腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查與開腹膽總管探查臨床對比研究

張華 賀德華(通訊作者) 王以兵 李桂中 楊海濤

442000湖北省十堰市國藥東風(fēng)茅箭醫(yī)院泌尿外科，湖北十堰

腹腔鏡膽總管切開纖維膽道鏡探查取石術(shù)，是腔鏡外科的一次進(jìn)步，目前已在國內(nèi)多家醫(yī)院常規(guī)開展[1]。近些年國外開展的一系列前瞻性研究表明了腹腔鏡下膽總管探查術(shù)的有效性[2]。但是，國內(nèi)外仍存在一些關(guān)于腹腔鏡膽總管探查術(shù)適應(yīng)范圍和術(shù)后并發(fā)癥的討論和爭議。2003年以來，先后開展腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)、腹腔鏡下膽總管切開取石并T 管引流術(shù)，以及腹腔鏡下膽總管切開取石并Ⅰ期縫合術(shù)治療膽總管結(jié)石。2011年1月-2014年3月收治膽總管結(jié)石手術(shù)患者365 例，分為腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查組(123 例)及開腹膽總管探查組(230 例)，研究結(jié)果報告如下。

資料與方法

2011年1月-2014年3月收治膽總管結(jié)石患者365 例，其中腹腔鏡下膽道探查術(shù)135 例(其中經(jīng)膽囊管行膽總管探查Ⅰ期縫合123 例，經(jīng)膽總管切開探查+T管引流12 例)，開腹探查230 例。其中男184例，女181例，年齡30～78歲，平均(51.2±13.9)歲，所有病例術(shù)前均經(jīng)彩超及MRCP 檢查，顯示膽總管不同程度擴(kuò)張、膽總管結(jié)石。其中右上腹疼痛伴黃疸病史302例，伴膽囊結(jié)石285例，經(jīng)彩超或MRCP檢查顯示膽囊管內(nèi)徑≥0.3 cm 315例，結(jié)石直徑0.3～3.0 cm，＞1 cm 15例。有上腹部手術(shù)史(胃切除、結(jié)腸癌根治、膽囊切除、膽道探查手術(shù))56例。兩組術(shù)前主要評估指標(biāo)(ALT/AST)，黃疸Tbil，是否有急性膽囊炎，是否有上腹部手術(shù)史，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。所有病例手術(shù)時均自膽總管內(nèi)抽吸膽汁行膽汁培養(yǎng)及藥敏試驗，共有222 例膽汁培養(yǎng)陽性，其中腹腔鏡手術(shù)組80 例，開腹手術(shù)組142例。

手術(shù)方法：①手術(shù)前準(zhǔn)備：所有手術(shù)患者均行術(shù)前三大常規(guī)，血生化、術(shù)前傳染病檢測、凝血功能試驗、心電圖檢測，＞50 歲患者行心臟彩超及胸片檢查，無手術(shù)禁忌證。術(shù)前0.5～1 h 行預(yù)防抗生素應(yīng)用。②手術(shù)經(jīng)過：腹腔鏡手術(shù)組；解剖Calot 三角，游離膽囊管至匯入膽總管開口處，顯露膽囊管及肝總管，膽囊管遠(yuǎn)端上夾后助手牽引膽囊以利暴露，距匯合部約0.5 cm 處切開膽囊管，探查并用直角鉗擴(kuò)張膽囊管后膽道鏡(Olympus，外徑5.10 mm)行膽道探查，取盡結(jié)石。如膽總管遠(yuǎn)端通暢、Oddis括約肌收縮良好、膽管壁無炎性狹窄、肝內(nèi)外膽管無殘余結(jié)石，則4-0 可吸收線縫合及可吸收夾2 枚夾閉膽囊管，如不滿足上述條件，則切開膽總管放置T 管引流，以防止膽漏發(fā)生或便于術(shù)后經(jīng)T管膽道鏡取殘余結(jié)石。術(shù)后常規(guī)Winslow孔置入引流管1 根，自腋前線穿刺孔引出。對照組行開腹手術(shù)，術(shù)中均行膽總管切開探查取石+膽道鏡取石+T 管引流，其余手術(shù)步驟可參考腹腔鏡組。③術(shù)后處理：兩組患者術(shù)后常規(guī)予以抗生素治療，根據(jù)膽汁培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素種類，置T管引流者術(shù)后2周夾閉，如無腹痛不適及膽漏，4周后開腹手術(shù)組行T管造影，無結(jié)石殘留拔除T 管，腹腔鏡手術(shù)組如置T管引流則于術(shù)后6周行T管造影，無結(jié)石殘留拔除T管。

