床旁肺臟超聲在新生兒肺部疾病診斷中的臨床應(yīng)用

洪 蓮 林詩(shī)彬 符 川 冼少榮 孫幽嫻

胎兒宮內(nèi)、分娩時(shí)或產(chǎn)后，由細(xì)菌、病菌、霉菌等不同病原體引起的肺部疾病常引起新生兒呼吸衰竭直至死亡，及早確診、正確評(píng)估對(duì)其治療效果及預(yù)后具有重要價(jià)值[1-2]。床旁X線檢查和CT是診斷新生兒肺部疾病的主要影像學(xué)手段，能較準(zhǔn)確顯示肺臟病變范圍及部位。但床旁X線胸片和CT檢查確診率較低，與新生兒體位限制有較大關(guān)系[3]。新生兒對(duì)電離輻射致癌性的敏感程度高于成人，也提示X線胸片和CT檢查存在較大風(fēng)險(xiǎn)[4]。隨著影像學(xué)的發(fā)展，超聲被應(yīng)用于肺部疾病診斷中，研究發(fā)現(xiàn)床旁超聲可提高對(duì)肺部疾病診斷的準(zhǔn)確率，且可檢測(cè)出新生兒感染性肺炎(infectious pneumonia of newborn, IPN)與呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome, NRDS)的區(qū)別[5]。另有研究發(fā)現(xiàn)IPN與濕肺(transient tachypnea of the newborn, TTN)或與胎糞吸入綜合征(meconium aspiration syndrome, MAS)的差異性，通過(guò)床旁肺臟超聲對(duì)鑒別診斷上述肺疾病的敏感性和特異性也較高[6]。本文旨在分析IPN、TTN、NRDS、MAS的肺臟超聲圖像，明確其差異特點(diǎn)，為臨床診斷提供參考。

資料與方法

一、一般資料

選擇海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2018年3月至2019年3月患有肺部疾病的新生兒124例為研究組，其中IPN、TTN、NRDS、MAS分別為44、32、28、20例，并隨機(jī)選取同時(shí)期內(nèi)因黃疸就診而無(wú)肺部并發(fā)癥的35例患兒作為對(duì)照組，均接受床旁肺臟超聲檢查。研究獲得醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒家屬均簽署知情同意書(shū)。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①有明確感染證據(jù)，經(jīng)細(xì)菌學(xué)、影像學(xué)檢查及臨床診斷確診合并肺部并發(fā)癥并轉(zhuǎn)入NICU；②入院日齡0～28 d；③無(wú)嚴(yán)重心臟性疾??；④由同一位醫(yī)生間斷3次評(píng)估后確定一般生命體征穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整，各項(xiàng)檢查不完善；②合并嚴(yán)重呼吸衰竭需行搶救者；③體重<1 000 g；④合并嚴(yán)重畸形。兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見(jiàn)表1。

二、觀察方法

患兒安靜狀態(tài)下，采用GE Vivid i便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，使用線陣探頭8L-RS，頻率為13.0MHz；Mindray DC-8彩色多普勒超聲診斷儀，使用線陣探頭L12-3，頻率為9.0 MHz；以腋前線、腋中線、腋后線為界將肺臟分成前、側(cè)、后3個(gè)區(qū)域，即左右肺臟被分為6個(gè)區(qū)域，對(duì)肺臟各區(qū)域進(jìn)行縱向(探頭與肋骨垂直)掃查。觀察胸膜線、A線、B線、肺泡間質(zhì)綜合征、支氣管征、肺滑動(dòng)征、回聲、胸腔積液、肺不張?zhí)攸c(diǎn)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用spss21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)；Spearman相關(guān)系數(shù)分析肺臟超聲征象與IPN、TTN、NRDS、MAS臨床特征相關(guān)性，P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié) 果

一、各組肺臟超聲圖像特點(diǎn)比較

采用單因素方差分析比較，各組B線、胸膜線、斑片狀弱回聲、肺泡間質(zhì)綜合征、肺實(shí)變、肺滑動(dòng)征消失、層狀弱回聲、胸腔積液、肺不張?zhí)攸c(diǎn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；進(jìn)一步兩兩比較，不同肺部疾病患兒肺臟超聲圖像特點(diǎn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 各組肺臟超聲圖像特點(diǎn)比較[n(%)]

注：IPN：新生兒感染性肺炎；TTN：濕肺；NRDS：呼吸窘迫綜合征；MAS：胎糞吸入綜合征

表1 兩組患者臨床一般資料結(jié)果比較

三、肺臟超聲圖像特點(diǎn)與臨床診斷結(jié)果比較

IPN、TTN、NRDS、MAS的臨床診斷與B線、胸膜線、肺泡間質(zhì)綜合征、肺實(shí)變、胸腔積液、肺不張有顯著相關(guān)性(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 肺臟超聲圖像特點(diǎn)與臨床診斷的相關(guān)性

注：①在置信度(雙側(cè))為0.05時(shí)，呈顯著相關(guān)性；②在置信度置信度(雙側(cè))為0.01時(shí)，呈顯著相關(guān)性；IPN：新生兒感染性肺炎；TTN：濕肺；NRDS：呼吸窘迫綜合征；MAS：胎糞吸入綜合征

