中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防中風(fēng)的文獻研究*

許蓬娟 章明星 高 青 邊育紅

目前腦血管疾病是人類三大致死病因之一，世界衛(wèi)生組織(WHO)估計我國每年約有16萬人死于腦血管疾病。腦血管疾病中，中風(fēng)屬于最急危重者。中風(fēng)，屬中醫(yī)范疇，又稱“卒中”，西醫(yī)多稱腦出血或腦梗。作為一種嚴(yán)重危害人民健康的臨床疾病，中風(fēng)具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率等特點。近年來隨著我國人口老齡化的加速以及人民生活水平的提高，中風(fēng)的發(fā)病率也逐年上升，而發(fā)病年齡有日益下降的趨勢，如何進行中風(fēng)的預(yù)防成了廣大醫(yī)學(xué)工作者一項重要的研究方向。

現(xiàn)有中風(fēng)的預(yù)防存在廣泛差異，臨床存在中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等多方案的實施，西醫(yī)多采用溶栓、抗凝、降纖等措施；中醫(yī)則強調(diào)辨證論治，但往往效果不佳。因此將中醫(yī)和西醫(yī)有機結(jié)合必然會成為預(yù)防中風(fēng)的更為有效的方法與手段。

1 研究方法

1.1 文獻來源采用計算機檢索方法，從中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)，以“中風(fēng)” “預(yù)防”作為“篇名”或“題名”的檢索詞檢索中風(fēng)預(yù)防的文獻。檢索年限：2003年1月—2018年12月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)1)原文獻為臨床研究；2)發(fā)表在“中國科技論文統(tǒng)計源期刊”或該級別以上期刊的文獻；3)文獻中研究對象必須是明確診斷為中風(fēng)病，并排除重要臟器器質(zhì)性病變、感染性疾病、代謝性疾病等的患者；4)研究有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防評價標(biāo)準(zhǔn)；5)預(yù)防組用中醫(yī)、西醫(yī)或中西醫(yī)方法為主要預(yù)防手段。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)1)評論、評述、綜述及專家經(jīng)驗談、醫(yī)家自述等；2)中風(fēng)所引起的其他疾病的預(yù)防研究；3)重復(fù)發(fā)表的文獻，保留發(fā)表年限最近的1篇，其余排除。

1.4 數(shù)據(jù)處理應(yīng)用EndNote文獻管理軟件，同時進行全文閱讀、分析，將符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻納入。

1.5 文獻檢索結(jié)果按照上述檢索方法，獲得中風(fēng)預(yù)防研究文獻223篇，剔除不合格文獻157篇，最終納入文獻66篇，共包含10927例病例。

2 預(yù)防手段

目前中風(fēng)發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高等特點讓人們越來越關(guān)注預(yù)防，臨床對于中風(fēng)的預(yù)防主要體現(xiàn)在三點：第一點是重視中風(fēng)先兆，做好預(yù)防；第二點是中風(fēng)發(fā)病后預(yù)防其他并發(fā)癥、后遺癥的出現(xiàn)；第三點是康復(fù)后預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)。

2.1 中醫(yī)預(yù)防手段目前中醫(yī)認為中風(fēng)的病因是臟腑陰陽失調(diào)、氣血逆亂、上沖犯腦，致腦脈痹阻或血溢脈外，病理性質(zhì)屬于本虛標(biāo)實。

2.1.1 中醫(yī)對于中風(fēng)的分型標(biāo)準(zhǔn)針對中風(fēng)的分型，中醫(yī)多采取中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》ZY/T001.1-94中的“中風(fēng)的診斷依據(jù)、證候分類”進行辨證分型。常用臨床分型分以下3種：1)根據(jù)中醫(yī)辨證方法進行辨證分型，分為中經(jīng)絡(luò)和中臟腑。2)以陰陽為綱的辨證方法，分為陰陽類證，即陽證中風(fēng)與陰證中風(fēng)。3)根據(jù)國家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進行分型，根據(jù)1996年《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》將中風(fēng)分為風(fēng)痰火亢、風(fēng)火上擾、痰熱腑實、風(fēng)痰瘀阻、痰濕蒙神、氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動等7個證型。根據(jù)2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會頒布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)病證部分》將中風(fēng)分為6個證型，分別為風(fēng)證、火熱證、痰證、血瘀證、氣虛證、陰虛陽亢證。

