鼻內(nèi)鏡下扁桃體腺樣體等離子切除術(shù)對(duì)重度鼾癥所致發(fā)育不良的治療效果*

劉然，史敏，黃永，陳國(guó)均，陳燕榮

（1.廣西壯族自治區(qū)桂東人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科，廣西 梧州 543001；2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸科，廣西 南寧 530021）

小兒鼾癥，又稱兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrom，OSAHS）。多發(fā)于3～5歲患兒，最常見的氣道梗阻原因?yàn)橄贅芋w和/或扁桃體肥大[1]。因上氣道阻塞而在睡眠中出現(xiàn)低氧血癥，導(dǎo)致睡眠質(zhì)量差、生長(zhǎng)發(fā)育緩慢、心肺功能異常、神經(jīng)損害和行為異常等臨床表現(xiàn)[2]。身高和體重是衡量?jī)和L(zhǎng)發(fā)育的重要指標(biāo)，除患有嚴(yán)重疾病和家族遺傳因素外，營(yíng)養(yǎng)和睡眠嚴(yán)重不足是影響兒童身高、體重不達(dá)標(biāo)或發(fā)育停滯的兩個(gè)要素。臨床上已有文獻(xiàn)證實(shí)，許多重度OSAHS患兒均出現(xiàn)身高體重不達(dá)標(biāo)或生長(zhǎng)停滯，但其經(jīng)鼻內(nèi)鏡下扁桃體腺樣體等離子切除術(shù)后生長(zhǎng)發(fā)育能否恢復(fù)正常尚未見有報(bào)道。為了解這部分患兒術(shù)后生長(zhǎng)發(fā)育的情況，筆者進(jìn)行了此研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月－2017年7月在廣西桂東人民醫(yī)院耳鼻喉科住院并接受鼻內(nèi)鏡下扁桃體腺樣體等離子切除術(shù)的患兒47例。收集患兒術(shù)前病史，包括睡眠質(zhì)量、有無(wú)缺氧、發(fā)育情況、精神注意力和手術(shù)情況，并記錄術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后1年的身高和體重及其達(dá)標(biāo)情況，分析患兒身高體重術(shù)前術(shù)后的增長(zhǎng)情況和達(dá)標(biāo)率。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒出現(xiàn)嚴(yán)重的睡眠打鼾、張口呼吸、憋氣和呼吸暫停等表現(xiàn)；②臨床檢查扁桃體雙側(cè)Ⅲ度肥大，電子鼻咽鏡檢查均示腺樣體肥大，腺樣體阻塞后鼻孔1/2及以上；③按2009年發(fā)表的中國(guó)7歲以下（按月齡標(biāo)準(zhǔn)）兒童生長(zhǎng)發(fā)育參照標(biāo)準(zhǔn)[3]，身高和（或）體重低于中位數(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性顱面畸形、神經(jīng)肌肉功能障礙的患兒；②鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常的患兒；③患有嚴(yán)重的疾病，影響生長(zhǎng)發(fā)育，如先天性心臟病、地中海貧血、嚴(yán)重肝腎疾病、低甲狀腺素、低生長(zhǎng)激素和消化道疾病致營(yíng)養(yǎng)不良等的患兒；④家族遺傳因素致矮小。納入患兒年齡2～5歲，平均月齡（48.45±11.36）個(gè)月，術(shù)前均有睡眠打鼾嚴(yán)重，伴有張口呼吸和睡眠呼吸暫停41例（87.2%），白天注意力不集中35例（74.5%）。

1.2 方法

采用鼻內(nèi)鏡扁桃體腺樣體等離子切除手術(shù)?；純壕袣夤懿骞苋砺樽?，置入Davis開口器張口，自雙側(cè)前鼻孔插入小號(hào)導(dǎo)尿管，從口咽部、口腔引出，頭尾打結(jié)拉緊軟腭暴露鼻咽部，在70°鼻內(nèi)鏡下，經(jīng)口腔用美創(chuàng)MC401型等離子刀頭（等離子機(jī)器調(diào)整參數(shù)為6檔切，4檔凝）切除肥大的腺樣體，注意保護(hù)咽鼓管圓枕，充分暴露后鼻孔，確保解除鼻咽部阻塞。完成后解開導(dǎo)尿管，鼻內(nèi)鏡直視下同等離子刀切除雙側(cè)扁桃體，解除口咽部的阻塞，并且用等離子徹底止血。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后1年身高體重的變化采用方差分析，兩兩組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)；身高體重的達(dá)標(biāo)率采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期隨訪

