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    首發(fā)癥狀為咳血的原發(fā)性支氣管淋巴瘤1例報告并文獻復(fù)習(xí)*

    2019-04-29 06:51:10馮夢晗李小江郭姍琦
    天津中醫(yī)藥 2019年4期
    關(guān)鍵詞:右肺放化療淋巴瘤

    馮夢晗,李小江,郭姍琦

    (天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300381)

    支氣管淋巴瘤屬于氣管內(nèi)的惡性腫瘤,發(fā)病率極低,是一種罕見的結(jié)外淋巴瘤,大體上分為兩大類:原發(fā)性支氣管淋巴瘤和繼發(fā)性支氣管淋巴瘤,繼發(fā)性腫瘤多來自縱隔疾病的侵犯;原發(fā)性支氣管淋巴瘤基本為散在個案報道,在臨床上極其少見[1-6]。查閱國內(nèi)外近30年的文獻資料,原發(fā)性支氣管淋巴瘤發(fā)病隱匿,癥狀不明顯,容易被誤診為常見呼吸系統(tǒng)疾病,而且本病往往局限于氣管內(nèi)多年而無肺外侵犯,具有相對靜態(tài)與活動交替變化的特點,臨床醫(yī)師往往出現(xiàn)漏診誤診的情況,延誤了疾病的治療[6]。原發(fā)性支氣管淋巴瘤首發(fā)癥狀往往為咳嗽、呼吸困難,可有胸悶、喘憋、咳痰,少見咳血?,F(xiàn)將天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科近期收治的1例首發(fā)癥狀為咳血的原發(fā)性支氣管淋巴瘤患者資料總結(jié)報告如下,并結(jié)合國內(nèi)外文獻進行復(fù)習(xí)。

    1 臨床資料

    1.1 病史 患者男性,71歲,主因“間斷咳血1月余,伴乏力2周”于2018年6月30日入院。1月前患者無明顯誘因出現(xiàn)咳血,無發(fā)熱、乏力、盜汗,無胸痛、心悸、氣促,無皮疹、關(guān)節(jié)肌肉疼痛等,遂就診于天津市第一中心醫(yī)院,查胸部計算機斷層掃描(CT)示:右肺門增大,右肺阻塞性炎癥,縱隔淋巴結(jié)腫大(具體未見報告),考慮肺癌不除外。后仍間斷咳血,為求進一步診治,于2018年6月初于天津市海河醫(yī)院住院治療,期間行右上支氣管組織病理(病理號:2018-1985)示:(右上支氣管)惡性腫瘤,結(jié)合免疫組化結(jié)果,符合淋巴瘤,建議進一步檢查以助分型;免疫組化結(jié)果:LCA(+),CKpan(-),P40(-),TTF-1(-),Syn(-)。后為進一步明確病理類型遂就診于天津市腫瘤醫(yī)院,復(fù)查右支氣管組織病理(病理號:HZ68450)示:(右支氣管活檢)侵襲性B細胞淋巴瘤(B-NHL-HG),組織甚少,難以進一步區(qū)分亞型;IHC(本院):CD20(+),Ki67(60%+),CD5(-),CD3(NS),CD10(NS),BCL6(NS),MUMU(-),BCL2(-),C-MYC(NS),P53(NS)。考慮患者年齡及體質(zhì)因素,家屬拒絕放化療及靶向治療,后癥狀仍間斷出現(xiàn)。2周前患者無明顯誘因出現(xiàn)乏力,為進一步中西醫(yī)結(jié)合診治到本院就診,門診以“惡性淋巴瘤”收入腫瘤科。入院癥見:咳嗽少痰,間斷咳血,乏力,活動后喘息,自發(fā)病以來體質(zhì)量減輕10 kg,無發(fā)熱、盜汗,無胸痛,納差,寐可,小便調(diào),大便難,2~3日1行,舌淡暗苔白膩,脈沉細。既往高血壓、糖尿病、陳舊性腦梗死病史,家族史無特殊。

    1.2 入院查體 患者神清,精神弱,貧血貌,全身皮膚無黃染及出血點。左側(cè)腹股溝可捫及一大小約2 cm×1 cm腫大淋巴結(jié),無觸痛,質(zhì)硬,固定不移。雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射靈敏。胸廓對稱無畸形,胸骨無壓痛,左肺呼吸音清,右肺呼吸音粗,雙肺未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音,心腹查體未見明顯異常。四肢未見杵狀指(趾),雙下肢無水腫。生理反射存在,病理反射未引出。

