阿奇霉素序貫療法聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療對支原體肺炎患者血清G-CSF、sTREM-1、sICAM-1水平、炎癥因子及T淋巴細胞亞群的影響*

王 笑,曾春芳,何 清,劉方久,蔣 琴,王 欣

(1.徳陽市人民醫(yī)院,四川德陽 618000；2.遂寧市中心醫(yī)院輸血科,四川遂寧 629000；3.遂寧市中心醫(yī)院基礎(chǔ)實驗室,四川遂寧 629000；4.遂寧市中心醫(yī)院血液科,四川遂寧 629000)

支原體常通過飛沫以氣溶膠微粒的形式傳播，一旦感染者暴露于學校、軍隊等人員密集的場所，極易引發(fā)小范圍地區(qū)流行的支原體肺炎，流行時間可長達1年之久[1]，好發(fā)于小兒及青壯年人群。肺部感染支原體后，患者常出現(xiàn)低熱、干咳、疲乏及咽部充血等癥狀，肺部影像則多累及雙肺，病灶通常呈邊緣模糊、密度較低的云霧狀浸潤影[2]。目前臨床主要以大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物、四環(huán)素類抗菌藥物及氟喹諾酮類藥物治療支原體肺炎，治療效果較為顯著，尤其采用序貫療法能在早期高效限制病原體增殖，中后期則因病情緩解而改用更為安全的口服途徑鞏固療效，阿奇霉素由于兼?zhèn)溟L效性與耐酸性雙重優(yōu)勢而與序貫療法完美契合，臨床應(yīng)用甚為廣泛[3]。盡管如此，近年來多項研究已發(fā)現(xiàn)肺炎支原體對以紅霉素為代表的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物已產(chǎn)生顯著的耐藥性[4]，因而聯(lián)合其他療法增強療效。免疫治療是以支原體感染引起的免疫清除、免疫紊亂、病原體逃逸等機制加重肺部炎癥為靶點施治，藥物以糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白及白三烯受體拮抗劑等非特異性免疫調(diào)節(jié)藥物為主，其中糖皮質(zhì)激素使用最為寬泛，且其短期應(yīng)用于成人安全性也已獲得臨床證實[5]?；诖耍狙芯恐荚谕ㄟ^采用阿奇霉素序貫療法聯(lián)合糖皮質(zhì)激素方案治療成人支原體肺炎，取得一定成果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年4月至2018年3月德陽市人民醫(yī)院收治的84例支原體肺炎患者為受試對象，隨機數(shù)字表法分為聯(lián)合組與對照組各42例。納入標準：(1)臨床癥狀、體征、實驗室病原學檢測及影像學檢查結(jié)果均符合支原體肺炎相關(guān)診斷標準者[6]；(2)年齡≥18歲者；(3)知曉研究內(nèi)容并同意納入分組者。排除標準：(1)診斷為鏈球菌及結(jié)核桿菌等其他病原體感染或咽喉炎、鼻炎、氣道異物等其他癥狀類似疾病者；(2)病情或出現(xiàn)呼吸衰竭者；(3)合并心、腦、肝、腎等重要臟器疾病及肺外感染者；(4)對研究內(nèi)藥物有過敏反應(yīng)者；(5)妊娠期或哺乳期婦女；(6)伴有精神疾患或無法配合治療者。其中聯(lián)合組男性20例，女性22例；年齡18～39歲，平均(28.17±5.40)歲；病程3～7 d，平均(3.78±1.46)d；平均體溫為(38.19±0.56)℃。對照組男性23例，女性19例；年齡19～42歲，平均(29.46±5.31)歲；病程為2～7 d，平均(3.49±1.51)d；平均體溫為(38.24±0.53)℃。兩組患者一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法 所有患者均給予吸氧、止咳、平喘等對癥基礎(chǔ)治療。對照組僅采取阿奇霉素序貫療法，靜脈滴注注射用阿奇霉素(希舒美，生產(chǎn)企業(yè)：輝瑞制藥有限公司，規(guī)格0.5 g，國藥準字H20120326)0.5 g，溶解后稀釋于500 mL生理鹽水中進行靜脈滴注，qd，d1～d3，隨后停藥4 d；口服阿齊霉素腸溶膠囊(佳美舒，生產(chǎn)企業(yè)：浙江華潤三九眾益制藥有限公司，規(guī)格0.25 g，國藥準字H20090152)0.5 g，qd，d8～d10，隨后再停藥4 d。聯(lián)合組則在其基礎(chǔ)上聯(lián)合注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(甲強龍，生產(chǎn)企業(yè)：Pfizer Manufacturing Belgium NV，規(guī)格40 mg，國藥準字H20130301)2.0 mg·kg-1·d-1，稀釋于適量生理鹽水中，分2次進行靜脈滴注，d1～d3。