討 論

肺部疾病不再是單一的肺部特征改變，而是涉及到胸腔甚至是肺間質(zhì)的變化[7-9]。新生兒肺部感染由于受到年齡較小、機(jī)體各大系統(tǒng)不完善的影響，對(duì)其不及時(shí)采取有效治療可影響預(yù)后甚至直接致死[10-11]。程立雪等[12]指出，特別是在IPN發(fā)生和發(fā)展中，常涉及到需和其他肺部疾病準(zhǔn)確鑒別方能提供更準(zhǔn)確的治療。X線胸片和CT在診斷和鑒別診斷各種肺疾病上仍有局限性，敏感性和特異性較低[13-14]。周君等[15]提到X線胸片診斷IPN的敏感性和特異性分別為54.13%和57.86%，而CT診斷IPN的特異性55.47；Brogi 等[16]研究發(fā)現(xiàn)X線胸片診斷IPN和TTN的特異性分別為60.34%和58.49%。近年來(lái)，肺臟超聲已建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上被用來(lái)準(zhǔn)確診斷各種肺疾病，其在鑒別診斷新生兒各種肺疾病上具有一定價(jià)值[17-18]。

人體動(dòng)力學(xué)認(rèn)為正常肺部氣與水比例正常，超聲可顯示胸膜線、A線及肺滑動(dòng)征[19]。肺部發(fā)生病變可伴隨氣與水相互消長(zhǎng)，其比例降低。肺臟超聲檢查機(jī)制可視為是由于受損肺臟的肺泡及肺間質(zhì)充氣、含水量的改變，進(jìn)而可產(chǎn)生不同超聲圖像和偽影[20]。在對(duì)影響超聲檢查相關(guān)性因素中發(fā)現(xiàn)，超聲對(duì)液體探測(cè)的影響很敏感，而往往任何肺臟都可能伴隨液體與氣體的變化，因而超聲對(duì)肺臟檢查有一定意義[21-22]。分析肺臟超聲檢查征象可得，胸膜線是胸膜與肺表面存在聲阻抗差異而形成的強(qiáng)回聲反射，正常肺在超聲下呈清晰規(guī)則的高回聲。Ke等[23]指出，當(dāng)肺部出現(xiàn)異常時(shí)，胸膜線可消失或者出現(xiàn)模糊不規(guī)則的高回聲。A線是位于胸膜線下方且與其平行的光滑清晰線性高回聲，呈現(xiàn)相等間距且由淺入深特點(diǎn)；肺部異?？梢?jiàn)其呈顯著增強(qiáng)且粗糙不規(guī)則。B線是與胸膜線垂直、呈放射狀發(fā)散的線性高回聲，當(dāng)任一掃描區(qū)域內(nèi)有連續(xù)兩個(gè)以上肋間隙存在融合B線時(shí)提示有肺間質(zhì)綜合征，若六個(gè)區(qū)出現(xiàn)致密白線提示出現(xiàn)白肺。肺實(shí)變是肝樣變的肺圖像，可伴肺實(shí)變，研究顯示診斷IPN典型征象主要是肺實(shí)變和肺泡間質(zhì)綜合征[24]。究其發(fā)病機(jī)制可得知，IPN主要是由于病原體經(jīng)呼吸系統(tǒng)或血液進(jìn)入肺部而刺激大量免疫細(xì)胞釋放炎性因子，進(jìn)而造成肺間質(zhì)水腫充血而含氣量減少，超聲下便可見(jiàn)多重B線；當(dāng)含氣減少、含水增加，一旦實(shí)變到達(dá)或臨近胸膜，即可通過(guò)超聲觀察到；當(dāng)累及胸膜時(shí)還可見(jiàn)異常胸膜線，且可合并胸腔積液[25]。Tierney等[26]研究指出，單純B線并不能確診IPN，而毛刺狀胸膜線、斑片狀回聲及胸腔積液共同檢測(cè)能確診IPN，這也是傳統(tǒng)X線檢查的局限性。肺實(shí)變可伴隨支氣管動(dòng)態(tài)變化，線型或樹(shù)丫型動(dòng)態(tài)支氣管征可作鑒別診斷[27]。劉敬等[28]研究顯示，TTN患兒常為靜態(tài)支氣管氣像，且存在的雙肺點(diǎn)，這是鑒別診斷敏感指標(biāo)之一。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)由于TTN雙肺病變程度不同，而在上下肺野之間形成一條明顯分界點(diǎn)。研究表明，在臨床上診斷為NRDS患兒實(shí)際上有77%是IPN，主要是兩者均可表現(xiàn)為磨玻璃樣雙肺和白肺而難以區(qū)別[29]。但劉磊等[30]發(fā)現(xiàn)，NRDS多為雪花樣支氣管充氣征，其增多的B線和IPN比較仍可發(fā)現(xiàn)有明顯差異。而MAS和IPN較難鑒別在于其主要超聲征象表現(xiàn)為胸膜線異常、肺間質(zhì)綜合征及合并胸腔積液，但其病變局灶性特點(diǎn)使其病變部位往往較小且程度較輕，這在超聲上可鑒別。本文結(jié)果顯示，IPN、TTN、NRDS、MAS患兒超聲下B線、胸膜線、斑片狀弱回聲、肺泡間質(zhì)綜合征、肺實(shí)變、肺滑動(dòng)征消失、層狀弱回聲、胸腔積液、肺不張?zhí)攸c(diǎn)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明肺臟超聲診斷可鑒別新生兒不同肺部疾病。