針刺治療肝火亢盛型高血壓病案舉隅*

景碧云 樊小農(nóng) 劉 健

高血壓是全球范圍的重大公共衛(wèi)生問題之一，其發(fā)病率逐年升高，日漸成為損害人民身心健康的高危因素。美國高血壓學(xué)會提出，高血壓是一個由多種病因引起的處于不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的心血管綜合征[1],因此針刺治療高血壓時要辨證施治，方可取得良好臨床療效。石學(xué)敏院士近年來一直致力于針刺治療高血壓的研究，其所創(chuàng)立的“司氣海，調(diào)血壓”針刺技術(shù)對肝火亢盛型高血壓治療效果顯著，不僅可以降低血壓、血壓負(fù)荷、血壓變異性和脈壓，還可改善臨床癥狀?，F(xiàn)將1例典型病例報道如下。

1 病案

患者，女，65歲，主因間斷頭暈1年，加重10 d，于2018年4月19日就診于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，現(xiàn)癥：頭暈、頭重如裹，伴面赤，耳鳴，心煩易怒，偶有心悸、腰膝酸軟，無口干、口苦，無胸悶、惡心，無五心煩熱，小便可，大便干，數(shù)日一行，納差，寐差。高血壓病史1年，平日口服纈沙坦分散片80 mg，1次/d，血壓波動在(140～179)/(70～109) mmHg之間，患者有心血管病家族史，目前無其他合并癥。一般查體情況:心率：60次/min，呼吸：20次/min，身高：156 cm，體質(zhì)量：59 kg，腰圍：84 cm，BMI:24.2 kg/m2，舌紅苔黃，脈弦。中醫(yī)證斷：眩暈，肝火亢盛證；西醫(yī)診斷：原發(fā)性高血壓Ⅱ級(中危)。治法：司理氣海，活血散風(fēng)，調(diào)和肝脾。針刺處方：人迎、曲池、合谷、足三里、太沖。操作：患者平臥位，休息5 min后測量血壓，即針刺前即刻血壓，患者充分暴露頸部，人迎穴垂直進(jìn)針，緩緩刺0.5～1.0寸(同身寸)，見針體隨動脈搏動而擺動，施以捻轉(zhuǎn)手法，即醫(yī)者采用面向病人的體位，以任脈為中心，拇指捻轉(zhuǎn)作用力為向心方向，施以小幅度(<90°)、高頻率(>120 r/min)捻轉(zhuǎn)手法1 min，留針30 min；合谷、太沖穴：垂直進(jìn)針0.8～1.0寸，施以捻轉(zhuǎn)瀉法，即醫(yī)者采用面向病人的體位，以任脈為中心，拇指捻轉(zhuǎn)作用力為離心方向，施以大幅度(>120°)、低頻率(50～60 r/min)捻轉(zhuǎn)手法1 min，留針30 min；曲池、足三里穴：垂直進(jìn)針1.0寸，施以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，即醫(yī)者采用面向病人的體位，以任脈為中心，拇指捻轉(zhuǎn)作用力為向心方向，施以小幅度(<90°)、高頻率(>120 r/min)捻轉(zhuǎn)手法1 min，留針30 min。起針后平臥位再次測量血壓，即針刺后即刻血壓，每日1次，治療20次?；颊哚槾糖啊⑨槾讨委熀蠹爸委熀?個月、2個月、3個月時各進(jìn)行1次24 h動態(tài)血壓監(jiān)測和中醫(yī)主癥積分評估，中醫(yī)主要癥狀評分表選用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》(2002年版)中癥狀分級量化標(biāo)準(zhǔn)?；颊咧委熀?個月藥物減量，改為口服纈沙坦分散片40 mg，1次/d。

2 結(jié)果

患者每日針刺后與針刺前比較，血壓無明顯改善，但隨針刺天數(shù)的增加，血壓平穩(wěn)下降，至20次治療結(jié)束時血壓波動在(110～120)/(70～80) mmHg之間，見圖1。據(jù)針刺前(T0)、針刺治療后(T1)及治療后1個月(T2)、2個月(T3)、3個月(T4)的24小時動態(tài)血壓監(jiān)測顯示，針刺治療結(jié)束后患者血壓值、脈壓、血壓負(fù)荷較針刺前有明顯下降，至治療后第1個月仍呈下降趨勢，治療后第2個月、第3個月時有所波動，但仍低于針刺前水平，見圖2～圖5。針刺前觀察患者血壓晝夜節(jié)律呈勺型(10%≤夜間血壓下降率<20%)，針刺后仍保持勺型節(jié)律；針刺治療后收縮壓和夜間舒張壓血壓變異性(采用24 h血壓標(biāo)準(zhǔn)差為評價指標(biāo)[2])降低，治療后3個月觀察整體血壓變異性低于治療前，見圖6～圖7；針刺治療后患者頭暈、頭沉、心煩易怒、腰膝酸軟等癥狀明顯緩解，中醫(yī)主癥積分由針刺前的23分降為13分，針刺對癥狀的改善作用一直持續(xù)到治療后第3個月，但在治療后第2個月時癥狀有所反復(fù)，見圖8。

