yī)向村民進(jìn)行體檢結(jié)果的反饋能力有限，無法滿足村民體檢后的潛在健康需求。此外老年人中醫(yī)藥體質(zhì)辨識(shí)的開展難度較大，鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)體質(zhì)辨識(shí)的33項(xiàng)內(nèi)容不熟悉，服務(wù)提供不規(guī)范。

3.3 個(gè)性化服務(wù)模塊的質(zhì)量

鄉(xiāng)村醫(yī)生為村民提供個(gè)性化健康服務(wù)，包括個(gè)性化的健康咨詢(98.6%)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)(92.6%)、臨終關(guān)懷服務(wù)(69.2%)、空巢老人探望(50.0%)、免費(fèi)霧化治療(38.5%)、租借氧氣瓶(38.5%)等，但個(gè)性化服務(wù)提供比例和內(nèi)容質(zhì)量差距大。臨終關(guān)懷、空巢老人探望等服務(wù)除了要求村醫(yī)滿足老年人的行為和生理健康的需求外，還需要關(guān)注心理上的恐懼、孤獨(dú)、安慰等情感需求，村醫(yī)服務(wù)存在差距。一些地方盡管設(shè)定了老年人簽約服務(wù)包，但實(shí)際中享受個(gè)性化服務(wù)包的人數(shù)不多。究其原因，是當(dāng)?shù)夭淮嬖谶@類特殊服務(wù)需求，還是服務(wù)包的設(shè)置沒有反映居民的實(shí)際需要，只是在公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基礎(chǔ)上的服務(wù)延伸，內(nèi)容涉及和拓展不足，值得研究[8]。

4 農(nóng)村老年人健康管理新內(nèi)涵的界定

農(nóng)村老年人健康管理的內(nèi)涵需要考慮如下要點(diǎn)：①解決當(dāng)前老年人健康管理內(nèi)容存在的割裂和質(zhì)量問題；②農(nóng)村未來醫(yī)養(yǎng)結(jié)合背景下鄉(xiāng)村醫(yī)生的老年人健康管理的職責(zé)和要求；③簽約服務(wù)下鄉(xiāng)村醫(yī)生的老年人健康管理服務(wù)新模式；④老年人心理健康的需求；⑤老年人的特征與服務(wù)需求特征。這就要求無論從管理內(nèi)容還是管理方式上，都要對(duì)當(dāng)前農(nóng)村老年人健康管理的內(nèi)涵進(jìn)行重新界定。

基于此，我們認(rèn)為農(nóng)村老年人健康管理的內(nèi)涵是：在縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指導(dǎo)下，鄉(xiāng)村醫(yī)生作為健康管理主體，向老年人提供融合基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務(wù)和個(gè)性化服務(wù)為一體的健康管理與服務(wù)。該內(nèi)涵打破傳統(tǒng)的鄉(xiāng)村醫(yī)生局限于基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的老年人健康管理方式，將如何為老年人提供科學(xué)有效、以人為本的一體化服務(wù)納入總體考慮，結(jié)合老年人生理、心理、社會(huì)支持的需求，為老年人提供涵蓋基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和個(gè)性化服務(wù)的綜合健康管理[9]。

因此，本文在考慮供需雙方的情況，將老年人健康管理的內(nèi)容按照服務(wù)性質(zhì)，劃分為基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生和個(gè)性化服務(wù)3個(gè)模塊(圖1)。其中，個(gè)性化服務(wù)包括那些不屬于基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，但在簽約服務(wù)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合趨勢(shì)下老年人健康管理不可忽略的內(nèi)容，如個(gè)性化宣傳、空巢老人探望等。在新內(nèi)涵中，鄉(xiāng)村醫(yī)生在功能定位和國家政策要求下，結(jié)合未來農(nóng)村健康發(fā)展需求，依托鄉(xiāng)村醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行農(nóng)村老年人健康管理。

5 基于服務(wù)三角模型的農(nóng)村老年人健康管理供給機(jī)制

老年人健康管理的目標(biāo)是識(shí)別、篩選老年人的健康風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，以實(shí)現(xiàn)老年人生理、心理和社會(huì)支持的全面健康管理。綜合前述各個(gè)模塊，我們認(rèn)為鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的老年人健康管理內(nèi)容與形式同健康管理目標(biāo)、老年人需求特征之間存在較大差距，也未體現(xiàn)基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)、個(gè)性化服務(wù)融合的整體性協(xié)調(diào)性原則。為此，需要優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生老年人健康管理服務(wù)模式，以滿足老年人的健康需求為導(dǎo)向，加速老年人健康管理供給側(cè)改革。

