基于PDCA循環(huán)法的病案數(shù)字化質(zhì)量控制

張 萍 陳學(xué)濤 高 飛 廖光平 周來新

隨著信息技術(shù)的快速發(fā)展，傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案已不能滿足各行業(yè)各層面對病案的需求與管理[1-3]。而紙質(zhì)病案向數(shù)字化病案的轉(zhuǎn)化，是目前醫(yī)院耗資成本低、利用方便快捷、便于管理的信息電子化處理最有效的方式[4-7]。其作用不僅可以提高病案信息利用率，加大病案存放量；而且還能達到病案資源共享，同時體現(xiàn)醫(yī)院的信息化水平。紙質(zhì)病案通過數(shù)碼設(shè)備掃描或翻拍，轉(zhuǎn)換成影像在計算機中存儲，形成數(shù)字化病案。掃描或翻拍紙質(zhì)病案質(zhì)量關(guān)系到數(shù)字化病案在各行業(yè)與各部門之間的利用[8-11]。為了完善病案數(shù)字化質(zhì)量管理，使病案數(shù)字化質(zhì)量持續(xù)提高，我院應(yīng)用計劃、執(zhí)行、檢查、處理(plan-do-check action, PDCA)循環(huán)法對病案數(shù)字化掃描質(zhì)量進行全程、全面、有效的控制管理，取得明顯的效果。

一、資料來源

采用2017年10月至2018年12月新發(fā)腫瘤手術(shù)和多次手術(shù)的出院病歷，此類病例包含了手術(shù)的病程(多次)、手術(shù)記錄(多次)、簽字同意書(多次)、病理報告等內(nèi)容，更能全面反映病案數(shù)字化的項目與質(zhì)量。

二、分析方法

2017年10月啟用PDCA模式對病案數(shù)字化掃描質(zhì)量進行循環(huán)管理，其管理方法嚴格按照PDCA循環(huán)法的4個階段,對病案數(shù)字化信息進行全程、全面、有效的監(jiān)控。核查病歷對象為每月新發(fā)腫瘤手術(shù)病例和多次手術(shù)的病例。核查內(nèi)容為掃描內(nèi)容缺項、掃描編目錯項、掃描順序錯項、掃描重復(fù)項4個指標(biāo)反映病案數(shù)字質(zhì)量，數(shù)據(jù)處理采用excel進行統(tǒng)計分析。

三、PDCA實施

1. 計劃階段(P)

現(xiàn)狀調(diào)查： 根據(jù)《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》、《醫(yī)院管理學(xué)-病案管理分冊》及《電子病歷管理規(guī)定》等要求，出院紙質(zhì)病案必須包括病人住院期間的病歷書寫記錄、簽字同意書、檢查、檢驗、護理、醫(yī)囑等所有診療信息資料[12-15]。紙質(zhì)病案經(jīng)過數(shù)字化掃描存儲后，必須確保紙質(zhì)病案與數(shù)字化病案的一致性、完整性及準(zhǔn)確性。調(diào)查我院2017年9月-12月新發(fā)腫瘤手術(shù)和多次手術(shù)出院病歷2369份病案數(shù)字化質(zhì)量情況，結(jié)果數(shù)字化病案的完整率僅為90.76%，錯誤率9.24%。從病案數(shù)字化錯誤情況歸類統(tǒng)計，掃描順序錯誤48.21%、編目分類錯項26.12%、掃描內(nèi)容缺項17.86%、掃描重復(fù)項7.81%，見表1。

