中藥聯(lián)合人工周期治療宮腔粘連術(shù)后妊娠結(jié)局的Meta分析*

張苗苗，郜 潔，習(xí)元堂，鄧高丕

（1.廣東省佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院，佛山 528000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州 510405）

宮腔粘連（IUA）是由于子宮內(nèi)膜損傷導(dǎo)致宮腔部分或全部閉塞從而導(dǎo)致月經(jīng)異常、不孕與反復(fù)流產(chǎn)。IUA在臨床上多表現(xiàn)為不孕（43.0%）、閉經(jīng)（37.0%）或月經(jīng)過少（31.0%），或僅在宮腔鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)（6.0%）[1]。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)（TCRA）是在直視下進(jìn)行IUA的分離或切除，是目前臨床治療IUA的金標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后常予人工周期周期、宮內(nèi)放置節(jié)育環(huán)（IUD）、球囊導(dǎo)尿管、生物制劑、干細(xì)胞等以預(yù)防粘連復(fù)發(fā)，但臨床效果欠佳，妊娠率不盡人意。有報(bào)道，中藥聯(lián)合人工周期治療宮腔粘連術(shù)后療效優(yōu)于單純西醫(yī)的人工周期療法。然而，目前國內(nèi)外的研究多是獨(dú)立的、小樣本的臨床研究，鑒于此，本研究采用Meta分析方法，對(duì)中西醫(yī)結(jié)合和西醫(yī)激素療法治療宮腔粘連術(shù)后妊娠率等相關(guān)問題進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)中醫(yī)聯(lián)合激素治療宮腔粘連術(shù)后的有效性。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 檢索Pubmed、Embase、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方、維普電子期刊全文數(shù)據(jù)庫等。檢索時(shí)間截至2018年9月底。語種限于英文和中文。檢索詞為：中西醫(yī)結(jié)合、中藥、宮腔粘連；英文檢索詞為：combination of Chinese and western medicine、integrated Chinese-Western medicine therapy、Chinese medicine、Asherman Syndrome、intrauterineadhesions

1.2 研究對(duì)象 1）所有患者均有宮腔粘連的癥狀和體征。2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》《中醫(yī)婦科學(xué)》等相關(guān)診斷；西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》、《中華婦產(chǎn)科學(xué)》及《現(xiàn)代宮腔鏡診斷治療學(xué)》等相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。3）有流產(chǎn)、診刮術(shù)、子宮肌瘤摘除術(shù)等宮腔操作史或?qū)m腔感染史；宮腔鏡檢查確診為宮腔粘連。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）隨機(jī)對(duì)照研究。2）治療組為中藥聯(lián)合人工周期治療，對(duì)照組為人工周期治療；3）療效判定標(biāo)準(zhǔn)明確，觀察指標(biāo)有妊娠率。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）非有相對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。2）綜述、病案報(bào)道、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等。3）原始資料為未公開發(fā)表的文獻(xiàn)；原始文獻(xiàn)未設(shè)對(duì)照組；數(shù)據(jù)不完整或無法獲得數(shù)據(jù)。4）重復(fù)發(fā)表的僅保留樣本大、信息全的篇重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。5）試驗(yàn)組非中藥聯(lián)合人工周期治療，對(duì)照組采用非激素治療對(duì)照的文獻(xiàn)，結(jié)局指標(biāo)無妊娠率。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 妊娠率、臨床有效率、月經(jīng)恢復(fù)情況、子宮內(nèi)膜厚度、宮腔粘連評(píng)分、子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈的搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）、流產(chǎn)率、再粘連情況等。