5.1 顧客價(jià)值的整體性：“服務(wù)三角模型”理念

“服務(wù)三角”最早應(yīng)用于管理界，由美國管理學(xué)者阿爾布瑞契特與詹姆克構(gòu)建，其核心內(nèi)容是:在經(jīng)營管理中，公司的整體性運(yùn)作被緊密結(jié)合在一個(gè)以顧客為中心的服務(wù)三角關(guān)系中，這三個(gè)角分別代表服務(wù)戰(zhàn)略、公司系統(tǒng)和人力資源[10]。服務(wù)三角模型突出了以“顧客價(jià)值”為核心，強(qiáng)調(diào)以顧客的基本利益為前提，促使生產(chǎn)者社會(huì)向顧客社會(huì)轉(zhuǎn)型。

圖1 老年人健康管理的新內(nèi)涵

在農(nóng)村老年人健康管理中，“顧客價(jià)值”是指將老年人的健康管理需求置于服務(wù)提供的核心位置。借鑒該模型，可以將滿足老年人健康管理需求為本的理念透過服務(wù)關(guān)系形象地展現(xiàn)出來，但前提是需要從整體性上把握老年人健康管理內(nèi)容之間的內(nèi)在聯(lián)系，并以此探知科學(xué)的運(yùn)行機(jī)制。

5.2 基于服務(wù)三角模型的農(nóng)村老年人健康管理供給模型構(gòu)建

本文借鑒“服務(wù)三角模型”的核心思想和框架，以滿足老年人需求為中心，從供給理念、供給系統(tǒng)、人力財(cái)力資源3個(gè)方面來研究實(shí)現(xiàn)老年人健康管理供給實(shí)現(xiàn)路徑，嘗試建構(gòu)老年人健康管理供給模型，見圖2。

5.2.1 以老年人需求為中心的健康管理供給理念。在健康中國的戰(zhàn)略背景下，以老年人健康為中心，從老年人生理、心理和社會(huì)支持的需求出發(fā)，整合健康服務(wù)力量，按照整體性協(xié)調(diào)性提供基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務(wù)和個(gè)性化服務(wù)。全面的需求表達(dá)和精準(zhǔn)的需求分析是老年人健康管理供給的決策依據(jù)[11]。鄉(xiāng)村醫(yī)生需要發(fā)揮自己的信息優(yōu)勢(shì)、溝通優(yōu)勢(shì)、地利優(yōu)勢(shì)、信任優(yōu)勢(shì)、經(jīng)驗(yàn)優(yōu)勢(shì)；同時(shí)利用大數(shù)據(jù)思維和方法，動(dòng)態(tài)更新老年人健康信息庫。

5.2.2 農(nóng)村老年人健康管理供給系統(tǒng)。老年人健康管理由縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌規(guī)劃，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和鄉(xiāng)村醫(yī)生作為執(zhí)行機(jī)構(gòu)提供服務(wù)。安徽阜南通過整合老年人健康服務(wù)力量，縣級(jí)醫(yī)院為老年人開具用藥和健康教育“雙處方”；實(shí)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)臨床醫(yī)生包村，促進(jìn)老年人的公衛(wèi)和醫(yī)療服務(wù)融合；鄉(xiāng)村醫(yī)生成為老年人健康宣傳員、慢病管理員和醫(yī)共體導(dǎo)診員，實(shí)現(xiàn)縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室三級(jí)聯(lián)動(dòng)。

同時(shí)考慮到目前村級(jí)層面單一的服務(wù)，可考慮納入健康相關(guān)因素和部門。①納入社會(huì)資本，使私立醫(yī)院和私人診所共同參與到老年人健康管理中，協(xié)調(diào)多方職能，構(gòu)建老年人健康管理的多元主體協(xié)同供給機(jī)制。②納入機(jī)構(gòu)，通過與村委會(huì)、志愿者等合作，利用村委會(huì)的權(quán)威、豐富的組織資源，對(duì)居住分散、組織化程度低的老年人進(jìn)行健康教育。建立鄉(xiāng)村老年心理健康服務(wù)中心，開展個(gè)性化心理健康咨詢，強(qiáng)化農(nóng)村老年心理健康服務(wù)[12]。

5.2.3 農(nóng)村老年人健康管理的人力、財(cái)力資源。老年人健康管理服務(wù)的有效供給有賴于得力的組織管理人員和專業(yè)技術(shù)人才保障；離不開對(duì)老年人健康管理的財(cái)力投入、隨訪設(shè)備和診療設(shè)備等投入。除了通過農(nóng)村醫(yī)學(xué)生訂單培養(yǎng)、農(nóng)村醫(yī)共體構(gòu)建縣鄉(xiāng)村三級(jí)管理平臺(tái)、鄉(xiāng)村醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建設(shè)進(jìn)行人力資源投入外，還可以利用先進(jìn)設(shè)備改善鄉(xiāng)村醫(yī)生工作質(zhì)量和效率。發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”模式，鄉(xiāng)村醫(yī)生通過一體機(jī)、手機(jī)APP數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)記錄等隨訪技術(shù)，或者利用醫(yī)療公衛(wèi)和簽約服務(wù)平臺(tái)的互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)高效率的數(shù)據(jù)上傳和分析。

圖2 老年人健康管理供給機(jī)制模型