原因分析：(1)由于我院收治的疑難復(fù)雜疾病較多，病歷資料不是單一的入院記錄、病程、檢查、檢驗等常規(guī)病歷，有的是多次轉(zhuǎn)科、多次手術(shù)及會診等情況，如果掃描員未按照疾病的發(fā)生、發(fā)展及診療情況，有序的整理多次手術(shù)的病程記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、麻醉記錄、手術(shù)記錄、會診記錄、病理報告單等紙質(zhì)病歷資料，則易形成病案數(shù)字化的順序錯誤；(2)數(shù)字化病案的缺頁少項：其一，臨床醫(yī)師未按照《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》完成病歷書寫，存在病歷書寫漏項，如：術(shù)后連續(xù)三日病程記錄、出院前3 d病程記錄及手術(shù)記錄等；手術(shù)記錄描述有病理檢查，病歷內(nèi)無病理診斷報告；另外，一些相關(guān)診療資料未及時歸入病歷，導(dǎo)致病歷提交項目不完整；其二，掃描員不熟悉病歷書寫基本要求，對缺頁少項病歷未進行分析鑒別，未監(jiān)督醫(yī)護人員補寫與提交；其三，紙質(zhì)病歷掃描時，掃描儀重疊走紙而出現(xiàn)漏掃情況；其四，補交的病歷資料未及時補掃或替掃入數(shù)字化病案；(3)編目歸類錯誤：主要是掃描人員責(zé)任心欠缺，出現(xiàn)職業(yè)倦怠，在編目分類時，未歸類調(diào)整掃描順序錯誤的紙質(zhì)病歷，機械的按照掃描順序編目歸類，如：特殊檢查項目歸入特殊治療項目內(nèi)，檢查項目歸類于檢驗類，手術(shù)記錄和診療操作歸類于病程記錄，影響病案的查詢與利用；(4)終末質(zhì)量控制與考核管理制度不健全：由于沒形成定期的病案數(shù)字化終末質(zhì)量控制，未成立專門質(zhì)控專員，致使病案數(shù)字化掃描質(zhì)量不高，有時出現(xiàn)病歷缺項一票否決現(xiàn)象，對于一些特殊的數(shù)字化病案閱覽，還需重新調(diào)取紙質(zhì)病歷核對數(shù)字化病案的情況，網(wǎng)上病案室未發(fā)揮出真正的無紙化閱覽的作用；另外，科室獎懲制度不完善，未涉及到人員的切身利益，思想上未能夠高度重視。

2. 執(zhí)行階段(D): 從2018年1月開始，針對病案數(shù)字化掃描質(zhì)量的問題，科室開展多次專題討論會，找出解決問題的辦法，并根據(jù)制定的措施認真執(zhí)行。(1)加強掃描人員的專業(yè)知識培訓(xùn)，要求病案掃描人員具備一定的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)基本知識，根據(jù)不同的病歷類型，對病案的書寫質(zhì)量作出鑒別分析，如：專科病歷、外科病歷、轉(zhuǎn)科病歷、死亡病歷等，認真檢查各項記錄是否準(zhǔn)確，對于缺頁少項的病歷，促使醫(yī)護人員提供完整的病案記錄；(2)提高掃描前紙質(zhì)病歷整理與核查質(zhì)量。優(yōu)質(zhì)的基礎(chǔ)紙質(zhì)病案，不僅可以帶來病案數(shù)字化編目分類的便利，而且還可以降低病案數(shù)字化錯誤率發(fā)生。紙質(zhì)病歷在整理審核時，要求每個掃描人員建立病歷缺項登記本，對于缺頁少項病歷，首先登記備案，其次核查電子病歷系統(tǒng)的首頁、病程、簽字同意書、檢查、檢驗及醫(yī)囑等內(nèi)容，如果存在病歷資料漏項，及時與臨床科室溝通協(xié)調(diào)，在掃描處理前補充齊全，防止有問題的紙質(zhì)病歷進入掃描環(huán)節(jié)。對于掃描時仍未提交的病歷缺項，掃描后每日核查缺項登記本，所有缺項資料在一周之內(nèi)必須催交補掃，以此降低重掃率，提高工作效率；(3)紙質(zhì)病歷數(shù)字化處理后，進行編目分類時，嚴格執(zhí)行三查-缺類病歷、錯掃病歷、漏掃病歷；七對-住院號、病人姓名、出院科室、入院時間、出院時間、圖像質(zhì)量、上傳數(shù)據(jù)，以確保病案數(shù)字化的完整性、準(zhǔn)確性及安全性；(4)建立健全病案數(shù)字化質(zhì)量管理與考核制度。利用每月上報新發(fā)腫瘤手術(shù)和多次手術(shù)病例，每月進行病案數(shù)字化終末質(zhì)量的核查、統(tǒng)計與分析，對病案數(shù)字化終末質(zhì)量核查結(jié)果進行公式，并納入年終績效工資的考核指標(biāo)[16-18]。

