氨甲環(huán)酸在初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展

方 敏

全膝關(guān)節(jié)置換（total knee arthroplasty，TKA）是最常見(jiàn)的骨科手術(shù)，到2030年，僅美國(guó)預(yù)計(jì)每年將達(dá)到348萬(wàn)例[1]。但是，在未使用抗纖溶劑情況下，單側(cè)TKA圍手術(shù)期失血量在500～2000 mL[2-3],術(shù)后輸血率高達(dá)10%～62%[3-4]。輸血會(huì)增加切口及假體周?chē)P(guān)節(jié)感染、傳播疾病、溶血反應(yīng)、免疫反應(yīng)等風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。各種減少TKA患者異體輸血需求的自體血保留措施已得到發(fā)展[7]，氨甲環(huán)酸（tranexamic acid，TXA）是其中最有效措施之一[8]。Evangelista等[9]發(fā)現(xiàn)，靜脈滴注TXA，比沒(méi)有使用的患者輸血率從19.4%降至7.0%，平均直接住院費(fèi)用減少2582美元。TXA是一種人工合成賴氨酸類(lèi)似物，可競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合纖溶酶原并阻斷纖溶酶原與纖維蛋白親合，最終導(dǎo)致血凝塊不被纖溶酶降解[10]。自上世紀(jì)80年代后期，在歐洲首次在TKA中應(yīng)用TXA以來(lái)[11-12]，大量的應(yīng)用研究報(bào)道涌現(xiàn)，使用途徑主要有靜脈滴注、關(guān)節(jié)腔局部用藥、口服3種,但最佳劑量、途徑仍存爭(zhēng)議。本文就目前TXA在初次TKA中3種給藥途徑的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行綜述，探討TXA在初次TKA中的有效性及安全性。

通 過(guò) PubMed、Embase、Medline、Web of Science和Cochrane圖書(shū)館數(shù)據(jù)庫(kù)搜索2018年5月1日前刊登的正式文獻(xiàn)，隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn)（RCTs）比較應(yīng)用TXA與對(duì)照組減少接受TKA治療的患者的失血量。以下搜索詞用于初始文獻(xiàn)檢索：氨甲環(huán)酸、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)搜索95篇，排除非隨機(jī)對(duì)照研究83篇，排除雙側(cè)或翻修TKA，75篇。見(jiàn)圖1。

圖1 綜述文獻(xiàn)篩選流程

1 靜脈應(yīng)用

靜脈滴注是TXA在TKA中最早也是報(bào)道最多的用法，質(zhì)量較高的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究約有37篇[11-47]，見(jiàn)表1。其中應(yīng)用雙盲法占20篇[11-14,17,19-27,30-31,37,41-43]。靜脈給藥方式主要分為單次給藥[11,20, 28-31,33,35-38,40-41,46-47]及多次重復(fù)給藥[12-19,21-28,30,32,34-35,39,42-45]2種，給藥劑量多為10～20 mg/kg，或止血帶充氣前1 g和松止血帶前1 g，或術(shù)后3 h重復(fù)第一次劑量。術(shù)中多采用骨水泥假體。各研究樣本量在29～326例不等，納入標(biāo)準(zhǔn)多為骨關(guān)節(jié)炎患者，其次為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。均排除了凝血功能異常及既往有血栓病史者。各研究的輸血標(biāo)準(zhǔn)也不完全一致，多采用血紅蛋白水平（＜70 g/L或＜80g/L）作為輸血指征。術(shù)后多采用低分子肝素或機(jī)械運(yùn)動(dòng)預(yù)防深靜脈血栓。對(duì)于血栓的評(píng)估，多根據(jù)臨床表現(xiàn)、肢體腫脹或血管超聲，少數(shù)采用凝血指標(biāo)或靜脈造影。雖然各研究采用的指標(biāo)不盡相同，但失血量、輸血率、血栓事件發(fā)生率是共同的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

表1 關(guān)于靜脈使用氨甲環(huán)酸在初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的研究情況[11-12,43-47]

