十大惡性腫瘤影像分級(jí)檢查推薦方案（1.0版）之智能化醫(yī)學(xué)影像報(bào)告初探

李 克 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院放射科

醫(yī)學(xué)影像報(bào)告是臨床醫(yī)師醫(yī)療處理的客觀依據(jù)，也是放射科醫(yī)師與臨床醫(yī)師之間互相溝通并負(fù)有一定醫(yī)學(xué)法律責(zé)任的一份文件。目前，醫(yī)學(xué)影像學(xué)報(bào)告基本由文字和二維圖像組成，基本內(nèi)容包括：①檢查者信息；②檢查部位和名稱；③檢查方法；④放射學(xué)表現(xiàn)；⑤放射學(xué)意見；⑥報(bào)告醫(yī)師和審核醫(yī)師簽名；⑦檢查時(shí)間，報(bào)告書寫時(shí)間和報(bào)告審核時(shí)間；⑧二維圖像。

樣本見下圖：

圖1 胸部CT平掃放射診斷報(bào)告文字部分。

隨著影像技術(shù)的進(jìn)步，AI處理功能的發(fā)展和醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及，檢查者和臨床醫(yī)師對(duì)影像報(bào)告的期望值，已經(jīng)不是一張A4紙和幾幅二維圖像可以滿足。一份包含了數(shù)據(jù)處理的智能化影像報(bào)告，將成為目前醫(yī)學(xué)影像報(bào)告的升級(jí)版。這份報(bào)告除了那些基本內(nèi)容外，增加了三維可視化定位和展示，智能結(jié)構(gòu)分割+量化分析，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（基于臨床指南和共識(shí)，含科普知識(shí)），以及臨床處理預(yù)測(cè)。

對(duì)于一份智能化醫(yī)學(xué)影像報(bào)告，我們推薦包括以下內(nèi)容：

1、檢查者信息。

2、檢查部位和名稱。

3、檢查方法。

4、放射學(xué)表現(xiàn)。

5、放射學(xué)意見。

6、報(bào)告醫(yī)師和審核醫(yī)師簽名。

7、檢查時(shí)間，報(bào)告書寫時(shí)間和報(bào)告審核時(shí)間。

8、二維圖像。

9、三維可視化定位和展示。

10、智能結(jié)構(gòu)分割+量化分析。

11、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

12、臨床處理預(yù)測(cè)。

樣本如下：

成像及數(shù)據(jù)處理技術(shù)

（一）設(shè)備型號(hào)

128層uCT 790。

（二）成像參數(shù)

對(duì)比劑：無(wú)。

掃描模式：螺旋。

掃描層厚：1mm。

kVp：120kVp。

mAs：87mAs。

曝光時(shí)間：429ms。

（三）后處理技術(shù)

三維切片圖像處理技術(shù)。

Segmented VRT 三維高清渲染技術(shù)。

三維智能肺組織精準(zhǔn)分割技術(shù)。

實(shí)時(shí) ThinMIP 重建技術(shù)。

（四）智能技術(shù)

級(jí)聯(lián)深度學(xué)習(xí)網(wǎng)絡(luò)模型。

多尺度深度學(xué)習(xí)網(wǎng)絡(luò)模型。

臨床評(píng)估

吸煙史： 有 無(wú) 30 包年（每天吸煙包數(shù)×吸煙年數(shù)）二手煙接觸史： 有 無(wú) 年戒煙： 有 無(wú) 年氡/石棉及其他致癌物接觸史： 有 無(wú) 描述肺部疾病史：無(wú) 肺氣腫 間質(zhì)性肺病其他惡性腫瘤史： 有 無(wú) 描述肺癌家族史： 有 無(wú)放療史： 有 無(wú) 描述化療史： 有 無(wú) 描述手術(shù)史： 有 無(wú) 描述

胸部健康評(píng)估結(jié)果（二維平片）

見圖2。

圖2 胸部CT平掃肺窗和縱隔窗。

（一）影像所見

1.整體：胸廓對(duì)稱，肋骨及胸壁軟組織未見異常。

2.肺部：肺窗示雙肺紋理清晰，走形自然，肺野透光度良好。肺窗示雙肺紋理清晰，走形自然，肺野透光度良好。右肺中葉外段見一實(shí)性結(jié)節(jié)病灶，大小1.9cm×1.2cm，體積2.34cm3，密度均勻，平均密度11HU，薄層高分辨率CT掃描示病灶形態(tài)不規(guī)則，邊緣毛糙，有血管穿插征，支氣管堵塞。

3.縱隔：縱隔窗示縱隔無(wú)偏移，心影及大血管形態(tài)正常，縱隔內(nèi)未見腫塊及腫大淋巴結(jié)。

4.其他：無(wú)胸腔積液及胸膜增厚。

（二）診斷結(jié)論

右肺中葉外段結(jié)節(jié)疑似惡性結(jié)節(jié)。

Lung-RADS 4C。

建議立即赴醫(yī)院就診。

（三）結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)