觀察指標(biāo)：比較腹腔鏡組及開腹手術(shù)組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥(切口疼痛、傷口感染、膽漏)及術(shù)后排氣時間、住院時間、住院費用。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，組間比較采用t檢驗和χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

術(shù)前評估比較：本研究中包括腹腔鏡下經(jīng)膽囊管行膽總管探查術(shù)123 例，開腹探查230 例。腹腔鏡組曾有上腹部手術(shù)史3 例；兩組患者在年齡、性別、膽總管結(jié)石內(nèi)徑、膽總管內(nèi)結(jié)石數(shù)量、結(jié)石最大直徑、術(shù)前肝功能評估以及是否合并急性膽囊炎相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

術(shù)后并發(fā)癥比較：兩組患者均成功在腹腔鏡下完成手術(shù)，并且均由術(shù)中膽道鏡探查證實取盡結(jié)石。術(shù)后膽漏發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；腹腔鏡組術(shù)后沒有中轉(zhuǎn)開腹、切口抗感染、術(shù)后腹水病例；且術(shù)中出血量(39.7±35.9)mL；明顯優(yōu)于比開腹組(P＜0.05)，兩組患者臨床觀察指標(biāo)結(jié)果，見表2。

討 論

術(shù)后疼痛：開腹手術(shù)組因手術(shù)切口大，術(shù)中可能離斷肋間神經(jīng)，手術(shù)切口皮下積液，切口感染，脂肪液化等因素，導(dǎo)致疼痛發(fā)生率明顯高于腹腔鏡手術(shù)組。

傷口感染：開腹手術(shù)組傷口感染率顯著高于腹腔鏡組，感染切口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)與膽汁細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果一致，說明切口感染細(xì)菌來源于膽道，開腹手術(shù)組由于切口大，膽汁與腹部傷口接觸機(jī)會明顯增多，細(xì)菌切口種植可能性增加，再加上皮下積液、脂肪液化等因素，導(dǎo)致切口感染。腔鏡手術(shù)組膽汁接觸傷口主要通過劍突下膽囊取出口，對于嚴(yán)重感染膽囊我們采用取物袋取出，避免與傷口直接接觸。

膽漏：腹腔鏡手術(shù)組與開腹手術(shù)組膽漏發(fā)生率相當(dāng)，術(shù)后3 d常規(guī)給予地塞米松10 mg減輕膽總管水腫，但腹腔鏡手術(shù)下經(jīng)膽囊管膽道鏡探查取石Ⅰ期縫合比開腹置T 管引流膽漏發(fā)生后處理要困難。腹腔鏡手術(shù)下經(jīng)膽囊管膽道鏡探查取石Ⅰ期縫合膽漏發(fā)生原因主要是因為膽囊管縫合不嚴(yán)密、膽道鏡探查時間過長、膽總管炎性水腫較重，或早期Oddi括約肌炎性水腫或痙攣，導(dǎo)致膽管壓力增高，形成膽漏，膽漏一般發(fā)生在術(shù)后1周左右。本組2 例腔鏡下膽囊管Ⅰ期縫合膽漏均發(fā)生在術(shù)后第7 天，且術(shù)后膽汁細(xì)菌培養(yǎng)為2 種細(xì)菌混合感染。考慮膽囊管處炎性水腫消退后，自縫合間隙有膽汁溢出，手術(shù)后1例經(jīng)Winslow孔腹腔引流管引流、禁食1 周后無膽汁溢出，進(jìn)食3 d 后亦無膽汁溢出，成功拔管。1例采取上述辦法1周無效，引流減壓1 周后成功拔管。我們經(jīng)驗是手術(shù)操作中對于膽囊管縫合應(yīng)細(xì)致，腔鏡下膽囊管Ⅰ期縫合，因有4 倍放大作用，以4-0或5-0可吸收線，連續(xù)鎖邊縫合或間斷縫合，縫合時針距和邊距均2 mm，可以接近顯微縫合操作精細(xì)度，術(shù)后如膽總管無壓力，一般不會造成膽漏。另外如果術(shù)前影像學(xué)檢查或術(shù)中膽道鏡證實無Oddi 括約肌狹窄，膽道鏡沒有必要反復(fù)通過十二指腸乳頭，以免十二指腸乳頭水腫造成膽道壓力升高而引起術(shù)后膽漏。術(shù)后對于老齡、合并糖尿病、低蛋白血癥、膽總管炎性水腫較重，且膽汁培養(yǎng)陽性病例，Winslow孔腹腔引流管應(yīng)至少1周，否則早期拔管后膽漏再行B超引導(dǎo)下腹腔穿刺引流增加患者痛苦和住院費用，亦有發(fā)生副損傷可能。開腹手術(shù)3 例膽漏因有T 管減壓，Winslow 孔腹腔引流管引流后痊愈。12 例行腹腔鏡下膽總管切開膽道鏡探查T管引流病例，因其腹腔粘連較少而且輕，竇道形成較晚。因此，腹腔鏡下T型管放置時間應(yīng)適當(dāng)延長。我院一般術(shù)后6 周左右行T 管造影，如膽總管遠(yuǎn)端通暢，無結(jié)石殘留，則拔除T管。開腹手術(shù)4周左右。所有病例無一例拔管后發(fā)生發(fā)生膽漏。

