出口梗阻型便秘中醫(yī)癥候分布與手術治療

楊會舉，周鵬飛，劉佃溫

出口梗阻型便秘（out obstruction constipation，OOC）臨床中較為常見，以排便費力、排便時間延長、肛門堵塞墜脹感為主要表現[1]。流行病學顯示，本病發(fā)生率約為8.2%，發(fā)病率隨著年齡增長而升高，女性高于男性[2]。其治療方法多種多樣，包括飲食調整、藥物治療、生物反饋、骶神經皮電刺激和外科手術等。飲食調整、生物反饋和骶神經皮電刺激療法受患者自身因素和對刺激的耐受度等影響，臨床療效不佳[3]。外科手術治療僅改變肛門周圍組織的形態(tài)學，其近期療效尚可，遠期療效不佳。近年來，經臨床探索研究，中醫(yī)中藥結合外科手術的治療方式表現出較為優(yōu)異的療效。本文結合臨床實踐，對OCC的中醫(yī)證候分布、辨證論治和外科治療方式進行歸納總結，以冀為臨床治療出口梗阻型便秘提供思路。

1 病因和診斷

1.1 病因 OOC的病因繁多，其中盆底肌的不協(xié)調收縮、肛門內外括約肌的反向收縮或松弛不良引起盆底肌群運動失去協(xié)調，肛門內括約肌抑制反射缺失引起的功能障礙和心理精神因素等，均可導致本病的發(fā)生。

從形態(tài)學角度，OOC是指由于肛門周圍組織器官結構及功能的異常改變，引起的排便不凈感和肛門堵塞感為癥狀的一類疾病。本病的發(fā)生與盆腔結構和盆底形態(tài)的改變相關，包括肛門直腸解剖結構異常引起的直腸內外括約肌失協(xié)調，如直腸前突和直腸黏膜內套疊等，二者又是 OOC最常見的原因，但造成直腸前突和直腸黏膜內套疊的病因尚不完全清楚，可能與個人排便習慣、遺傳因素和外界因素等相關。

從動力學角度，以消化道的傳輸方式為例，經消化吸收后的食物在結腸內儲存約10 h，由于結腸的蠕動，將形成的糞便推入直腸，刺激直腸壁內的感受器，經過神經通路的傳輸產生便意，并引起排便反射；又通過高級神經中樞傳導興奮，引起降結腸、乙狀結腸和肛門內括約肌等肌群的舒張，將糞便排出；以上任何一個環(huán)節(jié)的障礙，都會引起便秘。腦腸軸通過3個層次對腸道神經產生作用，通過腸局部神經、交感神經和腦中樞神經的傳導及調控，產生對腸道的影響[4]。隨著對神經系統(tǒng)的研究加深，腦腸軸的研究受到廣泛的關注，腦腸軸為進一步研究精神心理因素對出口梗阻型便秘的影響提供理論依據。

1.2 診斷 OOC的診斷手段主要包括直腸指診、排糞造影檢查、結腸傳輸實驗、盆底肌電圖檢查、肛管直腸測壓、仿真數字動態(tài)采集和球囊逼出實驗等。具體見表1。諸多方式可以綜合運用，使臨床對OOC的診斷更為精確，為臨床診斷提供更可靠的依據。

2 中醫(yī)證候分布

中醫(yī)對便秘的認識較早，但并未記載出口梗阻型便秘的病名，而是根據其病因病機統(tǒng)一歸為便秘病。《黃帝內經》稱本類病為“大便難”、“后不利”，認為脾胃受寒、腸中有熱、腸道氣滯、中氣不足等因素均與本病有關?！端貑枴れ`蘭秘典論》：“大腸者，傳導之官，變化出焉”,認為本病的病因是大腸功能的失常，引起排便周期和便質的改變，雖產生便意，但有排出不暢的癥狀。其病位在大腸，與肺、脾腎等臟器均密切相關[12]。出口梗阻型便秘病因病機歸納見表2。

根據便秘病因病機，歷代醫(yī)家根據其臨證經驗對便秘進行辨證分型?！妒R總錄·大便秘澀》初步對便秘進行了分類，歸為風秘、熱秘、冷秘和虛秘四個類型。《濟生方》：“夫五秘者，風秘，氣秘，濕秘，寒秘，熱秘是也”，根據病因對便秘進一步劃分。金元醫(yī)家張元素根據患者體質，將便秘分為虛秘和實秘兩種。明代醫(yī)家龔延賢《萬病回春》提出了“熱閉”、“虛閉”、“津枯閉”、“風閉”、“氣枯閉”、“血虛閉”。張景岳將便秘精簡劃分，“有火者便是陽結、無火者便是陰結”。

表1 出口梗阻型便秘的臨床診斷方式

表2 出口梗阻型便秘的病因病機與文獻來源

近年來，國內中醫(yī)學者對便秘進行辨證論治，臨床取得了較為滿意的成效。樊志敏等[19]根據便秘的病因病機，將其分為氣虛下陷、氣滯血瘀和血虛津虧3個類型，采用補中益氣湯、桃紅四物湯和潤腸丸治療。喬莎等[20]將便秘分為虛秘和實秘，實秘以小承氣湯為主方，虛秘以濟川煎為主方，根據患者癥狀臨證加減治療，在臨床中均取得了滿意療效。

