毛細(xì)支氣管炎患兒血清TNF-α、VEGF 、CK-MB及血漿D-二聚體水平的變化及臨床意義

曹清蕓,王素寧

(航天中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100049)

毛細(xì)支氣管炎是兒童常見的呼吸系統(tǒng)疾病，又名為喘憋性肺炎，嚴(yán)重時(shí)患兒表現(xiàn)為氣急、氣喘，部分具有發(fā)作性喘憋癥狀，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)心力衰竭[1]。重癥肺炎可引發(fā)全身炎性反應(yīng)，在細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)共同作用下引起急性肺損傷、心肌損傷等[2]。腫瘤壞死因子-α(TNF-α)是一種活性廣泛的炎癥因子；血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)作為常見的缺氧誘導(dǎo)因子多用于肺部及心肌損傷的判斷[3]；血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平是判斷心肌損傷的重要指標(biāo)；D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，健康人體內(nèi)含量很低，血栓形成或繼發(fā)性纖溶活性增強(qiáng)時(shí)D-二聚體水平升高[4]。研究表明，炎癥的發(fā)生發(fā)展與凝血功能與纖溶系統(tǒng)功能異常密切相關(guān)，將使TNF-α、VEGF、CK-MB及D-二聚體水平異常升高，如重癥毛細(xì)支氣管炎患兒因肺動(dòng)脈高壓，激活體內(nèi)VEGF，加重血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，同時(shí)激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血液黏稠度升高[5]。本研究檢測了毛細(xì)支氣管炎病情程度不同的兩組患兒與健康嬰幼兒的TNF-α、VEGF、CK-MB及D-二聚體水平，探討上述指標(biāo)在毛細(xì)支氣管炎病情嚴(yán)重程度及治療后水平判斷的臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年10月至2016年10月于本院治療的80例毛細(xì)支氣管炎患兒及30例體檢健康嬰幼兒作為研究對象。80例毛細(xì)支氣管炎患兒根據(jù)病情嚴(yán)重程度分為重癥組(44例)與輕癥組(36例)，30例體檢健康嬰幼兒設(shè)為對照組。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬同意并簽署知情同意書?；純河锌人浴⒋?呼氣延長)等經(jīng)典臨床表現(xiàn)，且有以下情況之一者判定為重癥毛細(xì)支氣管炎：頻繁出現(xiàn)呼吸暫停者；嚴(yán)重呼吸窘迫(呼吸頻率70次/分、明顯三凹征)者；有缺氧、發(fā)紺表現(xiàn)者；血氧飽和度<88%；二氧化碳分壓(PaCO2)>6.5 kPa；一般情況較差、煩躁不安、嗜睡、昏迷等[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒年齡<24個(gè)月，入院病程<1周，病史資料齊全，入院3 d內(nèi)完成病原學(xué)相關(guān)檢查，符合毛細(xì)支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，以出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、呼氣相延長，鼻翼煽動(dòng)、三凹征、合并呼吸衰竭、心力衰竭等并發(fā)癥者作為重癥病例；對照組為年齡、性別配對的體檢健康嬰幼兒；年齡>28 d至<24個(gè)月。所有患兒均無先天性心臟病、肺疾病、氣管異物吸入病史、感染、過敏性疾病等。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；治療過程中死亡者；未按規(guī)定用藥者。3組患者在性別、年齡、病程等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組患者的一般資料比較

注：-表示無數(shù)據(jù)

1.2方法 兩組患兒入院后均行血常規(guī)、肝功能等常規(guī)檢查，根據(jù)患兒具體病情給予抗感染、化痰止咳平喘、吸痰等治療，還可進(jìn)行拍背等物理治療。分別于治療前、治療6 d后檢測血清TNF-α、VEGF、CK-MB、血漿D-二聚體水平。抽取空腹外周靜脈血6 mL，3 000 r/min分離心10 min，分離血清用于TNF-α、VEGF、血漿D-二聚體水平檢測。(1)TNF-α：按照試劑盒說明書的濃度梯度進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)品的倍比稀釋，分別取標(biāo)準(zhǔn)品(100 mL)、待測品(適量)置于相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)孔與檢測孔，在37.0 ℃室溫環(huán)境下完成操作，隨后進(jìn)行待檢測品添加、靜置、充分洗滌與印干；添加一抗后再次按靜置、充分洗滌與印干步驟操作；添加底物后進(jìn)行時(shí)長1 h的靜置，隨后洗滌并進(jìn)行10 min的暗反應(yīng)；添加終止液(100 μL)運(yùn)用492 nm的酶標(biāo)儀進(jìn)行吸光值測定。(2)VEGF檢測方法、原理與TNF-α基本保持一致，均按試劑盒說明書操作，ELISA檢測試劑盒購自強(qiáng)生(美國)公司。(3)血漿D-二聚體采用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法檢測，運(yùn)用德國BE全自動(dòng)血凝儀以及technoclone試劑盒，詳細(xì)步驟參照試劑盒說明書進(jìn)行。(4)CK-MB采用免疫抑制法檢測，采用Olympus AU5400全自動(dòng)生化分析儀檢測，CK-MB試劑購自中生北控生物化工有限公司。