胸部健康評(píng)估結(jié)果（三維切片）

（一）智能三維重建

見表1，圖3～9。

表1 右肺中葉

圖3 結(jié)節(jié)與支氣管的空間關(guān)系。

圖4 結(jié)節(jié)所在肺段。

圖5 肺窗MPR影像。

圖6 軟組織窗MPR影像。

圖7 高清局部視圖。

圖8 血管結(jié)節(jié)三維繪制。

圖9 病灶測(cè)量。

胸部健康評(píng)估結(jié)果（三維立體圖像）

（一）肺段常識(shí)

肺是人體的呼吸器官，也是人體重要的造血器官，位于胸腔，左右各一，覆蓋于心上。每一肺段支氣管及其分支分布的肺組織稱為支氣管肺段（圖10，圖11）。支氣管肺段呈圓錐形，尖朝向肺門，底位于肺表面，相鄰肺段間隔有結(jié)締組織和肺靜脈屬支。在肺段內(nèi)，肺動(dòng)脈的分支與肺段支氣管相伴行，但肺葉靜脈的屬支則分布于肺段之間。左、右肺通常分別有10個(gè)支氣管肺段。有時(shí)左肺出現(xiàn)共干支氣管，此時(shí)左肺也可分為8段（表2）。

圖10 肺部支氣管分支。

圖11 肺部肺段。

（二）智能三維重建

見圖12，圖13。

圖12 您的支氣管分支。

圖13 您的肺段。

表2 相關(guān)指標(biāo)

潛在胸部問題治療建議

(一）手術(shù)方案評(píng)估

針對(duì)您右肺中葉外段的實(shí)性肺結(jié)節(jié)，根據(jù)智能雙肺、肺葉、肺段體積估算，下表評(píng)估了各種手術(shù)方案對(duì)肺功能的損傷程度（表3），供您參考。

表3 各種手術(shù)方案對(duì)肺功能損傷程度

（二）參考建議

建議您到?？漆t(yī)院就醫(yī)。由胸外科、腫瘤內(nèi)科、呼吸科、影像科醫(yī)生集體會(huì)診，決定是否進(jìn)一步檢查（支氣管鏡、CT 增強(qiáng)掃描、PET-CT 掃描、穿刺活檢等）明確診斷。

肺結(jié)節(jié)管理參考指南

參考 NCCN 指南，根據(jù) CT 檢查結(jié)果不同，采取的處理措施如下：

沒有肺部結(jié)節(jié)：每年 LDCT 檢查，至少持續(xù) 3年（最佳持續(xù)年限尚不清楚）。

發(fā)現(xiàn)肺部實(shí)性或部分實(shí)性結(jié)節(jié)（無(wú)良性鈣化、脂肪或炎性表現(xiàn)的結(jié)節(jié)）：

≤4mm，每年 LDCT 檢查，至少持續(xù) 3 年（最佳持續(xù)年限尚不清楚）。＞4～6mm，6 個(gè)月后復(fù)查L(zhǎng)DCT，如無(wú)增長(zhǎng)，12 個(gè)月后復(fù)查 LDCT，仍無(wú)增長(zhǎng)，每年復(fù)查 LDCT，至少 2 年（最佳持續(xù)年限尚不清楚）。＞6～8mm，3 個(gè)月后復(fù)查 LDCT，如無(wú)增長(zhǎng)，6 個(gè)月后復(fù)查 LDCT，無(wú)變化則。

12 個(gè)月后復(fù)查 LDCT，仍無(wú)變化，每年復(fù)查L(zhǎng)DCT，至少 2 年（最佳持續(xù)年限尚不清楚）。

＞8mm，考慮 PET-CT 檢查，如懷疑肺癌，手術(shù)或活檢；不考慮肺癌，動(dòng)態(tài)觀察同上。

發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)結(jié)節(jié)，1個(gè)月后復(fù)查 LDCT，如無(wú)消退，做纖維支氣管鏡檢查明確。

發(fā)現(xiàn)肺部磨玻璃影（GGO）或其他非實(shí)性結(jié)節(jié)（無(wú)明確良性指征）：

＜5mm，12個(gè)月后復(fù)查CT，如穩(wěn)定，每年LDCT 檢查，至少持續(xù)2年（最佳持續(xù)年限尚不清楚）。

5～10mm，6個(gè)月后復(fù)查CT，如穩(wěn)定，每年LDCT檢查，至少持續(xù)2年（最佳持續(xù)年限尚不清楚）。

＞10mm，3～6 個(gè)月后復(fù)查L(zhǎng)DCT，如穩(wěn)定，可以6～12個(gè)月后復(fù)查 LDCT，或者活檢或手術(shù)切除。

以上動(dòng)態(tài)觀察中如果發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)增大或者實(shí)性變，除直徑＜5mm 者可以考慮3～6個(gè)月動(dòng)態(tài)復(fù)查L(zhǎng)DCT 外，其他均應(yīng)手術(shù)切除。