圖1 即刻血壓

圖2 收縮壓平均值

圖3 舒張壓平均值

圖4 脈壓平均值

圖5 血壓負(fù)荷

圖6 收縮壓變異性

圖7 舒張壓變異性

圖8 主癥積分

3 討論

本案患者辨證屬肝火亢盛證，肝火亢盛型是高血壓病的早期表現(xiàn)，該患者晝夜節(jié)律基本正常，這提示了該證型患者血管彈性較好，靶器官損害不明顯[3]，在一定的治療下機(jī)體調(diào)節(jié)、修復(fù)能力較強(qiáng)，對針刺比較敏感。通過20次的針刺治療，患者血壓、脈壓、血壓負(fù)荷、收縮壓和夜間舒張壓變異性顯著降低，頭暈等癥狀明顯改善，治療后1個月患者血壓已基本正常，故減少了降壓藥用量，其后觀測血壓出現(xiàn)波動，但仍低于針刺前水平，表明針刺對機(jī)體的調(diào)節(jié)作用至少可維持3個月。在選取的24 h動態(tài)血壓監(jiān)測指標(biāo)中，脈壓指收縮壓和舒張壓之間的差值，它反映了一個心動周期中血壓變化幅度的大小，也是反映動脈硬度和脈搏血流動力學(xué)的良好指標(biāo)，研究顯示[4]，高血壓靶器官損害中以血管內(nèi)皮損害最常見，脈壓升高與原發(fā)高血壓患者大動脈彈性降低和內(nèi)皮功能受損密切相關(guān)。血壓負(fù)荷是指24 h監(jiān)測內(nèi)收縮壓和舒張壓超過正常范圍的次數(shù)的百分率[5]，血壓負(fù)荷是反映血壓增高值與持續(xù)時間的二維參數(shù)，能夠較好地反映血管系統(tǒng)在血壓升高時所承受的負(fù)荷程度和變化[6]。血壓變異包括生理變異和病理變異，血壓變異性的升高與靶器官的損害緊密聯(lián)系，可以通過多種方式加劇心腦血管疾病的進(jìn)展[7]，降低血壓負(fù)荷和血壓變異性，維持正常勺型曲線可減少靶器官損害，有利于提高高血壓患者的生存率和生活質(zhì)量[8，9], 比單純降低血壓水平使病人獲益更多，這也更切合目前高血壓的臨床治療目標(biāo)[10]。