1.6 資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià) 兩名評(píng)價(jià)員按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，然后采用事先設(shè)計(jì)的表格提取資料，獨(dú)立完成“單個(gè)文獻(xiàn)信息采集表”，提取的文獻(xiàn)信息包括原文題目、第一作者、研究時(shí)間、研究方法、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等（見表1）。如意見不統(tǒng)一，則討論并由第三方最終決定。質(zhì)量評(píng)價(jià)依照Cochrane協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，將納入的研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)[2]。評(píng)價(jià)指標(biāo)有：1）隨機(jī)方法。2）盲法。3）分配隱藏。4）有無失訪或退出。5）意向性分析。6）基線可比性等。完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能最小，為A級(jí)；部分滿足者，發(fā)生偏倚的可能性為中度，為B級(jí)；完全不滿足者，發(fā)生偏倚的可能性為高度，為C級(jí)。納入15篇文獻(xiàn)均為B級(jí)，未交代隱藏方法及盲法，有1篇文獻(xiàn)提及失訪和退出，對(duì)照組有3例加用其他西藥，2例失訪，治療組3例改用其他藥物，3例失訪，以上11例均剔除。綜合評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)偏倚較小，可信度較高。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。分別統(tǒng)計(jì)分析各結(jié)局指標(biāo)。二分類變量采用比值比（OR），連續(xù)性變量采用均數(shù)差（MD）為療效分析效應(yīng)量。效應(yīng)量以95%的可信區(qū)間（CI）表示，采用χ2檢驗(yàn)分析各資料的異質(zhì)性，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1，同時(shí)采用I2對(duì)異質(zhì)性進(jìn)行定量分析，若同質(zhì)性好（P＞0.1，I2≤50%），則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若同質(zhì)性不好（P≤0.1，I2＞50%），則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 納入結(jié)果 初次共篩選出754篇文獻(xiàn)，endnote剔除重復(fù)文獻(xiàn)373篇，381篇文獻(xiàn)閱讀題目和摘要，剔除284篇人群特征不符合納入標(biāo)準(zhǔn)、主題不相干文獻(xiàn)、動(dòng)物研究、綜述或系統(tǒng)評(píng)價(jià)、病案報(bào)道等文獻(xiàn)，共剩97篇文獻(xiàn)，閱讀全文，排除非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、結(jié)局指標(biāo)無妊娠率、重復(fù)發(fā)表文章、干預(yù)措施不符合、無法獲取原文或數(shù)據(jù)或其他文獻(xiàn)，最終納入15篇文獻(xiàn)[3-17]，均為中文。

2.2 檢索結(jié)果

2.2.1 妊娠率的分析 納入的15項(xiàng)研究均有報(bào)道妊娠率，其中許雪梅、劉曉芹根據(jù)患者病情將患者分為重度粘連、中度粘連、輕度粘連3組，并分別統(tǒng)計(jì)各組患者妊娠率，兩個(gè)研究重度粘連患者妊娠率均為0。其中徐雪梅報(bào)道輕度粘連治療組妊娠率、足月妊娠率、流產(chǎn)率分別為87.5%、17.8%、16.7%，對(duì)照組為76.3%、68.2%、13.6%。中度粘連患者中治療組、對(duì)照組各11例，妊娠率、足月妊娠率、流產(chǎn)率治療組和對(duì)照組分別為72.7%、63.6%、9.1%/54.5%、45.5%、9.1%，兩組妊娠率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。劉曉芹分析試驗(yàn)組與對(duì)照組妊娠率，輕度粘連分別為94.74%、75.0%，中度粘連為81.82%、50.0%，兩組治療重度粘連均不理想，但輕中度粘連兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。將許雪梅、劉曉芹進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)算總?cè)焉锫?，與其他研究進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)納入的研究行異質(zhì)性檢驗(yàn)無差異（P=0.79，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，宮腔粘連術(shù)后應(yīng)用中藥聯(lián)合人工周期與單純使用人工周期比較妊娠率提高2.7倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=2.70，95%CI=2.05～3.56，P＜0.000 01）。對(duì)納入的15項(xiàng)研究進(jìn)行漏斗圖分析，結(jié)果顯示圖形分布對(duì)稱良好，說明納入的研究偏倚性小，穩(wěn)定性較好。

2.2.2 臨床有效率 共納入9個(gè)研究分析兩組患者經(jīng)治療后臨床有效率，提取各文章中痊愈及有效妊娠，統(tǒng)計(jì)計(jì)算為總有效率。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示異質(zhì)性較?。≒=0.52，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組臨床有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=2.55，95%CI=1.71～3.78，P＜0.000 01）。

