肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的低劑量HRCT篩查與診斷

向守洪 戚躍勇 秦 芬 王 兵 曾 燕 陸 明 汪天虎 嚴(yán) 敏

隨著低劑量高分辨力CT(high resolution CT, HRCT)作為體檢的普及和解剖性肺段切除術(shù)的廣泛開展，越來越多的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)(ground-glass nodule, GGN)病變被發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)外多年及多項研究表明，肺GGN與早期肺癌具有明顯相關(guān)性[1]。早期肺癌可以達到臨床治愈，晚期肺癌患者5年生存率不足5%。因此，如何精準(zhǔn)識別GGN的良、惡性成為影像科與相關(guān)臨床?？?呼吸科、胸外科、腫瘤科等)研究的重點、熱點及難點[2]。美國全國肺癌篩查試驗證明，LDCT篩查可降低20%的肺癌死亡率，是目前最有效的肺癌篩查工具[3]。美國專業(yè)詞匯命名委員會于1996年將磨玻璃結(jié)節(jié)密度定義為：HRCT上呈模糊樣密度增高影，其內(nèi)能見到肺血管或支氣管結(jié)構(gòu)，縱隔窗上病灶往往不能顯示或僅能顯示磨玻璃結(jié)節(jié)病灶中實性成分[4]。GGN在肺癌的早期和治療上具有重要的作用，本文分析38例GGN病例的低劑量HRCT表現(xiàn),報道如下。

材料與方法

一、一般資料

選擇2018年1月至2018年12月就診于我院的38例GGN病變患者，其中男性28例，女性10例，年齡33～71歲(中位年齡為53.1歲)。28例男性均有吸煙史。納入標(biāo)準(zhǔn)：既往無惡性腫瘤病史及其他臨床癥狀者；行體檢低劑量HRCT檢查者；HRCT發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)直徑≤3.0 cm的GGN病灶者。排除標(biāo)準(zhǔn)：GGN病灶未行手術(shù)和病理學(xué)確診者；影像資料不能行回顧性高分辨薄層三維后處理者。

同期行低劑量胸部HRCT體檢時發(fā)現(xiàn)了一組肺內(nèi)淋巴結(jié)(intrapulmonary lymph nodes, IPLNs)病例，IPLNs是指支氣管第四級分支以下的肺實質(zhì)內(nèi)的淋巴結(jié)，為增生的淋巴小結(jié)，常常沒有特征性的臨床癥狀[5]。為了與GGN進行HRCT鑒別，本研究收集了同期體檢發(fā)現(xiàn)并經(jīng)手術(shù)病理學(xué)確診的26例IPLNs進行對照。

二、設(shè)備與方法

1. 設(shè)備儀器： 采用GE Optima 64排CT，GE Revolution 256排CT，西門子雙源炫速CT(SOMATOM definition flash)，東芝Toshiba Aquilion ONE 320排動態(tài)容積CT機。掃描前訓(xùn)練患者憋氣，要求患者呼吸均勻，每次均在吸氣末訓(xùn)練憋氣，憋氣持續(xù)時間35 s左右?；颊呶鼩饽┮淮纹翚馔瓿扇螔呙瑁_啟自動管電流調(diào)制技術(shù)，100 kV，50 mA～100 mA，0.5 s/圈，5 mm層厚，0.625 mm重建間隔，螺距0.938:1，掃描視野完全包含患者胸部，非檢查部位鉛衣保護。

2. 處理方法： 掃描結(jié)束后數(shù)據(jù)傳至后處理工作站，采用多平面重建技術(shù)(multiplane reconstruction, MPR)，調(diào)節(jié)肺窗的窗寬與窗位以最佳地顯示病灶的特點，通過支氣管的MPR重建確定GGN所在的準(zhǔn)確解剖學(xué)分段。通過最大密度投影法(Maximum intensity projection, MIP)調(diào)節(jié)重建層厚以顯示GGN與周圍血管的關(guān)系。通過容積成像(volume rendering, VR)分別顯示GGN所在肺段的肺動脈、肺靜脈、支氣管和GGN病灶，賦予它們不同顏色，然后融合在一起，圍繞GGN所在肺段的肺門處肺動脈、肺靜脈和支氣管進行三維旋轉(zhuǎn)，然后保存將行解剖性肺段切除術(shù)時電視胸腔鏡下的肺門處手術(shù)視野的立體解剖結(jié)構(gòu)。