中醫(yī)古籍中沒有關(guān)于高血壓的記載，依據(jù)患者臨床癥狀，可將其歸為“眩暈”范疇，《素問·至真要大論》提出：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”“頭為諸陽之會，與厥陰肝脈會于巔，不能上逆……厥肝風(fēng)火乃能上逆作痛”。 高血壓初期因肝氣郁結(jié)，郁久化火，可致肝火上炎、肝陽上亢。周學(xué)海言：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病?！备问д{(diào)達(dá)，氣機(jī)郁阻，氣郁血逆則血壓上升?！八練夂?，調(diào)血壓”針刺技術(shù)是石學(xué)敏院士在大量臨床觀察的基礎(chǔ)上，深入研究古代醫(yī)籍，對“氣海”及“無虛不作?！薄盁o痰不作眩”“無風(fēng)不作?！钡扰c高血壓相關(guān)的中醫(yī)理論進(jìn)行了深入的思考和辨證的分析，同時結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，創(chuàng)新性地提出“氣海失司”為高血壓病的病機(jī)，確立了以“司氣海，調(diào)血壓”為主的治則，創(chuàng)立了以人迎為主穴, 以曲池、合谷、足三里、太沖為輔穴的針刺降壓處方。血液在脈管中運(yùn)行不息，流布全身，氣、血、脈是其最基本的物質(zhì)結(jié)構(gòu)和基礎(chǔ)。氣既是構(gòu)成人體的基本物質(zhì)，又對生命活動起著推動和調(diào)控作用，是人體生命的維系。人體之氣主要包括先天之元?dú)?、水谷之營氣、衛(wèi)氣和后天之宗氣。元?dú)馐侨梭w生命活動的原動力，維系著人體生命活動的有序進(jìn)行。營氣由水谷中的精微物質(zhì)所化生，注之于脈，化以為血，乃陰精之氣，為宗氣之所統(tǒng)。衛(wèi)氣由水谷之悍氣所生，行于脈外，乃陽精之氣，亦為宗氣之所統(tǒng)，且其對脈管有約束作用，確保血液循常道而不溢出脈外?！鹅`樞·動輸》中云：“營衛(wèi)之行也，上下相貫，如環(huán)之無端?！弊跉馐亲匀唤缜鍤馀c水谷精微之氣相結(jié)合而蘊(yùn)蓄于胸中的氣，其所聚之處稱為“氣海”(《靈樞·五味》)，正如《靈樞·邪客》中所說：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉”，宗氣可以貫注于心脈之中，促進(jìn)心臟推動血液運(yùn)行，是血壓形成的基礎(chǔ)，而氣海失司，宗氣失乖，則可以導(dǎo)致血壓失常。氣海失司，治以司理氣海為主，輔以活血散風(fēng)，調(diào)和肝脾。氣海失司，宗氣失乖，氣行不暢。氣為血之帥，氣能生血、行血、攝血。而血為氣之母，血能養(yǎng)氣、載氣。氣機(jī)的失調(diào)導(dǎo)致血行不暢，日久血瘀脈管。此外，氣海失司，氣機(jī)失暢，氣血失和，日久臟腑陰陽失調(diào)，體內(nèi)陽氣亢逆而致風(fēng)氣內(nèi)動，肝體陰用陽，最易化風(fēng)，故在司氣海同時還應(yīng)活血散風(fēng)。肝主疏泄，疏通、舒暢、條達(dá)以保持全身氣機(jī)疏通暢達(dá)，通而不滯，散而不郁。雷鳴等[11]主張“肝主衛(wèi)氣”，又有“營氣、衛(wèi)氣皆宗氣之所統(tǒng)”(馬玄臺《難經(jīng)正義》)。脾主運(yùn)化，將水谷化為精微，上輸心肺而化為氣血等重要生命物質(zhì)，營氣、衛(wèi)氣皆來源于脾胃運(yùn)化之水谷精微，《靈樞·本神》記載：“脾藏營，營舍意”。宗氣可通過對營衛(wèi)之氣的宗統(tǒng)作用影響肝脾的功能，反之肝脾又可通過對衛(wèi)營之氣的貯藏作用制約宗氣的運(yùn)行。此可知調(diào)暢上焦之宗氣可統(tǒng)領(lǐng)中下焦之營衛(wèi)肝脾，調(diào)和中下焦之肝脾營衛(wèi)可協(xié)助上焦之宗氣。此外，肝藏血，可貯藏血液、防止出血、調(diào)節(jié)血量，并疏泄氣機(jī)、影響衛(wèi)氣的運(yùn)行而對絡(luò)脈舒張和收縮狀態(tài)進(jìn)行調(diào)節(jié)，進(jìn)而影響經(jīng)脈中氣血的虛實變化，從而導(dǎo)致血壓的變化。脾主統(tǒng)血，脾氣統(tǒng)攝周身血液，使之正常運(yùn)行而不致溢于血脈之外，且血脈的運(yùn)行有賴于脾陽的溫煦，脾陽充足，脈管才能舒張暢利。因此，“司氣海，調(diào)血壓”針刺技術(shù)可做到氣血兼顧，標(biāo)本同治，調(diào)動機(jī)體自身調(diào)節(jié)功能以達(dá)到正?；?，通過多層次、多環(huán)節(jié)、多靶點的綜合調(diào)理達(dá)到陰平陽秘，使高血壓病患者的血壓得到控制。人迎穴為“足陽明、少陽經(jīng)之會”，是氣海所出之門戶，還是頭氣街與胸氣街的連接之處[12]。氣街具有橫向為主、上下分部、緊鄰臟腑、前后相連的特點，橫貫臟腑經(jīng)絡(luò)。故人迎有調(diào)暢氣機(jī)之功。且人迎位高可以迎受天氣，經(jīng)穴屬胃可以迎受地氣，楊上善曰：“喉結(jié)兩箱，足陽明脈，人迎受五臟六腑之氣以養(yǎng)人?！薄鹅`樞·海論》云：“膻中者，為氣之海，其輸上在于柱骨之上下，前在于人迎?！贬槾倘擞ㄓ姓{(diào)和營衛(wèi)、通利血脈、暢達(dá)氣機(jī)的作用。解剖位置上人迎穴位于喉結(jié)旁1.5寸，深層為頸動脈竇、頸動脈體，最深層為交感神經(jīng)干，頸動脈竇作為壓力感受器，針刺人迎穴時刺激頸動脈竇，其上的感覺神經(jīng)末梢釋放神經(jīng)電沖動信號，作用于交感與副交感神經(jīng)系統(tǒng)，對血壓進(jìn)行調(diào)節(jié)。合谷，為手陽明大腸經(jīng)的原穴，陽明經(jīng)多氣多血； 太沖，為足厥陰肝經(jīng)的原穴，輸穴，肝經(jīng)多血少氣，合谷為陽，主氣助血運(yùn)行，使血行而不滯; 太沖為陰，主血濡養(yǎng)臟腑，使血行而不虛，二穴合稱“四關(guān)穴”，配伍使用，一上一下，一臟一腑，一陰一陽，具有通暢氣機(jī)、協(xié)調(diào)氣血、平肝降逆、平衡陰陽的作用。曲池、足三里穴分別為手、足陽明經(jīng)之合穴。“合主逆氣而泄”，故針刺可平降上逆的陽明氣血而止眩暈。兩穴相配，調(diào)和陽明氣血，使上逆之氣歸于平和。

本案由于隨訪時間有限，針刺作用的維持時間并不確切，后續(xù)我們會通過增加樣本數(shù)和延長觀察時間來進(jìn)一步論證“司氣海，調(diào)血壓”針刺技術(shù)對肝火亢盛型高血壓患者的療效。