2.2.3 月經(jīng)恢復(fù)情況 共有7篇文章對(duì)月經(jīng)情況進(jìn)行報(bào)道，其中只有潘麗報(bào)道了治療前后月經(jīng)量改變，兩組治療前月經(jīng)量比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.50），治療后治療組月經(jīng)量明顯多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其余6篇統(tǒng)計(jì)了治療后月經(jīng)恢復(fù)率，經(jīng)檢驗(yàn)各研究間無異質(zhì)性（P=0.39，I2=4%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，中西醫(yī)聯(lián)合治療組月經(jīng)恢復(fù)率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=4.96，95%CI=2.91～8.84，P＜0.000 01）。

2.2.4 子宮內(nèi)膜厚度 共納入8篇研究報(bào)道了子宮內(nèi)膜厚度情況，其中張利梅僅報(bào)道了治療后子宮內(nèi)膜厚度，其余7篇報(bào)道了治療前及治療后子宮內(nèi)膜厚度。8篇研究治療前子宮內(nèi)膜厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，故比較兩組治療后子宮內(nèi)膜厚度。對(duì)納入的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)（P＜0.01，I2=84%），異質(zhì)性較大，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.68，95%CI=0.32～1.03，P＜0.000 2）。

表1 納入文獻(xiàn)的基本信息

2.2.5 宮腔粘連評(píng)分 共有5篇文章分析了宮腔粘連評(píng)分，治療前治療組與對(duì)照組宮腔粘連評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，故將治療后宮腔粘連評(píng)分進(jìn)行比較，對(duì)納入研究行異質(zhì)性檢驗(yàn)有差異（P＜0.05，I2=90%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組宮腔粘連評(píng)分低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（OR=-0.45，95%CI=-0.82～0.17，P=0.02），提示中西醫(yī)結(jié)合治療能夠降低宮腔粘連評(píng)分，改善宮腔粘連情況。

2.2.6 子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈的PI和RI 4篇研究報(bào)道了PI和RI。兩組間治療前PI和RI比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，故比較治療后兩組間PI和RI情況。PI異質(zhì)性檢驗(yàn)，異質(zhì)性小（P=0.68，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組PI低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（OR=-0.21，95%CI=-0.30～0.12，P＜0.0001）。RI異質(zhì)性檢驗(yàn)，異質(zhì)性較大（P＜0.05，I2=82%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組RI低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（OR=-0.06，95%CI=-0.11～0.01，P=0.02）。

2.2.7 流產(chǎn)率 共有4項(xiàng)研究統(tǒng)計(jì)了流產(chǎn)率，異質(zhì)性檢驗(yàn)無差異（P=0.69，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，兩組間流產(chǎn)率相當(dāng)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（OR=0.77，95%CI=0.36～1.64，P=0.50）?；蛟S因納入數(shù)據(jù)較少，也可能由于流產(chǎn)與較多因素有關(guān)。

2.2.8 再粘連率 有兩篇文章報(bào)道了再粘連率，劉曉芹研究了治療組與對(duì)照組再粘連率為14.71%（5/34）和17.65%（6/34），兩組比較P＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。胡曉霞分析了治療組和對(duì)照組再粘連率分別為10%（3/30）、40%（12/30），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩個(gè)研究結(jié)果均顯示中西醫(yī)結(jié)合治療組能夠減少宮腔再粘連的發(fā)生。

