膿毒癥患者外周血血小板-白細(xì)胞聚集體及其分類水平對合并ARDS的預(yù)測價值*

左 蕾，吳永紅，拜合提尼沙·吐爾地△

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院RICU，新疆烏魯木齊 830054;2.簡陽市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川簡陽 641400)

膿毒癥是臨床上常見的由感染引起的全身各系統(tǒng)炎性反應(yīng)綜合征，而肺是膿毒癥全身炎性反應(yīng)綜合征中最易和最早受累的器官[1]，各種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)和凝血因子可以引起肺泡細(xì)胞損傷，并導(dǎo)致嚴(yán)重的肺水腫、肺不張和難以被糾正的低氧血癥，最終形成急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)[2-3]。ARDS的早期預(yù)測對于減少發(fā)病率和病死率十分關(guān)鍵，目前臨床上常用“柏林標(biāo)準(zhǔn)”作為ARDS的診斷依據(jù)[4]，雖然提高了診斷的準(zhǔn)確率，但僅對血氧飽和度進(jìn)行分級，無法預(yù)測疾病的發(fā)生；而常用的急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng) Ⅱ(APACHEⅡ)評分及序貫器官衰竭評估(SOFA)評分盡管在臨床應(yīng)用較為廣泛，但其預(yù)測效能較低[5]。血小板-白細(xì)胞聚集體(PLA)主要包括血小板單核細(xì)胞聚集體(PMA)、血小板中性粒細(xì)胞聚集體(PNA)和血小板淋巴細(xì)胞聚集體(PLyA)，是由受炎癥刺激激活后的血小板與白細(xì)胞表面的黏附分子通過配體相互結(jié)合和(或)與纖維蛋白原在黏附分子之間的橋接作用形成，因而可以視為肺損傷較為敏感的指標(biāo)，與膿毒癥及ARDS的發(fā)生和發(fā)展有著密切聯(lián)系[6]，但PLA及其分類的水平在預(yù)測膿毒癥合并ARDS中的診斷價值尚不明確，為此，本院對150例膿毒癥患者進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇在2015年1月至2018年5月期間于本院就診的150例膿毒癥者，根據(jù)是否發(fā)生ARDS分為膿毒癥組(非ARDS患者，90例)和ARDS組(發(fā)生ARDS患者，60例)。兩組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)所有膿毒癥患者均符合國際膿毒癥定義會議膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，合并ARDS患者符合膿毒癥和“ARDS柏林標(biāo)準(zhǔn)”的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)所有患者近3個月未使用免疫抑制劑。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并血液疾病者；(2)HIV感染者；(3)妊娠者；(4)肺纖維化、慢性阻塞性肺疾病者。

表1 兩組患者基線資料對比

1.3方法

1.3.1標(biāo)本收集 所有病例均于確診為膿毒癥時抽取肘靜脈血3 mL，棄除前2 mL以避免針頭對血管刺激引起血小板活化，將剩余1 mL置于乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝的流式檢測管中。

1.3.2標(biāo)本檢測 使用FACS Calibur流式細(xì)胞儀(美國Becton Dickinson公司)進(jìn)行檢測，檢測前首先用Flow Check熒光微球進(jìn)行光路和流路校準(zhǔn)，并根據(jù)CD45陽性將白細(xì)胞與其他血細(xì)胞及細(xì)胞碎片區(qū)分，根據(jù)CD42陽性區(qū)分未與血小板結(jié)合的白細(xì)胞，以CD45與CD42a雙陽性代表PLA，結(jié)果用PLA與白細(xì)胞的數(shù)量百分比表示，PLA(%)=[(CD45+CD42a雙陽性顆粒) /CD45陽性顆粒]×100%，并同時記錄PLA、PMA、PLyA、PNA的百分比。

1.3.3評價指標(biāo) 比較兩組患者血清PLA、PMA、PNA、PLyA水平和APACHEⅡ、SOFA評分(入院24 h完成，取最差值)，“ARDS柏林定義”作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，繪制受試者工作特征(ROC)曲線評價上述各指標(biāo)對ARDS的預(yù)測價值。診斷價值包括診斷準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。準(zhǔn)確率=(真陽性數(shù)+真陰性數(shù))/總例數(shù)×100%，靈敏度=真陽性數(shù)/(真陽性數(shù)+假陰性數(shù))×100%，特異度=真陰性數(shù)/(真陰性數(shù)+假陽性數(shù))×100%，陽性預(yù)測值=真陽性數(shù)/(真陽性數(shù)+假陽性數(shù))×100%，陰性預(yù)測值=真陰性數(shù)/(真陰性數(shù)+假陰性數(shù))×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組各項(xiàng)指標(biāo)間的對比 ARDS組患者的PLA和PMA水平以及APACHE Ⅱ和SOFA評分明顯高于膿毒癥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，ARDS組和膿毒癥組的PNA和PLyA水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組各項(xiàng)指標(biāo)水平和評分對比

圖1 應(yīng)用不同指標(biāo)預(yù)測膿毒癥合并ARDS的ROC曲線

2.2應(yīng)用不同指標(biāo)預(yù)測膿毒癥合并ARDS的ROC曲線 ROC曲線顯示，PMA預(yù)測膿毒癥合并ARDS的曲線下面積最高(AUC=0.860，P=0.029)，其次為SOFA評分、APACHEⅡ評分和PLA(AUC=0.741,0.723,0.669,P=0.040、0.044、0.046)，其中PMA的AUC分別高于PLA(Z=3.469,P=0.001)、APACHEⅡ評分(Z=2.536,P=0.011)和SOFA評分(Z=2.430,P=0.015)，PMA的最佳截點(diǎn)為≥13.99%，見圖1、表3。