1.1 TXA對(duì)失血量的影響

1.1.1 術(shù)中失血 多采用術(shù)中引流量 – 沖洗量 + 紗布凈重來(lái)計(jì)算。TXA是否減少TKA中失血，各個(gè)研究得出的結(jié)論不盡相同。上述32項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，有10項(xiàng)[11-13,15,20,29,31,46-47]記錄了術(shù)中失血量，其中有6項(xiàng)認(rèn)為治療組與對(duì)照組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[11-13,15,20,47]。如最早Hiippala等[11,13]先后兩次隨機(jī)對(duì)照雙盲試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，使用TXA后術(shù)中平均出血量分別為428 mL和318 mL，對(duì)照組為415 mL和283 mL，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。黃曉楠[29]、Shen等[31]記錄術(shù)中失血量，文中并未得出治療組與對(duì)照組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的結(jié)論。所以，還需要大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，明確TXA是否能減少TKA術(shù)中失血。

1.1.2 術(shù)后引流量、血紅蛋白丟失量、全失血量 大多數(shù)研究均得出，靜脈使用TXA可有效減少全膝關(guān)節(jié)術(shù)后引流量、血紅蛋白丟失量[16,28-29,31-32,36-37,40-41,43-47]、全失血量。涉及單次靜脈使用TXA與空白對(duì)照組比較的15項(xiàng)[11,16,20,28-29,31,33,35-37,40-41,44,46-47]研究中，有2項(xiàng)[20,35]得出，僅能減少術(shù)后早期引流量，總引流量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異結(jié)論。Maniar等[35]對(duì)5種不同給藥方式比較，得出3次（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）靜脈給藥的方式在減少引流量和全失血量方面最有效。同時(shí)結(jié)果中顯示，止血帶充氣前10 min以10 mg/kg靜脈滴注TXA，與空白對(duì)照組比較,盡管術(shù)后第1 d引流量有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.018）,但總引流量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.722）。Orpen等[20]在29例小樣本量研究中,在松止血帶之前，安裝骨水泥假體時(shí)以15 mg/kg靜脈滴注TXA，術(shù)后早期（12 h）引流量有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.006），但圍手術(shù)期全失血量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.55）。僅McConnell等[33]在麻醉誘導(dǎo)時(shí)以10 mg/kg靜滴TXA，與對(duì)照組比較，全失血量方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.280）。Hiippala等[11]將靜滴TXA與對(duì)照組比較，血紅蛋白濃度改變方面相似。研究單劑量靜脈使用TXA，均得出有效性結(jié)論。如Shen等[31]在松止血帶前15 min以10 mg/kg靜滴TXA，與對(duì)照組比較，術(shù)后12 h引流量、總引流量、術(shù)后最低點(diǎn)（第3 d）血紅蛋白量、全失血量均明顯減少（P＜0.05）。

涉及多次靜脈使用TXA與空白對(duì)照組比較的23項(xiàng)[12-16,18-19,21-28,32,34-35,42-43,45,54]研究中，同樣大多數(shù)研究均得出了可有效減少術(shù)后引流量、血紅蛋白丟失量[14,16,19,21-22,24,32,34,42-43,45]、全失血量的結(jié)論。如Aguilera等[34]報(bào)道證據(jù)等級(jí)Ⅰ的臨床研究中，止血帶加壓前15～30 min、去除止血帶時(shí)各靜脈靜滴1 g TXA，與空白對(duì)照組相比，顯著減少全失血量（總引流量），分別為244.1 mL和563.5 mL，P＜0.001。Kim等[26]報(bào)道證據(jù)等級(jí)Ⅰ的180例單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換的研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)中松止血帶前20 min給予10 mg/kg和術(shù)后3 h重復(fù)10 mg/kg劑量,單側(cè)術(shù)后引流量（P＜0.001）、全失血量（P=0.018）明顯減少。僅少數(shù)研究，如早期Engel等[15]在小樣本隨機(jī)對(duì)照研究中，于松止血帶前使用15 mg/kg及3 h后使用10 mg/kg TXA，與空白對(duì)照組比較，得出不能減少術(shù)后出血（分別為800 mL、865 mL）的結(jié)論。Lee等[25]、Kim等[26]、Oremus等[27]研究比較，術(shù)后血紅蛋白濃度改變與對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（分別為P=n.s.，0.065(單側(cè) TKA)/0.081(雙側(cè) TKA)，0.463）。