因此，依據以上文獻，將OOC的病機歸納為臟腑不調、血虛、血瘀、氣滯、氣虛；中醫(yī)證型歸納為胃腸積熱、氣虛下陷、脾腎陽虛、腸道氣滯、氣血兩虛五個證型。

3 主要手術方式與適應證

近年來，OOC的發(fā)病率逐年上升，常見的治療方式包括藥物和手術治療。藥物治療大部分以瀉劑為主，長期使用易引起結腸黑變病等不良并發(fā)癥。目前，手術治療仍是臨床最主要的治療方式之一。

硬化劑注射療法是將硬化劑注射于直腸黏膜下，通過藥物形成炎性瘢痕，起到支撐固定松弛的直腸黏膜的作用。臨床中以消痔靈為注射用藥，作用于直腸黏膜與肌層之間，起到固脫升提的作用，有效治療因直腸黏膜內脫垂引起的OOC，療效確切，安全有效[21]。

掛線療法作為治療恥骨直腸肌綜合征引起的OOC方式之一，近年來取得了較好的臨床療效。掛線療法實質上是以線代刀，通過橡皮筋的牽拉，使緊張的肛門直腸肌肉邊松解邊愈合。同時避免了手術直接切斷肛管肌肉引起肛門失禁的風險，緩解了肛門周圍恥骨直腸肌的痙攣現象[22]。

吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術（procedure for prolapsed and hemorrhoids, PPH），是目前治療因直腸黏膜內脫垂引起的OOC的常用術式。PPH以肛墊學說為基礎，運用特制的吻合器，經肛門環(huán)形切除松弛的直腸黏膜和部分黏膜下層組織，并在切除的同時進行黏膜吻合，同時恢復肛管的通暢性。本術式具有手術時間短、痛苦小等優(yōu)點；但經臨床驗證PPH存在較多的術后并發(fā)癥和較高的復發(fā)率[23]。

吻合器經肛門直腸切除術（stapled transanal rectal resection, STARR）是采用2把吻合器，切除直腸中下段前后松弛的黏膜及黏膜下層，修復直腸前突，加固薄弱的直腸前壁組織，恢復直腸容積性和順應性，適用于直腸前突和直腸內套疊引起的OOC。本術式具有創(chuàng)傷小和恢復快等優(yōu)點。但對于女性患者，術中切除直腸全層有較高直腸陰道瘺風險[24]。

經肛門直腸前突修補術（Bresler術）是經肛門腔鏡直線切割縫合器直腸前突修補，在治療因直腸前突引起的OOC的過程中療效顯著，同時可恢復直腸結剖學異常。Brester術目前主要應用于直腸前突，具有安全有效，操作簡單和創(chuàng)傷小等優(yōu)點[25]。

除此之外，還有許多治療方式被應用于臨床，但療效有待進一步的驗證。手術作為最直觀的治療方式，治療患者最主要的癥狀，能起到立竿見影的效果。但是大多數患者在手術治療后，往往由于個人體質問題，導致手術療效持續(xù)時間短，如PPH術后患者仍存在便質干的問題等，此類因素是本病術后復發(fā)的主要原因之一。因此，在患者術后結合中醫(yī)辨證論治，以手術治標，中醫(yī)藥治本，二者相結合的治療方式，療效則更為突出。

4 中醫(yī)辨證論治結合手術治療

OOC病因復雜，癥狀往往合并出現，單純的藥物療法和單純的手術治療效果并不理想，因此需要因人而異的優(yōu)化治療方案。在治療出口梗阻型便秘中，辨病與辨證相結合、外治與內治相結合、整體與局部相結合、手術與中藥相結合的四結合治療觀點，以及采用現代檢查手段（排糞造影、結腸傳輸試驗、肛門功能檢測等）明確發(fā)病的原因，根據中醫(yī)辨證，分別施以不同的中醫(yī)外治法或手術（急則治其標）及內治法（緩則治其本），標本同治，取得了近期和遠期的滿意療效[26]。

手術治療配合中醫(yī)辨證施治在出口梗阻性便秘的治療中顯現出了良好的應用前景，將手術結合中醫(yī)中藥應用于臨床，在手術治標的基礎上，根據辨證給予相對應的中醫(yī)中藥治療，從根本上解決問題。如周鵬飛等[27]研究發(fā)現采用補中益氣湯聯(lián)合PPH、掛線和注射療法相結合治療因恥骨直腸肌痙攣合并直腸黏膜內脫垂引起的OOC，療效顯著，不易復發(fā)。因此，中醫(yī)辨證論治結合外科手術干預的治療對策，是治療出口梗阻型便秘的有效方法之一。

隨著時代的發(fā)展，OOC的治療理念和治療方式也在不斷改進。通過手術方式直達病所，解決形態(tài)學問題；再根據患者體質進行中醫(yī)辨證論治，二者相結合，起到標本同治的作用。由此設想，手術治標結合中醫(yī)藥治本的辨證治療對策，或許是今后臨床治療慢性難治性疾病的發(fā)展方向之一。