全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合阿侖磷酸鈉片對老年股骨頸骨折的關(guān)節(jié)功能及骨密度的影響

高 鑫，李基新，谷文莉，于同軍，邊 樺

目前，隨著人口老齡化的到來，由老年骨質(zhì)疏松及低能量創(chuàng)傷導(dǎo)致的骨折越來越普遍，而股骨頸骨折約占其中的50%，對老年人的危害較大[1]。股骨頸骨折是指股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折，由于髖關(guān)節(jié)特殊的解剖結(jié)構(gòu)，致使股骨頸骨折后的治療較為復(fù)雜，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，易于移位，給骨折后的愈合帶來一定困難[2]。目前，對于老年股骨頸骨折的治療大多采取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，通過改變關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)來改善患者生活質(zhì)量。但老年患者術(shù)后因骨質(zhì)疏松發(fā)生的骨丟失和骨溶解大大降低了假體的使用壽命，而常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療藥物也不能起到理想的治療效果，對患者預(yù)后影響很大[3]。鑒于此，本研究在其他臨床研究基礎(chǔ)上，運用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合阿侖磷酸鈉片治療老年股骨頸骨折，取得了良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取天津市北辰醫(yī)院2015年1月—2017年12月收治的股骨頸骨折行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者100例為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分成觀察組和對照組各50例。觀察組男21例，女29例，年齡56～83歲，平均（71.1±6.7）歲；股骨頸骨折Garden分型Ⅲ型31例，Ⅳ型19例。骨折原因：摔傷46例，其他4例；骨折部位：左髖20例，右髖30例。對照組男18例，女32例，年齡57～85歲，平均（69.8±7.2）歲；股骨頸骨折Garden分型Ⅲ型29例，Ⅳ型21例。骨折原因：摔傷44例，其他6例；骨折部位：左髖22例，右髖28例。入組標準：（1）年齡55～85歲；（2）符合相關(guān)股骨頸骨折診斷標準[4]，并經(jīng)X線檢測確診；（3）新鮮股骨頸骨折，受傷前能獨立行走；（4）股骨頸骨折Garden分型Ⅲ～Ⅳ型，有明確全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征。排除標準：（1）病理性骨折患者；（2）合并有心、肝、腎等嚴重疾病或凝血障礙患者；（3）合并影響下肢運動的疾病患者；（4）具有其他不符合本研究入選條件的患者。尊重患者知情同意權(quán)，簽訂知情通知書，自愿參加本研究。兩組患者在性別、年齡、病情等一般資料上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均由同一組手術(shù)醫(yī)師實施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。對照組于術(shù)后7 d給予鈣爾奇D片（惠氏制藥有限公司）1片/次，1次/d飯后嚼服，骨化三醇膠丸（上海羅氏制藥有限公司）25 μg/次，2次/d，飯前30 min口服，連續(xù)服用3個月。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，同時給予阿侖磷酸鈉片（默沙東制藥公司）10 mg/次，1次/d，于飯前30 min口服，連續(xù)服用3個月。

1.3 觀察指標 觀察兩組術(shù)后7 d、術(shù)后3個月和術(shù)后6個月時間點髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率和假體周圍7個興趣區(qū)（ROI 1～7）的骨密度水平。（1）髖關(guān)節(jié)功能評價標準[5]：應(yīng)用人工髖關(guān)節(jié)療效評分標準（Harris評分系統(tǒng)），評估術(shù)后髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率，Harris評分滿分100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可為，＜70分為差。優(yōu)良率=優(yōu)+良/調(diào)查例數(shù)×100%。（2）骨密度水平評價標準：應(yīng)用Gruen分區(qū)法[6]，在植入假體周圍劃分7個骨密度測量興趣區(qū)（ROI 1～7），采用雙能X線骨密度儀分別檢測假體植入后7 d、3個月和6個月時，ROI 1～7的骨密度水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS14.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料采用獨立樣本t檢驗，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較釆用非參數(shù)χ2檢驗；檢驗水準α=0.05，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)后7 d兩組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較無差異；術(shù)后3個月和6個月時，觀察組髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后7 d、3個月、6個月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較[n(%)]

2.2 兩組術(shù)后假體周圍骨密度水平比較 兩組術(shù)后7 d假體周圍骨密度水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。術(shù)后3個月，兩組假體周圍骨密度較術(shù)后7 d時均有不同程度下降，觀察組ROI 1和ROI 7區(qū)骨密度下降水平明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。術(shù)后6個月，觀察組ROI 2、3、5區(qū)骨密度值較術(shù)后7 d時有明顯上升，除ROI 4區(qū)外，其余各區(qū)骨密度水平均明顯高于對照組（P＜0.05），見表 4～表6。