    1.3 實驗室和輔助檢查 2018年6月30日查胸部CT示:1)右肺門-右肺占位性病變較前(與2018年5月8日比較)稍增大并周圍性改變。2)雙肺間質(zhì)性炎癥。3)縱隔淋巴結(jié)腫大、部分鈣化。2018年7月3日查上下腹+胸部彩超+小器官彩超示:1)肝內(nèi)多發(fā)低回聲結(jié)節(jié),較大者大小約1.2 cm×1.3 cm,內(nèi)部回聲不均勻。2)脾腫大,脾厚約5.5 cm;脾內(nèi)多發(fā)低回聲結(jié)節(jié),較大者直徑約1.9 cm。3)腹腔未見明顯游離液體及異?;芈?。4)雙側(cè)胸腔內(nèi)未見明顯游離液體及異常回聲。5)左側(cè)腹股溝可見腫大淋巴結(jié),大小約1.8 cm×0.5 cm,考慮炎性改變。見圖1、圖2。2018年7月9日查白細胞數(shù):4.67×109/L,紅細胞數(shù):3.49×1012/L,血小板數(shù) 407×109/L,血紅蛋白濃度:96 g/L。腫瘤全項:鐵蛋白1 620.15 ng/mL(正常范圍 21.81~274.7 ng/mL),癌胚抗原 1.7 ng/mL(正常范圍0~5),細胞角質(zhì)素19片段2.63 ng/mL(正常范圍 0~2.08)。D 二聚體定量:42.16 mg/L(正常范圍 0~0.55)。肝功能:白蛋白26.7 g/L,γ-谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶64.1 U/L。細胞周期分析:胸苷激酶11.98 pm/L(0.5~2,提示細胞增殖輕度活躍)。淋巴細胞亞群分析、凝血四項、痰培養(yǎng)+藥敏試驗未見異常。

    1.4 治療與隨訪 入院后完善各項檢查,因患者及家屬拒絕放化療及靶向治療,故四診合參,結(jié)合其病情、癥狀、體征及舌脈,予靜脈輸注抗腫瘤中成藥以控制腫瘤,艾迪注射液以消瘀散結(jié)、抗瘤消積;熱毒寧注射液以清熱解毒,西醫(yī)對癥止血、化痰、抗凝等治療,配合中藥湯劑以整體調(diào)節(jié)。

    西醫(yī)診斷:原發(fā)性支氣管淋巴瘤;中醫(yī)診斷:失榮病;辨證:氣虛毒瘀證。治則:益氣扶正,解毒祛瘀。處方:黃芪30 g,黨參15 g,瓜蔞30 g,炒冬瓜子15 g,黃芩 15 g,白花蛇舌草 15 g,貓爪草 15 g,浙貝母 15 g,仙鶴草 15 g,白及 5 g,紫蘇子 15 g,前胡10 g,魚腥草 15 g,炒萊菔子 15 g,石見穿 15 g,蜂房10 g。水煎服,每日1劑,早晚分服。后諸癥較前減輕,隨訪至今,患者規(guī)律隨診,臨證加減,病情穩(wěn)定,生活質(zhì)量及機體免疫力均較前明顯提高。

    按:本案患者為惡性淋巴瘤患者?;颊吣赀^花甲,癌毒久蘊,正氣不足,故見周身乏力,動則喘息;氣虛血弱,無力抗邪,氣化不利,血行脈外,癥見咳血;津液失于輸布,津聚成痰,可見咳嗽咳痰;舌淡暗,苔薄白,脈沉弦細為一派氣虛毒瘀之象。方中黃芪、黨參為君藥,治以益氣扶正;配瓜蔞、冬瓜子、魚腥草清肺化痰,紫蘇子、前胡止咳平喘,仙鶴草、白及止肺絡(luò)離經(jīng)止血,佐以貓爪草、蜂房、浙貝母活血化瘀、軟堅散結(jié),白花蛇舌草、黃芩、石見穿清熱解毒,加炒萊菔子理氣化痰,通三焦之氣。全方共奏益氣扶正、軟堅散結(jié)、化瘀解毒之效。

    圖1 胸部CT影像(肺窗)Fig.1 Chest CT image(lung window)

    圖2 胸部CT影像(縱隔窗)Fig.2 Chest CT image(mediastinal window)

