一例巨大不可分期壓力性損傷患者的護理

李秀玉

（高州市第二人民醫(yī)院，廣東 高州 525200）

1 臨床病例

1.1 病例資料

患者張某某，女，79歲。因五年前出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力，長期臥床至右側(cè)髖部各有一15×10 cm2，雙側(cè)髖部各有一24×8 cm2的不可分期壓力性損傷[1]。于2017-6-26入院。

1.2 診斷

1、腦梗死后遺癥，2、不可分期壓力性損傷3、慢性支氣管炎，4、慢性阻塞性肺氣腫，5、右側(cè)胸腔積液，6、中度貧血，7、低鈣血癥，8、低蛋白血癥，9、亞臨床甲狀腺功能減退， 10、左股骨頸骨折，11、右股骨近端骨折。

2 護 理

2.1 護理評估

2.1.1 全身一般狀況的評估

性別：女；年齡：79歲；T：36。4℃，P82U次/min，R20次/min，BP122/74 mmHg；營養(yǎng)狀態(tài):不足,有中度貧血。體位：臥床

2.1.2 全身系統(tǒng)性因素的評估

神經(jīng)系統(tǒng)受損：腦梗死后遺癥。

2.1.3 全身評估

原發(fā)?。汗Ｋ篮筮z癥，長期臥床家屬護理不當(dāng)。

飲食結(jié)構(gòu)及飲食量：不能自主進食，依靠鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)劑及外周靜脈營養(yǎng)支持。

排泄情況：便秘與腹瀉交替。依靠定時予開塞露等通便措施。

社會因素：患者是合作醫(yī)療，家屬依從性高，同意應(yīng)用必要的傷口產(chǎn)品。

測量身高體重，計算BMI：因患者臥床，無法測量。

患者血糖正常。

2.1.4 實驗室檢查

血紅蛋白：91 g/L；8月6日50 g/L

紅細(xì)胞總數(shù)：3.36×1012/L；8月6日2.03×1012 g/L白蛋白：20.40 g/L；8月6日23.20 g/L

2.1.5 首次傷口評估（2017-6-26）

傷口性質(zhì)：不可分期愈合壓力性損傷。

部位：右側(cè)髖部各有一15×10 cm2，雙側(cè)髖部各有一24×8 cm的不可分期壓力性損傷，已二個月。

分期：不可分期壓力性損傷

滲液：滲漏，黃褐色膿性，輕度異味。

是否感染：是感染傷口

基底：100%黑色。

周圍皮膚：潮紅，有浸漬性皮炎和色素沉著等，皮膚溫度高，觸之稍硬。

2.2 處理方案（見表1）

表1 處理方案

2.3 傷口處理

臨床上治療壓力性損傷的方法和敷料種類繁多，目前普遍認(rèn)同選擇濕性愈合理論及采用新型敷料等措施可促進壓力性損傷的盡快痊愈。

2.3.1 首次傷口處理（2017-6-26）

2.3.1.1 處理目的：清洗，留取標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)加藥物敏感試驗。清創(chuàng)、抗感染。

2.3.1.2 措施：NS清洗創(chuàng)腔，其黑色基底較硬化，且患者病情危重、血小板低、中度貧血，則暫不作擴創(chuàng)，拭干水份后按傷口分泌物采樣要求作分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗，內(nèi)層敷料予清創(chuàng)膠，外層敷料水膠體覆蓋后根據(jù)滲液量決定換藥頻率:隔二天換一次。經(jīng)6天傷口換藥處理，黑痂溶解，予自溶性、外科與機械清創(chuàng)相結(jié)逐步清除壞死組織。傷口細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)果示溶血葡萄球菌，支持選擇抗菌敷料，加用銀離子敷料[2]。

2.3.1.3 處理：將培養(yǎng)結(jié)果報告給醫(yī)生，予隔天換藥一次，加強抗感染治療，其他措施不變。

2.3.1.4 結(jié)果：十天后左側(cè)基底100%紅色，右側(cè)基底50%紅色、25%黑色、25%黃色，滲液滲漏，改用簡易負(fù)壓治療。至2017-8-9左側(cè)傷口縮小至5×7 cm2，基底50%紅色，50%粉紅色，傷口潮濕；右側(cè)傷口縮小至9×6 cm2，基底50%紅色，50%黃色，傷口滲液飽和，繼續(xù)用簡易負(fù)壓治療。2017-9-3左側(cè)愈合，右側(cè)傷口為6×4 cm2。

2.4 全身支持治療

加強呼吸道管理，抗感染治療。注意體溫、尿量變化，穩(wěn)定心功能和血壓，患者白蛋白、血紅蛋白、血小板低，按醫(yī)囑予輸注白蛋白、壓積等處理。給予壓力性損傷患者足量 蛋白質(zhì)，特別是患者血紅蛋白：70 g/L，白蛋白：23.40 g/L，在不與患者目標(biāo)沖突的情況下，每日提供蛋白質(zhì)1.25～1.5 g/kg體重保持正氮平衡,改善全身營養(yǎng)狀況，良好的營養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，可增強機體的抵抗力及免疫力，有利于創(chuàng)面的愈合。因患者不能進食，予能全力等腸內(nèi)營養(yǎng)劑鼻飼+胃腸外營養(yǎng)以加強營養(yǎng)。

因患者有左股骨頸骨折及右股骨近端骨折，行右下肢皮膚牽引，導(dǎo)致翻身、活動困難。從四個方面進行預(yù)防：體位的安置與變換；選擇合適的支撐面；皮膚護理；營養(yǎng)支持。盡量選擇側(cè)臥30°，有條件者使用30°體位墊（R型墊）可更穩(wěn)固、更舒適保持側(cè)臥，改變體位順序為右側(cè)、背側(cè)和左側(cè)。若病情允許可選用俯臥位。避免半坐臥位、90°側(cè)臥位及長時間抬高床頭30°。避開了易受壓的骨突起部位，使每個受壓部位的壓力均小于毛細(xì)血管關(guān)閉壓，降低壓力性損傷。保持床面平整、清潔、干燥、無碎屑垃圾等[3]。建議使用氣墊床，每隔2 h進行翻身，并調(diào)節(jié)氣墊床壓力大小，減少壓力性損傷患側(cè)的臥位時間[4]。移動患者時防止拖、拉、推等動作；更換床單或尿墊時，避免拖拽。對緩減壓力可使用新型敷料以便保持皮膚的完整，如透明薄膜敷料、軟聚硅酮泡沫敷料等。

3 討 論

有壓力性損傷是全球衛(wèi)生機構(gòu)共同面臨的難題，一旦發(fā)生會增加患者的痛苦及感染風(fēng)險。本案例中，患者傷口床過度老化，基底100%黑色，滲液量多，而處理不好滲液，傷口濕度失衡會引起滲漏、發(fā)臭和浸漬，并增加傷口尺寸和疼痛。通過應(yīng)用TINE濕性愈合理論及促進營養(yǎng)、綜合治療、護理，促進壓力性損傷愈合，預(yù)防新的壓力性損傷的發(fā)生。附治療過程中的相片。

2017-6-27

2017-8-9