單次與多次靜脈給藥效果對(duì)比，更多研究青睞于多次重復(fù)給藥[16,28,35,45,57-58]。Tanaka等[16]比較術(shù)前20 mg/kg、術(shù)中20 mg/kg、術(shù)前+術(shù)中各10 mg/kg靜脈給藥，發(fā)現(xiàn)2次給藥更能明顯減少顯性（211 mL）和全失血量（528 mL）、血紅蛋白下降峰值（P＜0.05）。Maniar等[35]報(bào)道證據(jù)等級(jí)Ⅰ的臨床研究中，對(duì)5種不同給藥方式更詳細(xì)的比較，得出3次靜脈給藥（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均10 mg/kg）的方式在減少引流量（P=0.000）和全失血量（P=0.001）方面最有效，但單次給藥（術(shù)中松止血帶前15 min給予10 mg/kg劑量）與空白對(duì)照組比較，效果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（分別P=0.722和0.073）。胡旭棟等[28]比較單次和重復(fù)用藥，得出關(guān)閉切口前靜滴10 mg/kg TXA能有效減低引流量和總失血量，重復(fù)組（168.5 mL和818.7 mL）均高于單次組（273.6 mL和959.1 mL）,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但是最近一項(xiàng)雙盲隨機(jī)對(duì)照研究中，Hourlier等[30]比較單次（術(shù)中止血帶充氣前30 mg/kg）和兩次連續(xù)靜滴（術(shù)中10 mg/kg，2 h后2 mg/(kg·h)連續(xù)靜滴20 h），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單次和連續(xù)靜滴同樣有效（P=0.68），可以推薦常規(guī)性單次給藥。此研究與以往結(jié)論不一致，可能跟單次劑量較大有關(guān)。單次與多次靜脈給藥，何種方法更有效，多大單次劑量是安全而有效，仍需大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)來(lái)明確。盡管各研究中TXA的給藥方式、劑量不同，大多數(shù)研究結(jié)果均證實(shí)了TXA對(duì)于減少術(shù)后引流量、血紅蛋白丟失量、全失血量的有效性。

1.1.3 隱性失血 在初次TKA中，由于出血進(jìn)入軟組織和關(guān)節(jié)腔殘留積血，造成大量隱性失血。Sehat等[55]研究了101例全髖和101全膝患者的手術(shù)失血量，發(fā)現(xiàn)隱性失血在全髖關(guān)節(jié)置換中占總失血的26%，在全膝關(guān)節(jié)置換中卻接近1/2（49%）。可見(jiàn)隱性失血不能忽視。TXA是否減少全膝關(guān)節(jié)置換隱性失血，各個(gè)研究[19,28-29,31,34,47]得出的結(jié)論亦不盡相同。Good等[19]通過(guò)一個(gè)雙盲研究TXA減少顯性失血，隱性失血（524 mL）盡管低于對(duì)照組（618 mL），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.41），得出TXA并不減少隱性失血的結(jié)論。Aguilera等[34]、胡旭棟等[28]通過(guò)研究得出相似結(jié)論（P=0.188和P=0.742）。黃曉楠等[29]、Shen等[31]分別通過(guò)樣本量為80余例研究發(fā)現(xiàn)，松止血帶前15 min單次15 mg/kg TXA給藥，可以減少隱性失血的結(jié)論（P＜0.01，0.05）。TXA是否減少隱性失血，隱性失血與患者年齡、體重指數(shù)、止血帶時(shí)間、輸血方式、溶血具有相關(guān)性，隱性失血的臨床意義還需更多隨機(jī)對(duì)照研究明確。

1.2 TXA對(duì)輸血率的影響 幾乎所有研究均提到了TXA對(duì)于TKA圍手術(shù)期輸血率影響，不同文獻(xiàn)根據(jù)輸血指征不同，對(duì)輸血率的報(bào)道不完全相同。早期部分研究[14,17,59]使用Hct＜26%～28%為輸血指征,輸血率減少40%～60%不等，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Veien等[18]通過(guò)30例的小樣本研究發(fā)現(xiàn)，重復(fù)使用10 mg/kg TXA后，異體輸血率為0，對(duì)照組為13%，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.153）。研究中使用了引流血自體回輸措施，其回輸量在TXA組（6.7 mL）明顯少于對(duì)照組（250 mL），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.002）。