3. 檢查階段(P): 成立病案數(shù)字化質(zhì)控小組，由本科分管病案室的副主任、病案掃描組長、病案質(zhì)控專員組成。病案掃描人員每日進行病案數(shù)字化處理的環(huán)節(jié)質(zhì)控，病案數(shù)字化編目分類與紙質(zhì)病歷裝訂完成后，核查當(dāng)日掃描清單、當(dāng)日歸檔病歷清單及紙質(zhì)病歷的一致性，如果存在三者不一致的情況，及時查找原因，杜絕病歷的錯掃及漏掃。質(zhì)控專員每月進行病案數(shù)字化掃描的終末質(zhì)控，質(zhì)控對象為上月新發(fā)腫瘤手術(shù)和多處手術(shù)的病例，這部分病歷掃描內(nèi)容繁多，更能全面反映病案數(shù)字化掃描質(zhì)量。質(zhì)控的內(nèi)容包括病案首頁、病案質(zhì)量評定表、住院證和入科通知單、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、出院記錄等所有數(shù)字化病案項目，重點質(zhì)控新發(fā)腫瘤手術(shù)與多次手術(shù)病歷的病程記錄、手術(shù)記錄、簽字同意書、病理報告單等項目的準(zhǔn)確性與完整性[19-22]。同時，還依托數(shù)字化病案的查閱、打印、下載等利用方式，進行數(shù)字化病案終末質(zhì)量調(diào)查反饋，全面提高病案數(shù)字化質(zhì)量。經(jīng)過PDCA循環(huán)管理方法用于病案數(shù)字化質(zhì)量的持續(xù)改進，2018年1月-9月病案數(shù)字化質(zhì)量有明顯提高，病案數(shù)字化掃描錯誤發(fā)生率不斷下降，達到預(yù)期目標(biāo)，見表2。

4. 總結(jié)評價(A): 病案室每月將上月病案數(shù)字化質(zhì)量控制過程中發(fā)現(xiàn)的問題，利用科室交班時機，認真進行總結(jié)與解析。同時，對病案數(shù)字化質(zhì)量管理的結(jié)果進行評估，充分發(fā)揮PDCA循環(huán)管理的優(yōu)勢，并將經(jīng)驗和總結(jié)的問題用于后續(xù)PDCA管理。對病案數(shù)字化掃描質(zhì)量較好的給予年終績效考核加分制，較差的給予通報批評與年終績效考核減分制，讓病案掃描管理人員真正意識到病案數(shù)字化質(zhì)量的重要性。經(jīng)過PDCA循環(huán)法持續(xù)一年多管理，到2018年10月-12月，病案數(shù)字化質(zhì)量顯著提高，病案數(shù)字化處理的完整率達99.03%，見表3。

PDCA循環(huán)法運用于病案數(shù)字化質(zhì)量控制，不僅可以提高病案數(shù)字化的質(zhì)量，而且還可以完善科室的管理制度，同時，還能規(guī)范病案數(shù)字化掃描的工作流程，明確病案數(shù)字化掃描人員的職責(zé)，強化掃描人員的責(zé)任意識[23-30]。我院病案數(shù)字化掃描質(zhì)量從2017年10月錯誤率9.39%，到2018年12月錯誤率降低到0.97%，錯誤發(fā)生率下降了8.42個百分點，效果顯著。說明PDCA循環(huán)法用于病案數(shù)字化質(zhì)量的管理是非常行之有效的方法。

表12017年10月-12月病案數(shù)字化質(zhì)量核查情況

表22018年1月-9月病案數(shù)字化質(zhì)量核查情況

表32018年10月-12月病案數(shù)字化質(zhì)量核查情況

綜上所述，通過PDCA循環(huán)法對病案數(shù)字化掃描事前質(zhì)量控制(紙質(zhì)病案質(zhì)量審核)、事中質(zhì)量控制(編目分類準(zhǔn)確性)、事后質(zhì)量控制(終末質(zhì)量控制)等全流程質(zhì)量管理，建立健全了病案數(shù)字化工作監(jiān)控體系，可效保證病案數(shù)字化質(zhì)量，降低重掃率，提高“網(wǎng)上病案室”的檢索、查閱、打印等利用質(zhì)量。