2 結(jié) 果

2.1治療前毛細(xì)支氣管炎患兒與對照組各指標(biāo)水平比較 治療前，對照組TNF-α、VEGF、CK-MB、D-二聚體表達(dá)水平均較低，毛細(xì)支氣管患兒上述指標(biāo)均較對照組明顯升高，輕癥組和重癥組TNF-α、VEGF、CK-MB、D-二聚體表達(dá)水平均顯著高于對照組，重癥組TNF-α、VEGF、CK-MB、D-二聚體表達(dá)水平均顯著高于輕癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

圖1 不同病癥程度下TNF-α、VEGF、CK-MB、D-二聚體分布情況

2.2TNF-α、VEGF、CK-MB、D-二聚體表達(dá)水平與毛細(xì)支氣管炎相關(guān)性分析 Spearman等級相關(guān)性分析顯示，TNF-α、VEGF、CK-MB、D-二聚體表達(dá)水平均與毛細(xì)支氣管炎有相關(guān)性，其中VEGF與毛細(xì)支氣管炎的相關(guān)性最大(r=0.882，P=0.000)，CK-MB、D-二聚體、TNF-α表達(dá)水平與毛細(xì)支氣管炎的相關(guān)性分別為：0.844、0.798與0.678，P<0.001，見圖1。

2.3治療后毛細(xì)支氣管炎患兒與對照組各指標(biāo)水平比較 治療6 d后復(fù)查，輕癥組和重癥組TNF-α、VEGF、CK-MB、D-二聚體表達(dá)水平均顯著高于對照組，重癥組TNF-α、VEGF、CK-MB、D-二聚體表達(dá)水平均顯著高于輕癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4治療6 d后重癥組與輕癥組各指標(biāo)水平比較 治療6 d后復(fù)查，輕癥組患者癥狀均緩解，患者血清TNF-α、VEGF、CK-MB、D-二聚體表達(dá)水平均顯著低于治療前(P<0.05)；重癥組患者有36例緩解，8例未緩解，病情緩解者血清TNF-α、VEGF、CK-MB、D-二聚體表達(dá)水平均顯著低于治療前(P<0.05)，病情未緩解者血清TNF-α、VEGF、CK-MB、D-二聚體表達(dá)水平仍高表達(dá)，僅TNF-α水平顯著高于治療前(P<0.05)，VEGF、CK-MB、D-二聚體表達(dá)水平均顯著低于治療前(P<0.05)。其中，重癥組癥狀緩解者TNF-α、VEGF、CK-MB、D-二聚體表達(dá)水平均顯著低于輕癥組癥狀緩解者(P<0.05)，見表4。

2.5治療及預(yù)后 重癥組患兒均給予持續(xù)正壓通氣(CPAP)供養(yǎng)，其中1例患兒無效后改為機(jī)械通氣。29例患兒考慮合并細(xì)菌感染，給予頭孢類抗菌藥物，合并肺炎支原體和衣原體患者給予阿奇霉素，合并巨細(xì)胞病毒的患兒予以阿昔洛韋治療，合并中毒性腦病者給予甘露醇降顱壓。37例給予甲潑尼松龍，26例靜脈滴注給予免疫球蛋白，30例抗凝給予低分子肝素，9例心衰患者給予抗心衰治療。重癥組所有患兒均給予普米克令舒。治療期間給予患兒補(bǔ)液以糾正脫水、電解質(zhì)紊亂等癥狀。重癥組和輕癥組均適當(dāng)給予維生素D。輕癥組出現(xiàn)上述癥狀治療相同。重癥組41例痊愈出院，3例好轉(zhuǎn)并出院；輕癥組均治愈出院。

表2 治療前毛細(xì)支氣管炎患兒與對照組各指標(biāo)水平比較

注：與對照組比較,aP<0.05，與輕癥組比較,bP<0.05

表3 治療后毛細(xì)支氣管炎患兒與對照組各指標(biāo)水平比較

注：與對照組比較,aP<0.05，與輕癥組比較,bP<0.05

表4 治療6 d后重癥組與輕癥組各指標(biāo)水平比較

注：-表示無此項(xiàng)；與入院時(shí)重癥組比較，aP<0.05；由于輕癥組患兒全部緩解，所有與重癥組未緩解組無可比性，因此表中未列出

3 討 論

毛細(xì)支氣管炎主要累及肺部細(xì)小支氣管，病因較多，流行性感冒、普通感冒、細(xì)菌感染等均可致病[8]。我國毛細(xì)支氣管炎在2歲以下嬰幼兒中發(fā)病率較高，2～6個(gè)月發(fā)病率最高，近年有調(diào)查研究顯示嬰幼兒時(shí)期發(fā)生重癥肺炎容易造成心肌損傷、心力衰竭等，嚴(yán)重影響患兒健康，因此毛細(xì)支氣管炎病情嚴(yán)重程度以及預(yù)后評價(jià)在該癥的診療中具有重要意義[9]。