3 討論

TCRA術(shù)是宮腔粘連的標(biāo)準(zhǔn)治療。雖然臨床醫(yī)生已經(jīng)積累了大量的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，術(shù)后配合人工周期等一系列綜合治療方法，但是這些措施都有一定的副作用，且術(shù)后容易復(fù)發(fā)，術(shù)后妊娠率也不盡人意。IUA術(shù)后總體妊娠率為40.4%～64.7%，活產(chǎn)率達(dá)38.9%～86.1%，其中輕度、中度、重度宮腔粘連術(shù)后妊娠率分別為58%～64.7%、30%～33.3%、14%～33%[18-19]。文獻(xiàn)報(bào)道美國婦科腹腔鏡協(xié)會(huì)在宮腔粘連指南中推薦術(shù)后使用雌激素來降低宮腔再粘連。目前臨床上也廣泛采用雌激素治療，使子宮內(nèi)膜細(xì)胞增殖分化，促使子宮內(nèi)膜上皮化，覆蓋基底層子宮內(nèi)膜。但對(duì)于雌激素的種類、劑量、療程等，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[20]。2015年《宮腔粘連臨床診療專家共識(shí)》推薦術(shù)后應(yīng)用2～4 mg/d戊酸雌二醇或等效激素[21]。本研究中雌激大多使用補(bǔ)佳樂，每天劑量為2～9 mg，由于數(shù)據(jù)較少，藥物及劑量參差不齊，本文也未對(duì)此進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分類分析。為尋求更加安全有效的方法解決患者的生育需求，希望采用中西醫(yī)結(jié)合治療，以期取得滿意的療效。

宮腔粘連根據(jù)其臨床癥狀可歸屬于中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，流產(chǎn)或?qū)m腔操作等引起腎-天癸-沖任-胞宮軸的功能失調(diào)，沖任、胞宮受損，導(dǎo)致腎精不足，沖任虧虛，瘀血內(nèi)停，胞脈不通，故見月經(jīng)量少、閉經(jīng)或不孕等。因此，本病腎精虧虛為本，瘀血留滯為標(biāo)，治療上當(dāng)以補(bǔ)腎活血為大法，辨證施治。西醫(yī)認(rèn)為宮腔粘連影響生育的機(jī)制可能是纖維組織增生，導(dǎo)致宮腔形態(tài)異常，影響精子與卵子結(jié)合及胚胎種植。宮腔粘連患者由多次宮腔操作等原因引起內(nèi)膜基底層受損，功能層再生障礙，有效內(nèi)膜容積減少或內(nèi)膜變薄，內(nèi)膜容受性下降，使受精卵著床困難或者易發(fā)生流產(chǎn)等，此外，子宮內(nèi)膜發(fā)生炎癥反應(yīng)及纖維化，干擾胎盤生長發(fā)育，引起胎盤植入、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥[22-23]。

王燕等[24]對(duì)438例有生育要求的宮腔粘連患者分析月經(jīng)改善及妊娠情況，其中輕度粘連月經(jīng)改善率38.2%，妊娠率72.3%，中-重度粘連者為75.7%、44.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本Meta分析結(jié)果顯示，宮腔粘連術(shù)后應(yīng)用中藥聯(lián)合人工周期與單純?nèi)斯ぶ芷谙啾热焉锫拭黠@提高。說明中西醫(yī)結(jié)合治療能提高宮腔粘連術(shù)后妊娠率，而粘連程度可能是影響妊娠率的一個(gè)原因。

研究結(jié)果中西醫(yī)聯(lián)合治療組月經(jīng)恢復(fù)率高于對(duì)照組。孫玉菡等[25]分析了132例宮腔粘連患者妊娠率，結(jié)果顯示月經(jīng)有改善者高于無改善者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示術(shù)后月經(jīng)改善或內(nèi)膜修復(fù)，可提高妊娠率，月經(jīng)量可以反映內(nèi)膜的修復(fù)情況[23]，可以預(yù)測IUA術(shù)后妊娠結(jié)局[26]。吳姍姍[27]觀察90例宮腔粘連術(shù)后患者，結(jié)果顯示中藥聯(lián)合雌孕激素序貫治療后IUA評(píng)分、月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度、PI及RI均較治療組又明顯改善。與本研究結(jié)果相符。大量報(bào)道月經(jīng)恢復(fù)率較高，但妊娠率差異較大。由于研究納入研究較少，月經(jīng)恢復(fù)率對(duì)妊娠率的預(yù)測價(jià)值還需進(jìn)一步探討。