2.3不同指標(biāo)預(yù)測膿毒癥合并ARDS的診斷效能 PMA預(yù)測膿毒癥患者發(fā)生ARDS的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值均分別高于PLA、APACHEⅡ評分和SOFA評分。其中，PMA預(yù)測的靈敏度為86.67%，明顯高于其他幾項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測的靈敏度(F=9.257,P=0.004)，見表4。

表3 應(yīng)用不同指標(biāo)預(yù)測膿毒癥合并ARDS的曲線下面積

表4 不同指標(biāo)預(yù)測膿毒癥合并ARDS的診斷效能

3 討 論

受炎癥和凝血反應(yīng)的影響，部分膿毒癥患者病情進(jìn)展迅速，可在短時間內(nèi)并發(fā)ARDS。而隨著外科手術(shù)、嚴(yán)重感染、車禍、創(chuàng)傷、急腹癥等誘發(fā)因素的持續(xù)影響，膿毒癥合并ARDS的發(fā)生率呈逐年增加趨勢，嚴(yán)重影響膿毒癥患者的治療和預(yù)后(病死率高達(dá)40%)[7]。對ARDS早期預(yù)測并及時干預(yù)可以減少ARDS的發(fā)生和降低死亡風(fēng)險。目前主要通過監(jiān)測血氧飽和度水平來預(yù)測，但其特異度和靈敏度相對較低。血小板的過度活化是膿毒癥并發(fā)ARDS的重要因素，其中，PLA在血小板活化和炎性反應(yīng)中起著橋梁作用，并與肺部損傷呈現(xiàn)明顯的相關(guān)性。外周血PLA及其分類的水平可以通過流式細(xì)胞儀進(jìn)行實(shí)時、定量檢測，技術(shù)成熟、可靠[8]，其或許可成為早期預(yù)測膿毒癥合并ARDS的主要生物標(biāo)志物量化指標(biāo)。

膿毒癥時在內(nèi)外毒素的共同作用下，活化的炎癥細(xì)胞大量釋放炎癥因子和細(xì)胞因子，形成正反饋級聯(lián)反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，內(nèi)皮細(xì)胞下膠原暴露引起血小板活化與白細(xì)胞的黏附，形成PLA[9]。而在并發(fā)ARDS后，白細(xì)胞不僅釋放大量的蛋白酶損傷肺泡細(xì)胞、增加毛細(xì)血管通透性和擾亂肺通氣血流比值，造成呼吸窘迫[10]，還促進(jìn)組胺、白三烯等促炎介質(zhì)的大量釋放造成肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，進(jìn)一步放大膿毒癥對于血小板和單核細(xì)胞的激活效應(yīng)，進(jìn)而提高PLA水平，特別是其中PMA的水平[11]。本研究對150例膿毒癥患者確診時的PLA及其分類水平與是否發(fā)生ARDS進(jìn)行分析，由表2結(jié)果可見，ARDS組患者的血清PMA、PLA高于膿毒癥組，這提示合并ARDS的患者具有更高的PMA水平。PMA是指血小板與單核細(xì)胞的聚集體，主要由單核細(xì)胞和血小板活化、聚集結(jié)合形成[12]：活化的血小板表面表達(dá)大量的P-選擇素，并與單核細(xì)胞表面P-選擇素受體-1(PSGL-1)結(jié)合，而單核細(xì)胞在炎性反應(yīng)時其表面較中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞PSGL-1的表達(dá)更為顯著，因而表現(xiàn)出更為明顯的差異性[13]。宗曉龍[14]的研究顯示，ARDS患者血清PMA升高與炎癥介質(zhì)的釋放密切相關(guān)，其水平升高是血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和血管通透性增加的重要標(biāo)志，在預(yù)測ARDS發(fā)生中具有較高的臨床價值。此外，還有研究報道，PMA可能是更敏感的血小板活化指標(biāo)，其在啟動外源性凝血途徑中具有重要作用[15]，與ARDS肺毛細(xì)血管微血栓形成關(guān)系密切，可造成低氧血癥的進(jìn)一步加重[16]。

本研究中，由ROC曲線分析可見PMA預(yù)測膿毒癥合并ARDS的曲線下面積最高，并明顯高于APACHEⅡ和SOFA評分以及PLA水平，且以PMA≥13.99%作為最佳截點(diǎn)時，預(yù)測膿毒癥患者發(fā)生ARDS的靈敏度為86.67%，明顯高于PLA水平、APACHEⅡ評分和SOFA評分(P<0.05)。目前已有的檢測血小板活化指標(biāo)如P-選擇素、溶酶體蛋白等多通過間接或半定量測定，缺乏一定準(zhǔn)確率和靈敏度；PMA與其他PLA分類指標(biāo)相比，在血小板和白細(xì)胞聚集過程中，單核細(xì)胞與血小板聚集的時間更早，聚集物占比率更高，因而PMA相較于以往作為“金標(biāo)準(zhǔn)”的P-選擇素靈敏度更高，可作為評價血小板活化和預(yù)測ARDS的指標(biāo)[17]。此外，與常用的APACHEⅡ和SOFA危重評分相比，PMA顯示出了較高的預(yù)測ARDS的效能，這與RONDINA等[18]應(yīng)用PMA水平預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后的結(jié)果較為相似，WU等[19]研究認(rèn)為，與危重評分中的呼吸循環(huán)等常規(guī)指標(biāo)相比，PMA水平能夠更早的反映機(jī)體(尤其是肺部)的炎癥程度，對于ARDS的預(yù)后具有更好的靈敏度。

4 結(jié) 論

綜上所述，膿毒癥合并ARDS患者具有較高的外周血PLA水平，其中PMA升高更為明顯；PMA早期預(yù)測ARDS的靈敏度更高，其最佳截點(diǎn)為≥13.99%。