患兒圍手術(shù)期未出現(xiàn)術(shù)區(qū)出血、異常疼痛等不適。術(shù)后復(fù)診無(wú)術(shù)后感染、繼發(fā)出血情況發(fā)生，術(shù)后明顯打鼾、張口呼吸、憋氣情況改善，精神注意力普遍較前改善。

2.2 術(shù)后發(fā)育情況隨訪

術(shù)后6個(gè)月和1年身高增長(zhǎng)平均為（6.27±1.73）和（11.88±2.35）cm，體重增長(zhǎng)分別為（1.96±0.42）和（3.58±0.79）kg。術(shù)后6個(gè)月身高體重按標(biāo)準(zhǔn)，身高達(dá)標(biāo)20例（42.55%），體重達(dá)標(biāo)25例（53.19%），均達(dá)標(biāo)10例（21.28%）；術(shù)后1年身高體重按標(biāo)準(zhǔn)，身高達(dá)標(biāo)40例（85.11%），體重達(dá)標(biāo)36例（76.60%），身高體重均達(dá)標(biāo)32例（68.09%）。

患兒術(shù)后6個(gè)月身高較術(shù)前有明顯增長(zhǎng)，術(shù)后1年較術(shù)后6個(gè)月有明顯增長(zhǎng)（P＜0.05）?；純后w重術(shù)后6個(gè)月和1年較術(shù)前均有明顯增長(zhǎng)（P＜0.05）?；純盒g(shù)后6個(gè)月和1年身高體重達(dá)標(biāo)情況較術(shù)前均有明顯提高（P＜0.01）。見附表。

附表 術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后1年患兒身高、體重及其達(dá)標(biāo)情況Attached table The height and weight and the information of reaching the standard in all the children before,six months and the one year after operation

3 討論

我國(guó)兒童扁桃體及腺樣體肥大發(fā)病率為5.00%左右，多發(fā)于3～5歲兒童，該階段為兒童生長(zhǎng)發(fā)育的黃金時(shí)期?；純核邥r(shí)有打鼾、張口呼吸、鼻塞反應(yīng)和憋氣的癥狀，影響睡眠質(zhì)量、心肺系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)，對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育影響巨大，可能導(dǎo)致發(fā)育遲緩、頜面發(fā)育畸形、注意力不集中、記憶力下降、心臟疾病和腎病等，其機(jī)制極其復(fù)雜，但最主要的機(jī)制可能為扁桃體及腺樣體肥大導(dǎo)致上呼吸道狹窄，引起肺通氣障礙，導(dǎo)致夜間缺氧，影響多種激素的分泌[4-5]。胡慶磊等[6]通過對(duì)上海4 045例兒童進(jìn)行抽樣調(diào)查，發(fā)現(xiàn)腺樣體肥大為兒童鼾癥的主要原因，扁桃體、腺樣體越大，OSAHS發(fā)病率越高，且腺樣體越大，呼吸暫停越嚴(yán)重，引起睡眠時(shí)最低血氧飽和度越低。

兒童鼾癥會(huì)造成患兒在睡眠中的缺氧反應(yīng)，阻礙患兒的正常生長(zhǎng)發(fā)育，造成心腦腎的不良影響，所以早期診斷治療對(duì)鼾癥患兒尤其重要[7]。MATTAR等[8]對(duì)腺樣體肥大導(dǎo)致頜面部畸形的3～6歲患兒行腺樣體切除術(shù)，并持續(xù)觀察28個(gè)月，發(fā)現(xiàn)患兒由張口呼吸轉(zhuǎn)為鼻呼吸，且頜面部畸形逐漸得以矯正，并趨于正?；BREU等[9]對(duì)6～17歲睡眠打鼾的患兒行扁桃體腺樣體切除術(shù)，術(shù)后2個(gè)月進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)其打鼾、睡眠呼吸暫停、注意力不集中和白天嗜睡等癥狀明顯好轉(zhuǎn)。但對(duì)于因OSAHS導(dǎo)致的兒童身高或體重不達(dá)標(biāo)，在行扁桃體腺樣體切除手術(shù)后能否好轉(zhuǎn)，報(bào)道較少。