2.1.2 中醫(yī)在預(yù)防中風(fēng)方面的臨床措施中風(fēng)先兆俗稱“小中風(fēng)”，中醫(yī)最早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就開始強調(diào)“治未病”，而這一觀點十分符合腦血管疾病的預(yù)防原則。對于中風(fēng)的發(fā)生來說，最重要的就是“未病先防”。中醫(yī)理論認為中風(fēng)多發(fā)生在40歲以上，先兆有“大指、次指麻木或不用者，3年中有中風(fēng)之患 ”“眩暈者，中風(fēng)之漸也”等。對于有先兆的人多采用辨證施治，建議“慎起居，暢情志，遠房幃，避風(fēng)寒、節(jié)飲食，多運動”[1]等。中醫(yī)認為出現(xiàn)中風(fēng)先兆主要原因是氣虛血瘀、脈絡(luò)瘀阻。治療多以益氣活血、化瘀通絡(luò)為主，可選用補陽還五湯加減[2]、血府逐瘀湯加味[3]、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加味、半夏白術(shù)天麻湯加味等。詳見表1。

2.1.3 中醫(yī)在預(yù)防中風(fēng)后遺癥方面的臨床措施中風(fēng)后患者往往會出現(xiàn)各類后遺癥，研究指出后遺癥期是指發(fā)病6個月以后出現(xiàn)的愈后不良。目前，研究較多的后遺癥有：偏癱、中風(fēng)后抑郁、失語、肢體痙攣腫脹、便秘、中風(fēng)后肩手綜合征等，針對不同后遺癥需采用不同預(yù)防手段。詳見表1。

2.1.4 中醫(yī)在預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)方面的臨床措施研究發(fā)現(xiàn)中風(fēng)復(fù)發(fā)率極高，而且中風(fēng)患者每復(fù)發(fā)一次 ，病情就會加重一次，療效和預(yù)后都會更差，死亡率和致殘率都明顯增高。在預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)中常采用針灸治療。詳見表1。

表1 中醫(yī)治療中風(fēng)預(yù)防期常用手段

2.2 西醫(yī)預(yù)防手段

2.2.1 西醫(yī)對于中風(fēng)的分型標(biāo)準(zhǔn)目前西醫(yī)臨床對中風(fēng)病分為兩類：缺血性中風(fēng)和充血性卒中(也稱出血性腦卒中)。缺血性腦卒中或稱缺血性中風(fēng)即指腦梗死，多指因各種原因引起腦部血液供應(yīng)障礙，使腦組織發(fā)生缺血或缺氧性壞死。腦梗死根據(jù)其發(fā)病機制又可分為動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死、腦栓塞、腔隙性腦梗死、分水嶺梗死。出血性卒中多因血腫擴大引起機械壓迫或造成紅細胞破碎后血紅蛋白和鐵誘導(dǎo)的腦組織的毒性作用，最終導(dǎo)致神經(jīng)元損傷及腦水腫等。

2.2.2 西醫(yī)在預(yù)防中風(fēng)方面的臨床措施中風(fēng)的預(yù)防關(guān)鍵在于一級預(yù)防，對于未發(fā)生過中風(fēng)的人，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)危險因素并采取綜合控制。做到生活規(guī)律，盡可能消除吸煙、過量飲酒、過度勞累、飲食不當(dāng)?shù)雀呶Ｒ蛩亍？刂蒲獕骸⒖刂骑嬍?宜選用清淡且降脂食物)，達到控制血糖和血脂的效果。同時加強體育鍛煉并可結(jié)合他汀類或貝特類藥物降低血脂水平。詳見表2。