表2 兩組術(shù)后7 d假體周圍骨密度水平比較（，g/cm2）

表2 兩組術(shù)后7 d假體周圍骨密度水平比較（，g/cm2）

組別 n ROI 1 ROI 2 ROI 3 ROI 4 ROI 5 ROI 6 ROI 7觀察組 50 1.304±0.213 1.427±0.159 1.549±0.258 1.491±0.184 1.509±0.251 1.564±0.149 1.462±0.229對照組 50 1.346±0.221 1.441±0.162 1.587±0.264 1.532±0.175 1.534±0.248 1.539±0.156 1.493±0.235 t 0.9676 0.4361 0.7279 1.1417 0.5010 0.8195 0.6738 P 0.3356 0.6637 0.4684 0.2564 0.6175 0.4145 0.5021

表3 兩組術(shù)后3個月假體周圍骨密度水平比較（，g/cm2）

表3 兩組術(shù)后3個月假體周圍骨密度水平比較（，g/cm2）

組別 n ROI 1 ROI 2 ROI 3 ROI 4 ROI 5 ROI 6 ROI 7觀察組 50 1.207±0.162 1.335±0.134 1.419±0.204 1.471±0.173 1.412±0.209 1.441±0.159 1.347±0.248對照組 50 1.128±0.209 1.351±0.139 1.405±0.172 1.463±0.146 1.428±0.226 1.415±0.148 1.261±0.134 t 2.1125 0.5860 0.3710 0.2499 0.3675 0.8464 2.1573 P 0.0372 0.5592 0.7114 0.8032 0.7140 0.3994 0.0334

表4 觀察組術(shù)后6個月與術(shù)后7 d時假體周圍骨密度值比較（，g/cm2）

表4 觀察組術(shù)后6個月與術(shù)后7 d時假體周圍骨密度值比較（，g/cm2）

時間點 ROI 1 ROI 2 ROI 3 ROI 4 ROI 5 ROI 6 ROI 7 7 d 時 1.304±0.213 1.427±0.159 1.549±0.258 1.491±0.184 1.509±0.251 1.564±0.149 1.462±0.229 6 個月 1.191±0.189 1.699±0.172 1.759±0.238 1.446±0.165 1.726±0.235 1.437±0.151 1.291±0.172 t 3.6999 8.2112 4.2304 1.2875 4.4626 4.2332 4.2219 P 0.0004 0.0000 0.0001 0.2010 0.0000 0.0001 0.0001

表5 對照組術(shù)后6個月與術(shù)后7 d時假體周圍骨密度值比較（，g/cm2）

表5 對照組術(shù)后6個月與術(shù)后7 d時假體周圍骨密度值比較（，g/cm2）

時間點 ROI 1 ROI 2 ROI 3 ROI 4 ROI 5 ROI 6 ROI 7 7 d 時 1.346±0.221 1.441±0.162 1.587±0.264 1.532±0.175 1.534±0.248 1.539±0.156 1.493±0.235 6 個月 1.024±0.201 1.529±0.141 1.608±0.219 1.427±0.151 1.613±0.218 1.334±0.133 1.152±0.193 t 7.6218 2.8973 0.4329 3.2122 1.6918 7.0711 7.9292 P 0.0000 0.0024 0.6660 0.0018 0.0939 0.0000 0.0000

表6 兩組術(shù)后6個月假體周圍骨密度水平比較（，g/cm2）

表6 兩組術(shù)后6個月假體周圍骨密度水平比較（，g/cm2）

組別 n ROI 1 ROI 2 ROI 3 ROI 4 ROI 5 ROI 6 ROI 7觀察組 50 1.191±0.189 1.699±0.172 1.759±0.238 1.446±0.165 1.726±0.235 1.437±0.151 1.291±0.172對照組 50 1.024±0.201 1.529±0.141 1.608±0.219 1.427±0.151 1.613±0.218 1.334±0.133 1.152±0.193 t 4.2800 5.4049 3.3013 0.6007 2.4927 3.6195 3.8019 P 0.0000 0.0000 0.0013 0.5494 0.0144 0.0005 0.0002

2.3 兩組不良反應(yīng)比較 觀察組出現(xiàn)4例用藥不良反應(yīng)，3例為惡心、腹脹、腹痛等胃腸道反應(yīng)，1例皮疹，對癥治療后痊愈。兩組均未出現(xiàn)假體松動、血、尿常規(guī)及肝、腎功能異常等不良反應(yīng)。