大量研究使用Hb＜（7.0～10.0）g/dL為輸血指征，輸血率有不同程度下降，多數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[11,13,16,19,21-26,28,34,36-37,40,42]。部分研究發(fā)現(xiàn)，盡管輸血率均有不同程度減少，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[15, 20, 26-27,29,31,35,41]。其中Kim等[26]報(bào)道，單、雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換中，盡管輸血率均下降，但在單側(cè)組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.069），雙側(cè)組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.002）。

少數(shù)研究未設(shè)置確切輸血臨界值，根據(jù)臨床表現(xiàn)和各項(xiàng)指標(biāo)綜合考慮輸血要求，對(duì)輸血率的報(bào)道亦不相同。Benoni等[12]研究發(fā)現(xiàn)，TXA組輸血率8/43，僅為對(duì)照組（24/43）的1/3（P＜0.001）,總輸血量（分別為12 U、40 U）亦明顯減少（P=0.002）。而Molloy等[32]研究發(fā)現(xiàn)，重復(fù)使用0.5 g TXA后，輸血率為10%，對(duì)照組為22%，盡管輸血率減少但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.79）。

雖然這些研究的樣本量和輸血標(biāo)準(zhǔn)不一致，得到的輸血率也不一致，但從總體可以看出，TXA的使用降低了輸血率。

1.3 TXA對(duì)血栓等不良事件發(fā)生率的影響

理論上，TKA中TXA的使用可能增加靜脈血栓事件的發(fā)生率，也是臨床上最大的顧慮之一。大部分研究均提示，TXA的使用不會(huì)導(dǎo)致術(shù)后深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）增加，而肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的發(fā)生更是少見(jiàn)。僅少數(shù)研究報(bào)道有DVT[11-15,19,25,27,29,31,36]及PE[11-13,27]的發(fā)生，但差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其他少見(jiàn)的不良反應(yīng)有血腫、瘀斑、感染、呼吸困難和肺炎等[11-13,16,18-19,21,24,25,32,42]癥狀，但并無(wú)直接證據(jù)表明與TXA的使用有關(guān)。

以上所有研究均只回答了靜脈使用TXA在初次TKA中是否有效和安全的問(wèn)題，對(duì)于哪種劑量及給藥次數(shù)更有效的問(wèn)題，并沒(méi)有達(dá)成一致意見(jiàn)。

2 局部應(yīng)用

自從Akizuki等[60]在1997年第1次報(bào)道在骨科手術(shù)中局部應(yīng)用TXA以來(lái)（研究中42例雙側(cè)和64例單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換患者無(wú)1例輸血），這項(xiàng)技術(shù)并沒(méi)有廣泛應(yīng)用。直到2010年，其他的研究報(bào)道[48]以后才逐漸備受關(guān)注。見(jiàn)表2。

表2 關(guān)于局部使用氨甲環(huán)酸在初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的研究情況[37,48,62-64,66,70]

2.1 TXA對(duì)術(shù)后引流量、血紅蛋白丟失量、全失血量的影響 局部應(yīng)用TXA聯(lián)合應(yīng)用引流夾閉0.5～2 h等的14項(xiàng)研究[35,37,40-41,49-53,56,58,62,64-65]中，大多數(shù)發(fā)現(xiàn)，可有效減少術(shù)后引流量、血紅蛋白丟失量、全失血量，局部使用劑量從0.25～3.0 g，均與對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。如Alshryda等[56]報(bào)道證據(jù)等級(jí)Ⅰ的臨床研究中，在TKA結(jié)束前將1 g TXA（混合50 mL鹽溶液）關(guān)節(jié)腔內(nèi)噴灑，術(shù)后夾閉引流管30 min，與空白對(duì)照組相比，可有效減少術(shù)后引流量（差值168 mL，P=0.0003）、血紅蛋白丟失量（差值0.83 g/dL，P＜0.0001）、全失血量（差值806 mL，P＜0.0001）。部分研究[36,48,54,55,57,63]術(shù)后未使用引流夾閉技術(shù)，劑量0.5～3.0 g不等，亦得出相似結(jié)論。

