HIV感染繼發(fā)性噬血細(xì)胞綜合征1例

曾建濤，李 泉

(重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，重慶 401220)

噬血細(xì)胞綜合征又稱為噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥(HLH)，可以由多種因素誘發(fā)，如淋巴瘤、感染和自身免疫性疾病等，具體發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。其中EB病毒和巨細(xì)胞病毒感染是感染誘發(fā)HLH的常見(jiàn)因素[1]。HIV感染繼發(fā)HLH在國(guó)內(nèi)尚少見(jiàn)報(bào)道，現(xiàn)將本院發(fā)現(xiàn)的1例HIV感染繼發(fā)HLH報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，24歲，因“發(fā)熱伴1周，發(fā)現(xiàn)血小板并白細(xì)胞減少1 d”于2016年3月5日入院?；颊呷朐?周前因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，伴有頭暈及四肢酸軟，體溫38 ℃，偶有咳嗽，無(wú)咳痰、咽痛及流涕，于當(dāng)?shù)卦\所予以柴胡退熱后好轉(zhuǎn)；入院3 d前患者再次受涼后上述癥狀復(fù)發(fā)，且癥狀較前加重，就診于本院呼吸內(nèi)科門診。門診血常規(guī)檢查：白細(xì)胞(WBC)1.86×109/L,中性粒細(xì)胞(NEU)0.93×109/L,淋巴細(xì)胞(LYM)0.79×109/L，血紅蛋白(Hb)163 g/L,血小板(PLT)61×109/L。入院查體：體溫36.4 ℃，呼吸20次/分，心率90次/分，血壓128/75 mm Hg。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。

圖1 噬血細(xì)胞現(xiàn)象

入院診斷：白細(xì)胞并血小板減少原因待查。入院后血液生化檢測(cè)：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)264.3 U/L,丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)196.4 U/L,乳酸脫氫酶(LDH)699.6 U/L,鐵蛋白2 000 ng/mL。病毒學(xué)指標(biāo)：HIV抗體陽(yáng)性。CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量為167/mL。骨髓涂片檢查：淋巴細(xì)胞占24%，異型淋巴細(xì)胞占8%。全片可見(jiàn)噬血細(xì)胞現(xiàn)象(圖1)，見(jiàn)可疑的馬爾尼菲青霉菌(圖2)。腹部彩色多普勒超聲檢查：脾大。依據(jù)相關(guān)檢查結(jié)果，修正診斷：(1)HLH；(2)獲得性免疫缺陷綜合征。與患者溝通后，患者要求轉(zhuǎn)公共衛(wèi)生中心進(jìn)一步就診。

圖2 疑似馬爾尼菲青霉菌

2 討 論

根據(jù)HLH發(fā)病原因可分為家族性HLH(FHL)和繼發(fā)性HLH。依據(jù)潛在遺傳缺陷的基因不同，可以將FHL分為FHL 1～5型,其遺傳缺陷分別位于9q21.3-locus6、PFR1、UNC13D、STX11和UNC18B，約占HLH總數(shù)的25%[2]。目前臨床沿用的是2004年修訂的HLH診斷指南[3]，具體的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)符合HLH的分子診斷標(biāo)準(zhǔn)即可建立HLH診斷；(2)滿足以下8條中的5條及以上，也可診斷為HLH：①發(fā)熱；②脾大；③血細(xì)胞減少(影響2或3系外周血細(xì)胞)；④高三酰甘油血癥和(或)低纖維蛋白原血癥；⑤骨髓、脾或淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)噬血細(xì)胞現(xiàn)象而無(wú)惡變證據(jù)；⑥NK細(xì)胞活性減低或缺乏；⑦鐵蛋白≥500 μg/L；⑧可溶性CD25≥2 400 U/mL。

本例患者符合HLH發(fā)熱、脾大、血細(xì)胞減少、骨髓中發(fā)現(xiàn)噬血細(xì)胞現(xiàn)象、鐵蛋白≥500 μg/L的診斷標(biāo)準(zhǔn)。由于本實(shí)驗(yàn)室條件限制，未進(jìn)行可溶性CD25的測(cè)定和分子診斷。

繼發(fā)性HLH是多種致病因素導(dǎo)致的，而臨床表現(xiàn)相近的一種過(guò)度炎性反應(yīng)。其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，單項(xiàng)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果也缺乏特異性，因此，診斷有一定困難。血清鐵蛋白是一種炎癥因子，升高對(duì)于診斷HLH有重要意義，也是2004年HLH診斷標(biāo)準(zhǔn)中新增加的一項(xiàng)。有研究表明，隨著血清鐵蛋白水平的升高，HLH診斷的可能性也隨之增加,血清鐵蛋白水平高于15 000 μg/L的患者中確診為HLH的比例為63.92%[4]。目前學(xué)者認(rèn)為HLH導(dǎo)致鐵蛋白水平升高的可能機(jī)制：(1)吞噬細(xì)胞異常釋放，促使鐵釋放到循環(huán)中，使循環(huán)中鐵蛋白增加；(2)HLH本質(zhì)在于炎癥風(fēng)暴，導(dǎo)致大量炎癥因子釋放，其中IL-1可促進(jìn)鐵蛋白結(jié)合態(tài)轉(zhuǎn)變，增加鐵蛋白水平；(3)由于炎性反應(yīng)，導(dǎo)致全身多處組織受到損傷，尤其是肝臟損傷，釋放出肝細(xì)胞中的鐵蛋白，導(dǎo)致血清鐵蛋白水平不斷上升。最近有研究表明，可溶性CD163可以作為HLH較特異的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)?？扇苄訡D163是一種巨噬細(xì)胞活化標(biāo)志物，不同于鐵蛋白和可溶性CD25的表達(dá)缺乏組織和細(xì)胞特異性，CD163的表達(dá)僅限于巨噬細(xì)胞/單核細(xì)胞系，檢測(cè)血液和組織中的可溶性CD163可較好地預(yù)測(cè)HLH[2]。

病毒感染是引起繼發(fā)性HLH的重要原因[5-6]，但由HIV感染引起的HLH在國(guó)內(nèi)報(bào)道少見(jiàn)，國(guó)外有少量文獻(xiàn)報(bào)道[7-8]。HIV繼發(fā)的HLH發(fā)病機(jī)制并不明確，可能與HIV病毒抑制細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(CTL)的功能，CTL凋亡受阻產(chǎn)生細(xì)胞因子風(fēng)暴有關(guān)[9]。

骨髓涂片檢查是診斷HLH的重要依據(jù)，對(duì)于臨床癥狀難以解釋的血液細(xì)胞減少的病例，應(yīng)盡快完善骨髓涂片檢查，警惕HLH的可能性。在骨髓涂片中發(fā)現(xiàn)噬血細(xì)胞現(xiàn)象，應(yīng)查找原因，依據(jù)患者病史，警惕HIV感染引起HLH的可能性。