表1 腹腔鏡組與開腹組患者術(shù)前評估比較[(±s)，n(%)]

表1 腹腔鏡組與開腹組患者術(shù)前評估比較[(±s)，n(%)]

術(shù)前評估 腹腔鏡組 開腹組 P性別(男/女) 69/54 111/107 ＞0.1年齡(歲) 49.4±7.9 52.2±12.0 ＞0.1黃疸(TB＞34.2 μmol/L) 23(18.6) 62(26.9) ＞0.05膽總管結(jié)石直徑(mm) 9.2±4.1 11.3±15.9 ＞0.05結(jié)石數(shù)量(個) 4.1±3.9 5.2±5.3 ＞0.05術(shù)前肝功能評估(ALT)U/L 67.3±13.9 73±16.9 ＞0.05急性膽囊炎(個) 3(2.4) 12(5.2) ＞0.05有上腹部手術(shù)史(個) 3(2.4) 7(3.0) ＞0.05

表2 腹腔鏡組與開腹組患者手術(shù)并發(fā)癥比較[(±s)，n(%)]

表2 腹腔鏡組與開腹組患者手術(shù)并發(fā)癥比較[(±s)，n(%)]

手術(shù)并發(fā)癥 腹腔鏡組(n=123) 開腹組(n=230) P膽漏(個) 2(1.6) 3(1.3) ＞0.05切口感染(個) 0 16(6.9) ＜0.01術(shù)后腹水(個) 0 3(1.3) ＞0.05術(shù)中出血量(mL) 39.7±35.9 142.0±45.1 ＜0.05中轉(zhuǎn)開腹 0 0

微創(chuàng)外科是當(dāng)今主流外科發(fā)展方向，各種新材料、器械和技術(shù)不斷革新，這對于現(xiàn)在的外科醫(yī)師有了更多的要求和挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的膽總管探查術(shù)，不加區(qū)別地一律放置T 管，使之成為固定模式化的觀念，無疑是不符合微創(chuàng)理念的。腹腔鏡下經(jīng)膽囊管行膽總管探查術(shù)一種成熟的、安全有效且微創(chuàng)的手術(shù)方法，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證下，可獲得最佳的治療效果，不僅可縮短住院時間，不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并且患者無需長時間攜帶T 管，術(shù)后生活質(zhì)量高，真正展現(xiàn)微創(chuàng)外科的優(yōu)勢。

對膽總管結(jié)石患者，腹腔鏡下膽總管探查比開腹膽總管探查具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少、住院經(jīng)費少等優(yōu)點，在合理選擇手術(shù)適應(yīng)證的前提下，值得臨床大力推廣。