    2 討論

    原發(fā)性支氣管淋巴瘤屬于臨床罕見疾病,據(jù)文獻報道顯示,其多見于中老年人群[6],關(guān)于原發(fā)性支氣管淋巴瘤的病因和發(fā)病機制目前尚未有明確的闡述,有研究表明[7]炎癥、吸煙、環(huán)境污染、放射線、免疫力受損為本病的病因,具體機制可能與長期慢性刺激引起的免疫應(yīng)答有關(guān),在各種抗原刺激下,淋巴細胞發(fā)生增生浸潤,機體免疫功能發(fā)生紊亂導(dǎo)致本病的發(fā)生。本病起病隱匿,癥狀不典型,容易與肺癌、支氣管結(jié)核、支氣管哮喘、肺部感染等混淆。氣管鏡檢查是確診支氣管淋巴瘤的重要手段,黏膜肥厚、增生或腫塊、結(jié)節(jié)為鏡下主要表現(xiàn)。而診斷本病的金標準仍是組織病理學(xué)的檢查,臨床常見的病理類型有黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤(MALT)、彌漫性大B細胞淋巴瘤(DLBCL),少數(shù)為套細胞淋巴瘤。

    目前關(guān)于原發(fā)性支氣管淋巴瘤診斷標準,需滿足以下3個條件:1)影像學(xué)提示淋巴瘤局限于肺內(nèi)或初級支氣管。2)疾病確診3個月內(nèi)未證實出現(xiàn)胸腔外的淋巴瘤[8]。3)組織活檢病理證實為淋巴瘤。本例患者為老年男性,有較長的吸煙史,病史2個月,首發(fā)及主要癥狀為咳血,發(fā)病時胸部CT顯示右肺門增大,右肺腫物阻塞性炎癥,縱隔淋巴結(jié)侵犯,考慮肺癌不除外,經(jīng)抗感染等對癥治療后癥狀未見減輕。后經(jīng)支氣管鏡穿刺活檢病理和多次免疫組化檢查后確診為(右上支氣管)侵襲性B細胞淋巴瘤,且患者確診前未出現(xiàn)胸腔外淋巴瘤證據(jù),是一例少見的以咳血為首發(fā)癥狀的原發(fā)性支氣管淋巴瘤病例。本案例提示:對于某些與常見疾病和多發(fā)病相似的病例,必須進行病理檢查,并強調(diào)病理診斷,避免臨床上出現(xiàn)漏診誤診。

    對于淋巴瘤的治療,臨床以化療、放療及靶向治療為主。淋巴瘤屬于對化療敏感的惡性腫瘤,對于早期疾病部分可達到治愈,所以藥物治療在淋巴瘤的綜合治療中舉足輕重。但是本例患者確診后,家屬考慮患者年齡及體質(zhì)因素,拒絕行西醫(yī)藥物治療,故來本院尋求中醫(yī)藥保守治療。本病在中醫(yī)屬于“惡核”“失榮”等范疇,賈英杰教授[9]認為本病的發(fā)生乃臟腑內(nèi)虛,正氣不足;或因外感邪氣,或因七情內(nèi)傷,飲食失宜,導(dǎo)致臟腑功能失調(diào),脾虛不運,水津不化,聚濕生痰,痰濕凝聚,互結(jié)經(jīng)絡(luò)或臟腑而成。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“正氣存內(nèi),邪不可干?!薄靶爸鶞?,其氣必虛。”本案例中患者年老體弱,臟腑虧虛,功能失調(diào),氣血運行失常,先天不足,臟腑虛損,氣血生化乏源,氣虛血弱,無力抗邪,臟腑功能失調(diào),氣化不利,血行受阻,津液失于輸布,津聚成痰,致氣滯、痰凝、血瘀等病理產(chǎn)物結(jié)滯于胸內(nèi),日久形成胸部積塊,發(fā)為腫瘤。因此,支氣管淋巴瘤是因虛而致病,因虛而致實,乃局部屬實,全身屬虛之病。舌淡暗苔白膩,脈沉細為氣虛毒瘀之象。因此在治療上以“扶正、解毒、祛瘀”作為治療大法,入院后給予抗腫瘤中成藥制劑配合中藥湯劑治以扶正祛瘀、解毒抗瘤,治療后癥狀較前明顯緩解,生活質(zhì)量得到顯著改善。此外,已有多項研究證實,中醫(yī)對于放化療后的淋巴瘤患者,既可以減輕不良反應(yīng),又可以拮抗放化療的免疫抑制作用,提高機體免疫功能,發(fā)揮增效解毒之功[10]。

    總之,針對臨床上少見的原發(fā)性支氣管淋巴瘤,臨床醫(yī)師應(yīng)提高認識,對于癥狀不典型的呼吸系統(tǒng)疾患,常規(guī)抗感染、對癥治療療效不明顯時,應(yīng)進一步完善組織病理學(xué)檢查以明確診斷,減少誤診漏診的可能。本病在治療上西醫(yī)以放化療為主,而中醫(yī)治療與單純西醫(yī)治療相比,不良反應(yīng)小,可更好地改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量,發(fā)揮減毒增效的作用。因此,中西醫(yī)結(jié)合治療支氣管淋巴瘤,展現(xiàn)出較為廣闊的前景。

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