生長(zhǎng)發(fā)育受控于遺傳、營(yíng)養(yǎng)、神經(jīng)內(nèi)分泌和環(huán)境四大因素[10]。本文收集因扁桃體腺樣體肥大導(dǎo)致嚴(yán)重的睡眠打鼾、張口呼吸、憋氣和呼吸暫停的OSAHS患兒47例，排除先天性顱面、鼻腔結(jié)構(gòu)畸形、神經(jīng)肌肉功能障礙、患有嚴(yán)重疾病、影響消化吸收的疾病和家族遺傳矮小的因素，根據(jù)衛(wèi)生部2009年發(fā)表的中國(guó)7歲以下兒童生長(zhǎng)發(fā)育參照標(biāo)準(zhǔn)[3]，按月齡標(biāo)準(zhǔn)，收集和統(tǒng)計(jì)患兒術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后1年身高體重的數(shù)據(jù)和達(dá)標(biāo)情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患兒術(shù)后身高、體重都有明顯增加，評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)歸為達(dá)標(biāo)的比例很高。說明抓住兒童黃金生長(zhǎng)發(fā)育期，對(duì)于改善由于呼吸阻塞引起的發(fā)育不良，效果顯著。原因是由于改善患兒睡眠通氣障礙、糾正低氧血癥和多次覺醒，導(dǎo)致下丘腦調(diào)節(jié)的激素釋放，其中最重要的激素是生長(zhǎng)激素（growth hormone，GH）[11]。GH受下丘腦產(chǎn)生的GH釋放激素的調(diào)節(jié)，在深睡眠狀態(tài)下分泌明顯增加[12]。扁桃體及腺樣體肥大的患兒夜間出現(xiàn)反復(fù)呼吸暫停、血氧含量降低，使覺醒時(shí)間及次數(shù)增加、深睡眠時(shí)間減少，導(dǎo)致GH分泌減少[13]。GH的分泌還受下丘腦GH釋放激素/生長(zhǎng)抑素的雙重調(diào)節(jié)，反復(fù)的呼吸暫停引起缺氧也可影響到大腦中樞（如海馬、杏仁核），使下丘腦分泌GH釋放激素減少，分泌生長(zhǎng)抑素增加，從而導(dǎo)致GH分泌減少[13]。GH的主要生理功能是促進(jìn)神經(jīng)組織以外的其他組織生長(zhǎng)，促進(jìn)機(jī)體合成代謝和蛋白質(zhì)合成，以促進(jìn)身高的增長(zhǎng)，反之GH不足時(shí)，造成生長(zhǎng)發(fā)育障礙[14]；二是呼吸不暢阻礙兒童運(yùn)動(dòng)，術(shù)后兒童可以正常參加體育活動(dòng)，促進(jìn)體格發(fā)育；三是解除了呼吸阻塞和低氧狀態(tài)，降低了呼吸肌阻力造成的消耗，保存更多的能量作為生長(zhǎng)發(fā)育所需的基礎(chǔ)代謝；四是血氧提高，為骨與肌肉的修復(fù)和重建提供了充分的能量。

目前，手術(shù)治療是兒童重度鼾癥中最常見且最有效的治療方法。我國(guó)鼻內(nèi)鏡技術(shù)已經(jīng)逐步普及，筆者運(yùn)用的鼻內(nèi)鏡下低溫等離子切除扁桃體和腺樣體的技術(shù)已經(jīng)成熟，可以在直視下將患兒腺樣體完整切除并同步止血，尤其是后鼻孔后端，容易影響呼吸且容易殘留的腺樣體組織完整切除，保證手術(shù)效果。該技術(shù)是通過100 kHz的射頻，將射頻刀頭與組織之間的電解液通過導(dǎo)電介質(zhì)（NaCl）形成一個(gè)高度聚集的等離子體區(qū)[15-16]，其能量可打斷組織內(nèi)的分子鍵，在40～70℃的低溫狀態(tài)下，使細(xì)胞裂解為簡(jiǎn)單的碳水化合物和氧化物，達(dá)到組織消融的目的，并且消融與止血可以在術(shù)中快速轉(zhuǎn)換，大大提高了手術(shù)效率并減少了正常組織的損傷。故筆者認(rèn)為，重度兒童鼾癥應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，抓住兒童生長(zhǎng)發(fā)育的黃金時(shí)期能顯著的轉(zhuǎn)歸體格達(dá)標(biāo)，鼻內(nèi)鏡下等離子刀切除是成熟有效的手術(shù)方法。