2.2 TXA對(duì)輸血率的影響 幾乎所有研究均提到了TXA對(duì)于TKA圍手術(shù)期輸血率影響，不同文獻(xiàn)根據(jù)輸血指征不同，對(duì)輸血率的報(bào)道不盡相同。大部分研究[36-37,40,48,50,53,56-58]使 用 Hb＜（7.0～8.0）g/dL 為 輸 血指征，輸血率不同程度減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如Yang等[57]報(bào)道證據(jù)等級(jí)Ⅰ的臨床研究中，手術(shù)結(jié)束前將0.5 g應(yīng)用于關(guān)節(jié)腔中，與空白對(duì)照組相比,術(shù)后輸血率（分別為25%、47.5%）明顯減少（P=0.026）。部分研究[35,49,51,54,55]盡管輸血率減少但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，如Georgiadis等[54]使用Hb＜7.0為輸血指征,手術(shù)結(jié)束前將2.0 g浸泡關(guān)節(jié)腔5 min，未使用引流，與對(duì)照組相比，術(shù)后輸血率（分別為0、8%）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.118）。雖然這些研究的樣本量和輸血標(biāo)準(zhǔn)不一致，得到的輸血率也不一致，但從總體可以看出，TXA的局部使用降低了輸血率。

2.3 TXA對(duì)血栓等不良事件發(fā)生率的影響 與靜脈用藥方式相比，局部用藥可直接發(fā)揮止血作用，且吸收入血液的濃度較低（局部用藥的血漿濃度是同等劑量靜脈用藥的70%）[48]，能有效降低全身并發(fā)癥（心腦血管疾病、腎臟損害、VTE等）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。局部用藥在有效性和安全性方面也不亞于靜脈用藥，由于易于給藥和較少的全身吸收，局部用藥可能是更優(yōu)的選擇[66-67]。Patel等[68]、Chen等[69]、Subramanyam等[70]亦發(fā)現(xiàn)局部用藥與靜脈用藥在減少TKA失血量有著同等的有效性和安全性。即使對(duì)VTE高?；颊?，降低其術(shù)后失血同樣安全和有效，而沒(méi)有顯著增加并發(fā)癥或血栓栓塞事件，局部TXA似乎是替代靜脈TXA的安全有效方案[61]。大部分局部使用TXA的研究均提示不會(huì)導(dǎo)致術(shù)后DVT和PE的發(fā)生，僅少數(shù)研究報(bào)道有DVT[46,48, 53-54,56,58]及PE[48,53]的發(fā)生，但差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所以局部使用TXA在TKA中可能更加安全。

3 口服

TKA中涉及口服使用TXA[24,42,59,71-74]的隨機(jī)對(duì)照研究較少。Zohar等[59]將口服與2種靜脈使用TXA比較，發(fā)現(xiàn)3種給藥方式與對(duì)照組相比均能有效減少術(shù)后引流量和輸血率。由于口服用藥簡(jiǎn)便而不需要輔助注射器，作者主張口服比靜脈用藥更有效地減少術(shù)后出血。Chareancholvanich等[24,42]先后通過(guò)2個(gè)較大樣本量的雙盲隨機(jī)對(duì)照研究，術(shù)前和術(shù)后兩次靜滴，術(shù)后連續(xù)5 d口服TXA，發(fā)現(xiàn)與無(wú)TXA對(duì)照組和單純使用引流夾閉技術(shù)組相比，能更有效地減少術(shù)后引流量、血紅蛋白丟失量、輸血率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Fillingham等[71]在一組雙盲對(duì)照研究中，71例接受初次TKA的患者被隨機(jī)分配到術(shù)前2 h口服1.95 g或在傷口閉合前1 g靜脈滴注TXA兩組中，結(jié)果口服組和靜滴組在平均血紅蛋白減少量、總失血量均沒(méi)有區(qū)別，但是成本（14美元）遠(yuǎn)小于靜滴組（47～108美元）。Wang等[74]在一組雙盲對(duì)照研究中對(duì)比了口服組和局部用藥組，得到類(lèi)似結(jié)論，口服組和局部用藥組在總失血量、血紅蛋白減少量、凝血常規(guī)、臨床療效、血栓等均沒(méi)有區(qū)別，但是成本遠(yuǎn)小于局部用藥組。盡管較少的前瞻性研究，口服TXA的有效性和安全性比較肯定且節(jié)省費(fèi)用，但仍需大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)來(lái)明確。