1.2.2指標檢測方法 于治療前及治療2周后，常規(guī)采集患者肘靜脈血樣，部分血樣低溫下凝血30 min，置入4 000 r/min轉(zhuǎn)速下離心15 min，提取上層血清存入-70 ℃冰箱待測，于冷凍后6 h內(nèi)送檢，37 ℃水浴下解凍并進行檢測，分別采用粒細胞集落刺激因子(G-CSF)、可溶性髓樣細胞表達觸發(fā)受體-1(sTERM-1)、可溶性細胞間黏附分子-1(sICAM-1)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-12(IL-12)、IL-18對應(yīng)試劑盒，嚴格按照說明書進行操作，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定上述指標在血清中的水平；另一部分血樣留存全血，抗凝管內(nèi)加入標準磷酸緩沖液(PBS)預(yù)先稀釋好的熒光標記抗體，避光37 ℃孵育30 min后加入紅細胞裂解液，再孵育至樣品清亮透明，2 000 r/min轉(zhuǎn)速下離心5 min后棄去上清液，PBS充分洗滌細胞后重懸送樣，經(jīng)由流式細胞儀檢測CD3+、CD4+/CD8+水平。

1.2.3療效判定標準 以《抗菌藥物臨床指導原則》為準[7]，顯效：癥狀與體征基本消失，病原學檢測結(jié)果為陰性，影像學檢查未見肺部陰影；好轉(zhuǎn)：癥狀與體征得到顯著緩解，病原學檢測結(jié)果為陰性，影像學檢查可見肺部陰影明顯縮??；無效：上述癥狀、體征、病原學檢測及影像學檢查結(jié)果均未見明顯變化，甚至有所惡化。治療有效率=(顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.2.4觀察指標 比較治療前及治療2周后兩組患者血清生化指標(G-CSF、sTERM-1、sICAM-1)、炎癥因子(TNF-α、IL-12、IL-18)、T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+/CD8+)水平變化，分析治療2周后兩組患者治療效果及療程內(nèi)藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況差異。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療效果比較 治療2周后，聯(lián)合組治療有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組血清生化指標比較 治療2周后，兩組血清G-CSF、sTERM-1、sICAM-1水平均較治療前有顯著下降，且聯(lián)合組明顯低于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組治療效果比較

2.3兩組炎癥因子比較 治療2周后，兩組血清TNF-α、IL-12、IL-18水平均較治療前有顯著下降，且聯(lián)合組明顯低于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組血清生化指標比較

注：與同組治療前比較,*P<0.05

表3 兩組炎癥因子比較

注：與同組治療前比較,*P<0.05

2.4兩組T淋巴細胞亞群比較 治療2周后，兩組CD3+、CD4+/CD8+水平均較治療前有顯著提升，且聯(lián)合組明顯高于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組T淋巴細胞亞群比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05

2.5藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療2周內(nèi)，聯(lián)合組發(fā)生腹痛或腹瀉1例(2.38%)、惡心或嘔吐2例(4.76%)，皮疹或瘙癢3例(7.15%)，總發(fā)生率為14.29%(6/42)；對照組發(fā)生腹痛或腹瀉2例(4.76%)、惡心或嘔吐2例(4.76%)，總發(fā)生率為9.52%(4/42)，組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.454，P=0.500)。

3 討 論

支原體肺炎臨床表現(xiàn)往往不甚典型，且多合并有支原體血癥，肺部感染后如未及時采取應(yīng)對措施，還將累及神經(jīng)、泌尿、心血管等人體關(guān)鍵系統(tǒng)，引發(fā)腦炎、腎炎、心肌炎等疾病[8]，因此盡早確診并優(yōu)化治療方案尤為重要。

肺炎支原體不同于細菌，因而諸如青霉素、萬古霉素、頭孢菌素一類，以干擾肽聚糖細胞壁合成為藥理的常用藥物均對其不產(chǎn)生影響，而大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物則憑借14～16元環(huán)化學結(jié)構(gòu)，結(jié)合于支原體內(nèi)核糖體亞基，使其蛋白合成能力驟減[9]，從而達到清除病原體的目的。據(jù)相關(guān)文獻報道，阿奇霉素作為第二代大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，具有較高的組織滲透作用，能迅速從血液向病灶中分布并吸收，且其在組織與血液中的藥動學半衰期可達68 h與46 h[10]，用藥后的72 h內(nèi)血藥濃度可維持并遠超過支原體理論最小抑制濃度。IL-18能促進輔助型T淋巴細胞(Th)分化并誘導其合成干擾素，IL-12則負責調(diào)節(jié)Th分化平衡，二者協(xié)同TNF-α能促進氣道炎性反應(yīng)發(fā)生、發(fā)展[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后血清炎癥因子水平均得到顯著減低，其中聯(lián)合組下降幅度較對照組更大，且兩組藥物不良反應(yīng)總發(fā)生率無明顯差異，這表明阿奇霉素序貫療法聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療支原體肺炎可通過有效清除支原體，進而避免其引發(fā)的肺局部炎癥損傷，究其原因認為阿奇霉素采取序貫療法能同時確保感染灶區(qū)富集藥物濃度，并避免持續(xù)靜脈輸注引發(fā)進一步感染風險，因而可兼顧療效與安全性。馬明鋼[12]在其研究中對此予以證實，發(fā)現(xiàn)阿奇霉素序貫療法較常規(guī)治療能將治療有效率提高18%，且安全性得到保障，值得臨床借鑒。