有研究結(jié)果表明毛細(xì)支氣管炎患兒炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子水平明顯高于健康兒童，伴隨肺部炎癥的加重，極易造成心肌損傷、凝血功能的障礙、纖溶等[10]，研究證實(shí)，在炎癥初期，巨噬細(xì)胞對變應(yīng)原具有攝取加工的作用，刺激TNF-α的釋放，TNF-α與第一信號對CD4+T細(xì)胞起到共同激活作用，以細(xì)胞因子之間的相互作用為基礎(chǔ)參與炎癥啟動(dòng)過程[11-12]。VEGF對于嗜酸性粒細(xì)胞表面受體具有結(jié)合作用，促進(jìn)嗜酸性粒細(xì)胞活化并加速相關(guān)活性物質(zhì)的釋放，進(jìn)而出現(xiàn)炎性反應(yīng)加重現(xiàn)象，同時(shí)氣道反應(yīng)性顯著升高，黏液分泌量明顯增加[13-14]。報(bào)道稱毛細(xì)支氣管炎極易并發(fā)心肌損傷，損害血清心肌酶譜的嚴(yán)重程度與臨床病情有關(guān)[15]。感染、酸堿失衡、缺氧、氧自由基、電解質(zhì)紊亂等均會(huì)損傷心肌細(xì)胞，誘發(fā)心肌損害或心肌炎，持續(xù)CPAP能有效緩解毛細(xì)支氣管炎癥狀，改善預(yù)后[16-17]。本研究中兩組患兒CK-MB水平均高于對照組，且病情越嚴(yán)重水平越高，因此表明毛細(xì)支氣管炎會(huì)加重心肌損傷，與過往研究一致[17]。有研究證實(shí)肺部感染的加重也會(huì)伴有不同程度的凝血功能的激活與纖溶[18]，而血漿D-二聚體水平能夠直接反映體內(nèi)纖溶亢進(jìn)以及高凝狀態(tài)，本研究結(jié)果也表明毛細(xì)支氣管炎患兒存在高凝狀態(tài)，且隨病情發(fā)展越嚴(yán)重。

本研究發(fā)現(xiàn)，毛細(xì)支氣管炎多發(fā)于3個(gè)月內(nèi)，男孩、早產(chǎn)兒、出生體質(zhì)量較低者易發(fā)病。重癥組66%合并呼吸道合胞病毒感染，輕癥組14%合并呼吸道合胞病毒感染。重癥組表現(xiàn)為咳嗽、喘憋、呼吸抑制、聞及呼氣性哮鳴音和濕羅音，全部合并呼吸衰竭。輕癥組咳嗽、呼吸困難，少數(shù)輕微聞及呼氣性哮鳴音，少部分合并呼吸衰竭。金英姬等[19]雖提出霧化吸入給予布地奈德對治療無太大獲益，但臨床上為了控制炎癥癥狀，治療過程中仍霧化吸入給予布地奈德。Spearman等級相關(guān)性分析顯示，TNF-α、VEGF、CK-MB、D-二聚體表達(dá)水平均與毛細(xì)支氣管炎有相關(guān)性，其中VEGF與毛細(xì)支氣管炎的相關(guān)性最大(r=0.882，P=0.000)，CK-MB、D-二聚體、TNF-α表達(dá)水平與毛細(xì)支氣管炎的相關(guān)性分別為：r=0.844、0.798與0.678，P<0.001。分析結(jié)果表明，毛細(xì)支氣管炎病情越嚴(yán)重，TNF-α、VEGF、CK-MB、D-二聚體表達(dá)水平越高，患兒血清TNF-α、VEGF、CK-MB、D-二聚體水平變化與病情輕重呈正相關(guān)。治療6 d后，重癥組和輕癥組血清TNF-α、VEGF、CK-MB、D-二聚體表達(dá)水平均顯著低于治療前(P<0.05)，其中重癥組36例患兒病情緩解，各指標(biāo)均顯著降低，僅有8例患兒病情緩解，上述各指標(biāo)仍為高表達(dá)，進(jìn)一步說明檢測患兒血清TNF-α、VEGF、CK-MB、D-二聚體表達(dá)水平可監(jiān)測患兒毛細(xì)支氣管炎病情進(jìn)展及緩解情況，可輔助指導(dǎo)臨床治療。

4 結(jié) 論

血清TNF-α、VEGF、CK-MB、血漿D-二聚體表達(dá)水平與毛細(xì)支氣管炎的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，病情嚴(yán)重時(shí)上述指標(biāo)均呈高表達(dá)狀態(tài)，病情緩解時(shí)上述指標(biāo)表達(dá)水平下降，其水平的動(dòng)態(tài)監(jiān)測可用于毛細(xì)支氣管炎病情嚴(yán)重程度以及預(yù)后評價(jià)。