4 聯(lián)合應(yīng)用

近年來(lái)的研究[75-80]則將靜滴和局部用藥方式結(jié)合，對(duì)比單純靜滴TXA均更有效地減少失血量，見(jiàn)表3。Huang等[81]將這兩種方式聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)比單純使用止血帶或聯(lián)合應(yīng)用TXA同時(shí)術(shù)中使用止血帶，發(fā)現(xiàn)接受多劑量靜脈注射和局部TXA治療而無(wú)止血帶的患者隱性較少失血，術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹比例較低，術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛較少，炎性生物標(biāo)志物較低，更好的早期膝關(guān)節(jié)功能，甚至比使用止血帶治療的患者更好的早期滿意度。但是Lee等[82]通過(guò)將376例分成單獨(dú)靜滴、局部用藥、低劑量聯(lián)合（1 g）和高劑量聯(lián)合（2 g）4組，發(fā)現(xiàn)與單獨(dú)靜滴使用相比，局部應(yīng)用TXA更多的減少TKA后的失血量，聯(lián)合用藥時(shí)未發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步減少失血的效果。Soon等[83]在初次導(dǎo)航TKA中發(fā)現(xiàn)，靜滴和關(guān)節(jié)腔局部聯(lián)合用藥與單獨(dú)給藥方法相比沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。作者相信，聯(lián)合用藥方案給予額外量的TXA可能沒(méi)有臨床意義。Wang等[84]對(duì)7篇靜滴和局部聯(lián)合用藥減少失血量的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行薈萃分析，提示聯(lián)合用藥優(yōu)于靜滴TXA或?qū)φ战M，但仍需要更多的研究來(lái)確定是否優(yōu)于單獨(dú)局部應(yīng)用TXA。

亦有研究[85]將口服和局部用藥方式結(jié)合，對(duì)比單純局部應(yīng)用TXA組能更有效地減少失血量。Joris等[86]則將靜脈、口服和局部三種用藥方式均結(jié)合，發(fā)現(xiàn)TKA中聯(lián)合應(yīng)用TXA，在12個(gè)月前有血栓栓塞史的患者中應(yīng)用安全且有效。究竟何種聯(lián)合方式能更有效地減少失血量，目前仍需要更多的前瞻性研究證據(jù)。

5 展望

TKA中使用TXA是一種成本效益較高的自體血保存策略，通過(guò)一系列研究，已初步證實(shí)其在TKA中是有效且安全的。但仍存在以下問(wèn)題尚需解決和完善：（1）許多不同的因素在研究中可能影響失血和輸血率，如外科技術(shù)、輸血指征和VTE預(yù)防方案等。因此，失血量、輸血率和血紅蛋白水平在目前的研究中可以受所涉及無(wú)法控制的因素變化而變動(dòng)。（2）對(duì)患者來(lái)說(shuō)，術(shù)后功能評(píng)分、生活質(zhì)量、住院時(shí)間和成本效益也很重要，因?yàn)檩^少研究報(bào)告這些方面，沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。（3）許多研究記錄DVT和PE，但隨訪的方法（尤其對(duì)暫無(wú)癥狀的血栓和高凝狀態(tài)）和時(shí)間長(zhǎng)短是不同的。此外，由于部分研究的樣本量太小，使其無(wú)法檢測(cè)到相對(duì)少見(jiàn)且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的嚴(yán)重VTE事件，所以結(jié)果缺少可比性。（4）目前各文獻(xiàn)關(guān)于TKA中TXA靜脈和局部使用的劑量及方式有多種，雖然不同的使用劑量及方式均證實(shí)對(duì)降低圍手術(shù)期失血量及輸血率有效，但并沒(méi)有在哪種劑量更有效上達(dá)成共識(shí)。盡管目前關(guān)于TXA在TKA中的有效性與安全性研究尚未完全明了，TXA在TKA中必將發(fā)揮至關(guān)重要的作用。

表3 關(guān)于聯(lián)合使用氨甲環(huán)酸在初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的研究情況[75-80，82]