將手術(shù)切除病變所在的完整肺葉或肺段即刻送至CT室進行標(biāo)本充氣后CT病灶定位。將留置針刺入肺葉或肺段標(biāo)本最近端支氣管內(nèi)并縫合固定。經(jīng)留置針用50 ml注射器向標(biāo)本手動反復(fù)充氣，對漏氣的地方進行縫合，肺充氣完全后關(guān)閉留置針。在肺葉或肺段標(biāo)本上放置CT引導(dǎo)穿刺定位器并固定，將標(biāo)本放置在自制的泡沫固定支具上。當(dāng)切除肺標(biāo)本膨脹較為完全時，改為高壓注射器以維持一定壓力充氣，并即刻進行CT定位掃描。掃描結(jié)果顯示局部肺組織充氣不佳者需繼續(xù)充氣后掃描，直至靶病灶清晰顯示。選擇靶病灶顯示層面，記錄該層面進床位置，設(shè)定穿刺進針角度和深度。打開CT定位光標(biāo)，移床到靶病灶顯示層面，同CT引導(dǎo)穿刺定位器一起確定進針點。去除CT引導(dǎo)穿刺定位器，用留置針的金屬針芯經(jīng)進針點按擬定的穿刺角度和深度進行穿刺。經(jīng)CT重復(fù)掃描顯示針芯的針尖是否在靶病灶內(nèi)或緊靠靶病灶，否則需調(diào)整留置針的穿刺角度和深度。保留并固定針芯在標(biāo)本上，將其送到病理科，向病理科技師交代并記錄針芯針尖與靶病灶的位置關(guān)系。說明需要同CT征象進行對照的層面和方向，讓病理切片方向與盡量之一致。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、患者良惡性GGN病灶的HRCT結(jié)果

38例GGN病例中，HRCT表現(xiàn)為單純磨玻璃密度結(jié)節(jié)(pure ground-glass nodule, pGGN)16例，伴有實性成分的混合磨玻璃結(jié)節(jié)(mixed ground-glass nodule, mGGN)22例。16例pGGN患者中，惡性3例；22例mGGN患者中，惡性14例，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。良惡性GGN病灶在空泡征和支氣管充氣征的HRCT表現(xiàn)方面無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，但在GGN病灶的大小、分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、血管集束征的HRCT表現(xiàn)方面有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。良惡性GGN病灶的HRCT的比較，見表1。

二、兩組患者病灶的HRCT結(jié)果比較

38例GGN患者與26例IPLNs病灶患者的HRCT比較，見表2。GGN病灶的HRCT表現(xiàn)在大小、分布、病灶邊緣是否光滑、病灶周圍有無線樣密度影等方面與IPLNs具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。

表1 良惡性GGN病灶的HRCT結(jié)果比較

注：與惡性GGN組比較，aP<0.05，bP<0.01

表2 GGN與IPLNs病灶的HRCT結(jié)果比較

注：與IPLNs組比較，aP<0.05，bP<0.01

討 論

2011年IASLC/ATS/ERS多學(xué)科肺腺癌的分類為浸潤前病變和浸潤腺癌兩大類，其中浸潤前病變包括不典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia, AAH)、原位腺癌(adenocarcinoma in situ, AIS)，AIS是指病灶直徑≤3 cm且無間質(zhì)浸潤、胸膜侵犯及脈管瘤栓的支氣管肺泡癌。浸潤腺癌包括微浸潤性腺癌和浸潤性腺癌[6]。GGN在病理學(xué)上可為良性GGN和惡性GGN。良性GGN包括局限性炎癥、局限性肺纖維化、局限性肺出血和肺癌浸潤前病變等，惡性GGN主要是浸潤腺癌[7]。GGN在HRCT上分為pGGN和mGGN，pGGN又稱肺部磨玻璃影(ground-glass opacity, GGO)，最早將GGO的CT表現(xiàn)描述為“朦朧增高的密度”或“細(xì)顆粒樣外觀”[8]。2013年Fleischner 學(xué)會在其指南[8]中表明：對于孤立的直徑≤5 mm的pGGN，不需CT隨訪觀察；對于孤立的直徑>5 mm的pGGN，需3個月后行CT復(fù)查以觀察病灶變化，如果病灶仍存在且無變化，則每年CT隨訪復(fù)查，持續(xù)至少3年，期間不推薦使用PET/CT。相反，對于mGGN，尤其是實性成分>5 mm的病變，3個月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)病灶生長者應(yīng)考慮其惡性可能，需積極手術(shù)處理。