子宮內(nèi)膜厚度是生殖科醫(yī)師最關(guān)心的指標(biāo)之一，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，內(nèi)膜厚度達(dá)到9～11 mm時(shí)適宜妊娠，在輔助生殖技術(shù)中最小要達(dá)到5～8 mm[28]。秦琰[29]對(duì)83例宮腔粘連患者進(jìn)行了分析，內(nèi)膜厚度小于6 mm的妊娠率為31.2%，大于6 mm的妊娠率為72.5%，說明術(shù)后內(nèi)膜厚度影響妊娠率。張蔚苓[30]等觀察100例宮腔粘連術(shù)后患者，按隨機(jī)單盲法平分為2組，治療組采用中藥補(bǔ)腎活血周期治療聯(lián)合雌孕激素人工周期，對(duì)照組單純使用人工周期治療，結(jié)果顯示兩組宮腔粘連評(píng)分，子宮內(nèi)膜血流參數(shù)PI、RI均降低，且中藥組均優(yōu)于對(duì)照組，中藥組子宮內(nèi)膜厚度明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究兩組治療后子宮內(nèi)膜厚度比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能是子宮內(nèi)膜厚度影響妊娠率與其容受性相關(guān)，內(nèi)膜厚度和妊娠率無相關(guān)性[28]。由于本研究納入的樣本較少，還需進(jìn)一步臨床研究。

宮腔粘連的診斷分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)重程度直接影響治療方案的選擇和患者的預(yù)后，因此如何對(duì)宮腔粘連進(jìn)行診斷分級(jí)評(píng)分是臨床診療的關(guān)鍵，目前臨床上分類至少有7種以上[29-30]。茹曉莉[31]研究了50例宮腔粘連患者，術(shù)后自然妊娠者與未妊娠者相比宮腔粘連評(píng)分明顯降低，成功分娩者宮腔粘連評(píng)分明顯低于妊娠失敗者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。孫冬華[32]通過對(duì)105例IUA患者進(jìn)行Cox模型分析，結(jié)果顯示隨著粘連程度的增加，患者的手術(shù)有效率、妊娠率和活產(chǎn)率均呈下降趨勢，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究結(jié)果顯示中西醫(yī)治療組宮腔粘連評(píng)分明顯低于對(duì)照組。降低宮腔粘連評(píng)分或許有助于提高妊娠率。

子宮內(nèi)膜及其表面的血管主要由子宮內(nèi)膜下螺旋動(dòng)脈供應(yīng)，PI值和RI值是反映子宮局部的血流灌注的良好指標(biāo)，兩者越低，血管阻力越低，說明子宮局部血流灌注越好，而子宮腔內(nèi)膜修復(fù)需要良好的血流灌注，反之，子宮血流灌注欠佳，內(nèi)膜修復(fù)不良，易導(dǎo)致不孕或者不良妊娠結(jié)局[33]。本研究中西醫(yī)結(jié)合PI、RI均明顯低于人工周期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示中西醫(yī)結(jié)合治療可以增加子宮內(nèi)膜血流灌注，能夠一定程度改善患者妊娠結(jié)局。

本研究中有9篇文獻(xiàn)[3-11]中藥以治法以補(bǔ)腎活血為主，另外6篇[12-17]治法以補(bǔ)腎填精為主，加少量活血養(yǎng)血中藥，這與本病病機(jī)相符。現(xiàn)代研究研究，補(bǔ)腎活血類中藥可促進(jìn)內(nèi)生殖器官血液循環(huán)，改善宮腔組織缺血缺氧，增加內(nèi)膜血流量，從而改善子宮內(nèi)膜的容受性，使子宮對(duì)雌激素受體的親和力增加，促進(jìn)子宮內(nèi)膜增殖[34]。

宮腔粘連手術(shù)只是IUA治療的開始，術(shù)后的綜合治療，采取中西醫(yī)結(jié)合治療或許能取得滿意的效果，為最大限度提高妊娠率提供機(jī)會(huì)。本文結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合能夠提高IUA術(shù)后妊娠率，改善月經(jīng)情況、宮腔粘連評(píng)分、子宮內(nèi)膜厚度、PI、RI等，但這些因素與妊娠率的關(guān)系還需進(jìn)一步研究探討。本文納入的15篇文獻(xiàn)均為RCT，但均未描述盲法及分配隱藏，納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少且均為小樣本，結(jié)果的可靠性還需臨床大樣本、多中心、隨機(jī)雙盲臨床研究。