肺結(jié)節(jié)手術(shù)參考指南

（一）常見手術(shù)方案

據(jù)統(tǒng)計(jì)，影像發(fā)現(xiàn)的 80%～90%的肺結(jié)節(jié)都是良性結(jié)節(jié)。對(duì)于這些結(jié)節(jié)，定期隨訪復(fù)查是推薦的肺結(jié)節(jié)管理方式。但是如果遇到高危肺結(jié)節(jié)或者肺結(jié)節(jié)在隨訪期間內(nèi)有惡性變化，如結(jié)節(jié)增大，密度變實(shí)，則需要盡快確認(rèn)肺結(jié)節(jié)良惡性，并采取治療干預(yù)。肺結(jié)節(jié)手術(shù)切除是目前常見的一種治療方式，根據(jù)肺結(jié)節(jié)的位置、大小、數(shù)量以及結(jié)節(jié)之間的關(guān)系，常見的手術(shù)方案有如下4種（圖14）。

1.肺楔形切除術(shù)：肺楔形切除術(shù)是一種通過切除一小塊楔形肺組織來(lái)移除小型腫瘤或者診斷肺癌的手術(shù)。楔形切除術(shù)是非小細(xì)胞肺癌（也就是肺結(jié)節(jié)）非常理想的手術(shù)方案，一般用于切除不是深埋在肺組織內(nèi)部的肺結(jié)節(jié)。

2.肺段切除術(shù)：肺段切除術(shù)是切除有病變的某些肺段，保留該肺葉其余的正常肺組織的手術(shù)。如病變?cè)谏先~尖段或尖后段，可作尖段或尖后段切除，保留前后段或前段。肺段之間缺少明顯的解剖學(xué)間隙，分界不清，剝離肺段時(shí)操作難度較大，且易損傷鄰近肺組織。操作難度較大。目前肺段切除術(shù)的適應(yīng)證比較慎重，較常施行的有肺上葉尖后段，上葉前段、后葉和下葉背段或基底段切除術(shù)。

3.肺葉切除術(shù)：肺葉切除術(shù)適用于周圍性肺癌、局限于肺葉內(nèi)的不可逆病變。在全麻的情況下在肋骨間作切口，暴露肺臟；檢查胸腔后摘除病葉，并放置引流條引流胸膜腔內(nèi)的空氣、積液和積血；然后關(guān)閉胸腔，縫合皮膚。

4.全肺切除術(shù)：全肺切除術(shù)是將一側(cè)病肺完全切除的手術(shù)。常用于肺癌、支氣管腫瘤、支氣管擴(kuò)張、肺囊腫、毀損肺等。分為右全肺切除術(shù)及左全肺切除術(shù)。手術(shù)過程中將肺動(dòng)脈總干，上、下肺靜脈總干及支氣管分別解剖、縫扎、切斷處理。手術(shù)后遺留的殘腔應(yīng)用穿刺方法或放置閉式引流管鉗閉，調(diào)整其中的壓力，使縱隔保持在居中位置。術(shù)后注意保持呼吸道通暢，防止對(duì)側(cè)肺出現(xiàn)炎癥等并發(fā)癥。

圖14 常見的肺結(jié)節(jié)手術(shù)切除方案。

健康小貼士

肺癌的發(fā)病率和死亡率在所有惡性腫瘤中占據(jù)第一位。

腫瘤之首

死亡率 27.93/10 萬(wàn)

(二）肺癌高風(fēng)險(xiǎn)人群

年齡55～74歲，且有30包年以上的吸煙史，目前仍在吸煙或戒煙不足15年。

年齡50歲以上，有20包年以上的吸煙史，并且有一個(gè)額外風(fēng)險(xiǎn)因素（如癌癥史、肺部疾病史、肺癌家族史、氡暴露或致癌因素職業(yè)暴露）。

（三）肺癌早篩

早期發(fā)現(xiàn)五年存活率約 70%。

中期發(fā)現(xiàn)五年存活率約 40%～60%。

中晚期發(fā)現(xiàn)五年存活率約 10%～20%。

晚期發(fā)現(xiàn)五年存活率約＜10%。

（四）預(yù)防肺癌，遠(yuǎn)離高危因素

加大控?zé)熈Χ龋錈煛?/p>

健康生活習(xí)慣：合理膳食，多吃富含葉紅素、維生素E蔬菜水果、粗制谷類；少吃煙熏食品、不吃霉變食物。

注意環(huán)境和生活衛(wèi)生：減少房屋裝修中及之后的有害物質(zhì)吸入；注意廚房油煙污染、加強(qiáng)廚房通風(fēng)。

適度鍛煉身體、良好睡眠、樂觀心態(tài)等。

智能化醫(yī)學(xué)影像報(bào)告是我們的一個(gè)嘗試，一定有許多不足之處。希望大家多多指正，在未來(lái)的工作中不斷完善。