2.2.3 西醫(yī)在預(yù)防中風(fēng)后遺癥方面的臨床措施中風(fēng)后往往會出現(xiàn)許多后遺癥，如語言障礙、偏癱、肩手綜合征等，同時由于長期臥床還容易出現(xiàn)壓瘡、便秘等。其中肩手綜合征是中風(fēng)后常見的并發(fā)癥，為預(yù)防肩手綜合征的出現(xiàn)臨床多采用體位護理的方案，如對患者進行良肢位擺放、被動運動、自主性手臂活動[19,20]等。預(yù)防壓瘡多采用舒適護理的措施，從飲食、環(huán)境、生活條件和情緒各方面給予護理[21]。詳見表2。

表2 西醫(yī)治療中風(fēng)預(yù)防期常用手段

2.2.4 西醫(yī)在預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)方面的臨床措施復(fù)發(fā)性中風(fēng)比首次中風(fēng)更容易引起嚴(yán)重殘疾，且預(yù)后比首次中風(fēng)更差。因此目前中風(fēng)的防復(fù)發(fā)，尤其是缺血性中風(fēng)的二級預(yù)防尤為重要，多采用藥物進行干預(yù)。藥物治療包括降低血脂的他汀類藥物、抗凝血類藥物、抗血小板藥物等的應(yīng)用。臨床上常用的抗血小板藥物主要是阿司匹林、氯吡格雷(波立維)和噻氯匹啶(抵克力得)，常用抗凝藥物主要是華法林[22]。 此外，臨床還發(fā)現(xiàn)新一代血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑培哚普利(雅施達)也可有效預(yù)防完全性中風(fēng)[23]。詳見表2。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合的預(yù)防治療

2.3.1 中西醫(yī)結(jié)合在預(yù)防中風(fēng)方面的臨床措施目前中風(fēng)的中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防研究較少，主要是針對發(fā)生中風(fēng)先兆后的治療手段。中風(fēng)先兆的癥狀往往是以頭痛、眩暈、肢體麻木以及一時言語不利等。西醫(yī)多采用抗血栓、降脂、腦保護、活血等藥物，如阿司匹林、血塞通、胞二磷膽堿等。中醫(yī)的治療多以益氣活血、化瘀通絡(luò)為原則，藥物多選用能抗血小板聚集而達到降低血液黏度作用的藥物等。詳見表3。

2.3.2 中西醫(yī)結(jié)合在預(yù)防中風(fēng)后遺癥方面的臨床措施中風(fēng)患者長期臥床易發(fā)足下垂、便秘、壓瘡等，預(yù)防護理包括基礎(chǔ)康復(fù)護理及被動運動，結(jié)合中藥溫?zé)岑煼爸嗅t(yī)針灸、電針等。詳見表3。

2.3.3 中西醫(yī)結(jié)合在預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)方面的臨床措施鑒于中風(fēng)的高復(fù)發(fā)率，如何預(yù)防中風(fēng)的二次發(fā)作是當(dāng)前醫(yī)學(xué)面臨的一項重要難題，目前中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)多是西藥結(jié)合中醫(yī)治療，如阿司匹林結(jié)合中藥降黏膠囊，以瀉熱化瘀法進行預(yù)防。詳見表3。