3 討論

社會老齡化的到來，使臨床股骨頸骨折的發(fā)生率越來越高，由于股骨獨立承擔(dān)人的重量，且股骨頸上區(qū)密布滋養(yǎng)血管，在老年骨質(zhì)疏松情況下，如果受到外力，就很容易導(dǎo)致股骨頸骨折[7]。老年股骨頸骨折如果采取單純保守治療，患者股骨頭壞死的發(fā)生率較高，且長期臥床也會引起機體感染或相關(guān)臟器功能衰竭，對患者的生活影響極大[8]。

隨著醫(yī)療水平的提高，目前臨床上對于符合手術(shù)指征的老年患者，推薦應(yīng)用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不僅在術(shù)后早期即可進行負重和機體功能訓(xùn)練，也避免了在內(nèi)固定術(shù)中出現(xiàn)的骨不連及股骨頭壞死等并發(fā)癥，二次手術(shù)率較低[9]。華仲森等[10]研究證實，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折，術(shù)后半年并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于其他術(shù)式。但全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)也存在一定的不足，即術(shù)后患者很容易發(fā)生骨流失或骨溶解，造成假體周圍骨折、假體無菌性松動等，影響遠期預(yù)后[11]。

醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中損傷、磨屑介導(dǎo)的炎性反應(yīng)、假體周圍的骨溶解反應(yīng)及應(yīng)力遮擋效應(yīng)、成骨細胞與破骨細胞的失衡、骨骼中骨礦含量減少都是造成髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后骨流失的重要原因[12]。其中應(yīng)力遮擋是骨質(zhì)丟失的重要原因，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)假體置入后，股骨近端承受的應(yīng)力部分經(jīng)髓內(nèi)假體直接傳至股骨遠端，產(chǎn)生異常應(yīng)力，促使骨組織實施自我調(diào)節(jié)，使假體周圍沒有承受負荷的地方發(fā)生骨丟失，Gruen分區(qū)中，ROI 1、ROI 6、ROI 7區(qū)骨應(yīng)力受到遮擋，易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、皮質(zhì)萎縮，骨丟失現(xiàn)象較為嚴重；ROI 2、ROI 3、ROI 4、ROI 5區(qū)骨皮質(zhì)能夠維持一定的密度或略呈肥大。邢淑霞等[13]通過全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)骨質(zhì)疏松患者與非骨質(zhì)疏松患者的骨丟失量比較，發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松患者骨密度含量降低更快。

對于老年股骨頸骨折行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后骨流失的治療，鈣爾奇D片聯(lián)合骨化三醇膠丸，做為抗骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)用藥，已廣泛應(yīng)用于臨床[14]。陳楊暢等[15]用其聯(lián)合強腎活血湯治療絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥，6個月后，雌二醇水平明顯升高，骨密度顯著增加。阿侖磷酸鈉片做為第三代二磷酸鹽，主要通過抑制骨吸收，提高骨形成來改善骨質(zhì)疏松，臨床應(yīng)用已久。胡鯤等[16]研究證實，阿侖磷酸鈉片做為抑制骨吸收的基礎(chǔ)用藥，和鈣爾奇D片等藥物配合治療骨質(zhì)疏松，6個月后，患者腰椎骨密度、血鈣、血磷含量均明顯增高。但其用來治療全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)骨流失的報道尚不多見。

本研究觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用阿侖磷酸鈉片，治療全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨流失。結(jié)果顯示，術(shù)后3個月和6個月時，其髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率明顯高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3個月，觀察組ROI 1、ROI 7區(qū)骨密度下降水平明顯低于對照組，術(shù)后6個月，除ROI 4區(qū)外，其余各區(qū)骨密度水平均明顯高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明聯(lián)合應(yīng)用阿侖磷酸鈉片，不僅可顯著提高全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能，還能短時間內(nèi)抑制骨流失，并在一定程度上提高骨密度水平。這可能與阿侖磷酸鈉片可促進多種機體調(diào)節(jié)因子的形成，其分子中含有的氮原子可顯著提高抗骨吸收能力，通過破骨活性使骨代謝水平向成骨方向傾斜有關(guān)。本研究結(jié)果與國內(nèi)相關(guān)學(xué)者研究結(jié)果相似[17]。

綜上所述，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合阿侖磷酸鈉片可顯著提高全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率，防止假體周圍骨流失，增加骨密度水平。