G-CSF是TNF-α、干擾素-γ(INF-γ)及內(nèi)毒素介導巨噬/單核細胞形成的糖蛋白，可參與非特異性細胞免疫過程中的抗炎作用，在肺炎早期監(jiān)測提示炎性反應(yīng)爆發(fā)的靈敏度相較于C反應(yīng)蛋白(CRP)及白細胞、血小板指標變化更強[13]。有關(guān)學者指出，sTERM-1是在近年來國內(nèi)外臨床研究中受到廣泛關(guān)注的炎癥相關(guān)指標，位于中性粒細胞、成熟單核細胞及巨噬細胞表面，能觸發(fā)炎癥介質(zhì)合成并抑制抑炎因子表達，進而激活并放大炎癥級聯(lián)反應(yīng)[14]，其水平升高提示為炎癥嚴重惡化。有專家提出，sICAM-1是在細胞表面受體發(fā)生變化時脫落溶解于血液，支原體則借助自身特殊結(jié)構(gòu)可完成上述病理過程，繼而導致嗜酸性粒細胞及內(nèi)皮細胞黏附，并使sICAM-1參與啟動呼吸道遲發(fā)型超敏變態(tài)反應(yīng)，是支原體肺炎并發(fā)哮喘的重要機制[15]，有相當高的臨床監(jiān)測應(yīng)用價值。本研究中，兩組患者治療后血清G-CSF、sTERM-1、sICAM-1水平均得到顯著下降，且聯(lián)合組減低幅度更大，這說明阿奇霉素序貫療法聯(lián)合糖皮質(zhì)激素能從病原體殺滅及炎癥激活通路等多個方面弱化支原體肺炎患者體內(nèi)炎性反應(yīng)，對疾病轉(zhuǎn)歸有積極意義。

隨著國內(nèi)感染支原體病例對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥趨勢的日益嚴峻，臨床亦發(fā)現(xiàn)受耐藥菌株感染患者治療后發(fā)熱、咳嗽、肺部陰影等征象緩解時間顯著延長，故治療措施優(yōu)化工作已成為呼吸內(nèi)科亟待攻克的重難點所在。相關(guān)研究表明，肺炎支原體細胞膜表面與宿主細胞含有共同的抗原類型，感染后可誘使機體產(chǎn)生自身抗體引發(fā)免疫應(yīng)答，協(xié)同釋放P1毒性蛋白干擾T淋巴細胞正常活化[16]，造成其亞群平衡失調(diào)與廣泛的免疫功能紊亂。本研究中，兩組患者經(jīng)過治療CD3+、CD4+/CD8+水平獲得顯著升高，其中聯(lián)合組提升幅度較大且治療有效率較高，提示阿奇霉素序貫療法聯(lián)合糖皮質(zhì)激素可通過有效轉(zhuǎn)歸支原體肺炎患者機體免疫功能，從而強化治療效果，有助于其縮短住院治療周期。孫秀芹等[17]認為，小劑量短效糖皮質(zhì)激素短期應(yīng)用不僅能調(diào)節(jié)支原體肺炎小兒的細胞、體液免疫功能，還能充分消除氣道黏膜水腫及充血并減少分泌物，可極大程度促進通氣功能復舊及局部炎癥吸收。本研究體會糖皮質(zhì)激素應(yīng)用對支原體肺炎患者而言必要性較大，其中甲潑尼龍因具備一定沖擊治療循證基礎(chǔ)而相對適宜于治療重癥支原體肺炎，加之其與受體親和力強且琥珀酸鈉鹽類劑型水溶性好，藥物吸收、代謝較快，因此安全性并不亞于進口的甲基強的松龍等藥物，臨床推廣應(yīng)用價值較高。

4 結(jié) 論

阿奇霉素序貫療法聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療支原體肺炎，能同時利用阿奇霉素持續(xù)的病原體抑制作用，以及糖皮質(zhì)激素的免疫調(diào)節(jié)作用，多途徑迅速控制炎性反應(yīng)，促進疾病轉(zhuǎn)歸。此方案較單純阿奇霉素序貫治療效果更為突出，且安全性良好，有較大的臨床應(yīng)用潛力。