表3 中西醫(yī)結(jié)合在中風(fēng)預(yù)防期常用治療手段

3 討論

3.1 中醫(yī)預(yù)防的優(yōu)缺點中醫(yī)“治未病”的理論為中風(fēng)各階段的預(yù)防提供了重要的理論基礎(chǔ)，目前中醫(yī)對中風(fēng)預(yù)防手段多種多樣，中醫(yī)藥方劑、針灸、按摩、推拿等都可以疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀，有利于中風(fēng)前期預(yù)防以及后遺癥的出現(xiàn)，達到未病先防、防患于未然的目的。中醫(yī)講究整體辨證論治，在預(yù)防期間可以對健康起到較好的促進作用。此外，中藥及針灸預(yù)防本病復(fù)發(fā)或后遺癥在我國歷史悠久，有其獨特的優(yōu)勢，且療效明顯，不良作用較少。但同時也需要認識到中醫(yī)預(yù)防并不是盡善盡美的，其中也存在許多問題: 1)中醫(yī)藥預(yù)防中風(fēng)病的臨床研究往往缺乏長期的隨訪觀察，從而使中醫(yī)藥預(yù)防中風(fēng)病的可信度比西醫(yī)差。2)中醫(yī)預(yù)防中風(fēng)手段及治療方案多樣化，應(yīng)建立中風(fēng)先兆辨證分型規(guī)范性、客觀性的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn), 便于一級預(yù)防臨床和科研。3)預(yù)防階段往往對病人依從性要求較高。

3.2 西醫(yī)預(yù)防的優(yōu)缺點中風(fēng)的西醫(yī)預(yù)防主要是后遺癥預(yù)防以及中風(fēng)復(fù)發(fā)預(yù)防。具體措施一般根據(jù)病人病情而定，預(yù)防原則多與治療類似，給予抗凝、改善腦的血液循環(huán)、營養(yǎng)腦組織等神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物，主要是降低血細胞積聚和血黏、抗凝、稀釋血液、增加血流速度和微循環(huán)等。對于有肢體運動障礙者還會采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。西醫(yī)預(yù)防藥物及措施針對性較強、見效快。但西醫(yī)預(yù)防缺點也很明顯：1)臨床進展不大，很多藥物都有其自身的局限性。如抗凝類藥物使用時往往只能部分有效。2)由于阿司匹林和氯吡格雷存在藥物抵抗等多種問題，因此大部分患者對療效不太滿意。3)抗凝類藥物、他汀類藥物在應(yīng)用過程中常出現(xiàn)很多不良反應(yīng)。如阿司匹林會刺激消化道黏膜，氯吡格雷會阻礙消化道新生血管的生成，加重消化道損傷，他汀類藥物會促進糖尿病的發(fā)生等。4)由于此類藥物不良作用較多，許多患者不能堅持長期服用，依從性較差。5)很多西醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練采取醫(yī)師指導(dǎo)病人實踐的形式，但效果通常不佳。

3.3 中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防的優(yōu)缺點中風(fēng)病的發(fā)生是多層次、多靶點的復(fù)雜的過程，中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防中風(fēng)的優(yōu)勢在于充分發(fā)揮中醫(yī)藥及中醫(yī)手段的系統(tǒng)性，結(jié)合中醫(yī)“治未病”“未病先防”等治療思想；將預(yù)防與中醫(yī)辨證論治理論相結(jié)合，一方面采用西醫(yī)控制血壓，降低血液黏稠度等預(yù)防并發(fā)癥以降低復(fù)發(fā)率；另一方面結(jié)合中醫(yī)活血化瘀改善機體機能，應(yīng)用中藥辨證施治以提高療效，中西醫(yī)各有優(yōu)勢，取長補短，進一步提高療效，減少不良作用，提高中風(fēng)的預(yù)防效果。

但是，中西醫(yī)結(jié)合治療中風(fēng)證據(jù)不夠充分，有必要加大樣本量深入研究。

隨著生活水平的提高、社會老齡化的加劇以及生活節(jié)律的加快，人們工作及心理壓力不斷增大，心腦血管疾病尤其是中風(fēng)也呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。目前我國針對中風(fēng)的預(yù)防還沒有明確、專一的治療方案。其中西醫(yī)預(yù)防藥物費用較高且不良作用較大，中醫(yī)藥治療具有經(jīng)濟、便利等優(yōu)點，但見效慢，一般不能用于急癥，因此發(fā)揮中、西醫(yī)各自優(yōu)勢，彌補不足是未來中風(fēng)預(yù)防的方向，但現(xiàn)階段中西醫(yī)結(jié)合還存在較多問題，如何進一步使傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)完美結(jié)合還需要醫(yī)務(wù)工作者不懈的努力。