本組病例采用解剖性肺段切除術(shù)，它相對于楔形肺切除術(shù)更容易獲得合適的切緣，可更徹底地切除肺段及段間引流的淋巴管，從而降低腫瘤的復(fù)發(fā)。行解剖性肺段切除時需先檢查肺裂發(fā)育情況，如葉間裂發(fā)育良好則從葉間裂入路打開肺動脈鞘膜，然后根據(jù)不同的肺段依次處理肺段的動脈、支氣管、靜脈，而術(shù)中準(zhǔn)確判定靶段血管、支氣管和肺段界限是手術(shù)的難點和關(guān)鍵[9]。本組患者通過術(shù)前CT三維成像有助于明確肺裂發(fā)育情況，有助于術(shù)中顯示和分離肺門處靶段肺動脈、支氣管和肺靜脈。為了顯示擬切除肺段的界限，本組患者采用切斷靶段支氣管之前后充氣法，即先給整個肺充氣，再阻斷靶支氣管和肺血管，擬保留的肺組織因具備氣體交換功能而塌陷，從而便于使用切割縫合器清晰地顯示并切除充氣狀態(tài)肺段組織。該方法可最大限度地切除沒有氣體交換功能的充氣狀態(tài)的靶肺段組織，而切除的靶肺段組織因其處于充氣狀態(tài)更有利于術(shù)后行標(biāo)本的CT病灶定位。

GGN的CT病理學(xué)基礎(chǔ)是各種原因?qū)е碌木窒扌苑闻莶糠治?、肺泡腔的不完全填充或毛?xì)血管的血容量增加，主要的原因有：①腫瘤或腫瘤樣細(xì)胞沿肺泡壁匍匐生長，如AAH為肺Clara細(xì)胞襯覆在肺泡壁，表現(xiàn)為界限清楚的立方形柱狀或釘樣細(xì)胞；②局限性的肺間質(zhì)和肺泡壁因炎癥、纖維組織增生等原因而增厚；③局限性的肺泡氣腔內(nèi)有液體部分充盈，如水腫或出血。有時GGN的細(xì)胞學(xué)診斷也需結(jié)合其HRCT表現(xiàn)進行綜合判斷[10]。良性GGN多為pGGN，如AAH的HRCT特征表現(xiàn)為類圓形的邊界清晰的低至中等密度均勻的磨玻璃樣陰影，邊緣部分有分葉，但無毛刺及胸膜凹陷征的改變，部分病灶內(nèi)可見含氣支氣管征或空泡征，含氣支氣管的形態(tài)多規(guī)則，可稍擴張，管壁增厚不明顯。肺部感染或肺出血等GGN在短期隨訪中，如果合理治療會明顯縮小，如病情進展則會迅速增大。局灶性肺間質(zhì)纖維化導(dǎo)致的GGN其HRCT特征表現(xiàn)為凹凸不平的多角形或不規(guī)則形，是因為肺間質(zhì)纖維化對周圍肺組織有牽拉作用。而惡性GGN多為mGGN，實性成分比例越高，其惡性概率就越大。惡性GGN的HRCT特征表現(xiàn)為：病灶的形態(tài)為圓形或類圓形，邊緣可見分葉征和毛刺征，病灶密度不均勻，周圍可見血管集束征及胸膜凹陷征。在GGN的HRCT鑒別診斷方面，本組患者通過與同期手術(shù)切除的IPLNs病灶進行HRCT對照，總結(jié)IPLNs的HRCT表現(xiàn)特點如下：病灶主要分布在氣管分叉平面以下肺實質(zhì)，多位于胸膜下15 mm以內(nèi)，呈單發(fā)的圓形或橢圓形密度均勻的小結(jié)節(jié)。如果結(jié)節(jié)周圍的肺實質(zhì)可見小葉間隔增厚或線樣密度影，為淋巴引流所致，可高度提示IPLNs的診斷[11]。總之，低劑量HRCT檢查能較好的篩查和診斷肺部磨玻璃結(jié)節(jié)，有利于減少肺癌的CT誤診。