硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的療效評(píng)價(jià)

黃春雷 黃琬迦

【摘 要】

目的：研討硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)用于治療膽囊結(jié)石的效果情況。方法：將在我院接受硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療的150例膽囊結(jié)石病人作為對(duì)象，術(shù)后隨訪24個(gè)月，并行B 超復(fù)查，評(píng)價(jià)療效情況。結(jié)果：150例病人都順利完成硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)，手術(shù)時(shí)間（61.8±15.29）min，術(shù)中出血量（20.9±2.84）ml；術(shù)后7日內(nèi)復(fù)查B超顯示無(wú)結(jié)石殘留，無(wú)膽漏等并發(fā)癥出現(xiàn)。對(duì)124例進(jìn)行24個(gè)月的隨訪調(diào)查，其中8例結(jié)石復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率6.45%，2例合并急性膽囊炎、2例合并萎縮性膽囊炎，4例為單純膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)。結(jié)論：硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)對(duì)病人的創(chuàng)傷性小，不會(huì)損傷膽管，能夠保留膽囊功能；雖然術(shù)后有結(jié)石復(fù)發(fā)現(xiàn)象，但復(fù)發(fā)率較低，在準(zhǔn)確把握手術(shù)適應(yīng)證的情況下，值得選擇。

【關(guān)鍵詞】 膽囊結(jié)石；硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)；治療效果

【中圖分類號(hào)】

R657.4 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】

B 【文章編號(hào)】1005-0019（2019）07-212-01

膽囊結(jié)石屬于臨床上比較常見的一種結(jié)石疾病，以往多采用膽囊切除術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療。 保膽取石的關(guān)鍵是要保留一個(gè)有功能、無(wú)遺留隱患的膽囊。因此，膽囊是否有功能，決定了膽囊的去留。伴隨醫(yī)學(xué)技術(shù)的持續(xù)發(fā)展、進(jìn)步，內(nèi)鏡下微創(chuàng)保膽取石術(shù)成為了治療膽囊結(jié)石的一種新型術(shù)式，這類手術(shù)一般使用硬式或軟式膽道鏡單獨(dú)或聯(lián)合腹腔鏡開展保膽取石手術(shù)[1]。此次將在我院接受硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療的150例膽囊結(jié)石病人作為研究對(duì)象，探討其治療效果，詳情報(bào)告如下：

1 對(duì)象、方法

1.1 病例來(lái)源

將2015年1月-2017年12月在我院接受硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療的150例膽囊結(jié)石病人作為對(duì)象，包括79例男性，71例女性，年齡17-75歲，中位年齡（53.8±11.39）歲；所有病人經(jīng)影像學(xué)檢查后確診患有膽囊結(jié)石，手術(shù)前均行膽囊功能測(cè)定：方法1.口服膽囊造影法：主要用于膽囊結(jié)石的診斷，其通過(guò)肝細(xì)胞攝取造影劑后排入膽汁，用以檢查膽道系統(tǒng)的通暢，間接用于測(cè)量膽囊功能?？诜懩以煊皺z測(cè)因具有放射性損傷和準(zhǔn)確性較差；目前已淘汰使用。 2.膽道核素掃描法：通過(guò)肝細(xì)胞攝取同位素排入膽汁，間接測(cè)量膽囊運(yùn)動(dòng)。缺點(diǎn)是：藥物具有放射性；操作復(fù)雜。檢測(cè)所需的時(shí)間較長(zhǎng)，并且受造影劑充盈膽囊的影響，現(xiàn)已少用。3.彩超三維檢測(cè)法：分別在空腹及脂餐后測(cè)量膽囊的長(zhǎng)、寬、高三徑，以膽囊空腹容積及餐后容積的動(dòng)態(tài)變化來(lái)反映膽囊收縮功能。正常膽囊脂餐后于30至60 min達(dá)到最大收縮程度。脂餐為兩個(gè)油煎雞（荷包蛋）。正常膽囊功能的標(biāo)準(zhǔn)為膽囊收縮率（≥75%）和膽囊壁厚（≤3 mm）兩項(xiàng)指標(biāo)。膽囊收縮率降低，或膽囊壁增厚，兩項(xiàng)指標(biāo)中任一項(xiàng)不在正常范圍內(nèi)，即表示膽囊功能不正常。應(yīng)用這兩項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)判，基本可排除確認(rèn)膽囊結(jié)石患者是否適合保膽取石術(shù)，如不適合，就應(yīng)當(dāng)切除膽囊。

1.2 手術(shù)方法

病人取平臥位，使用全身靜脈麻醉；于臍下切開一個(gè)長(zhǎng)度約0.6-0.8cm的切口，于此切口在直視情況下置入穿刺鞘管（0.5cm），建立起人工氣腹，并在此處放入5mm腹腔鏡進(jìn)行探查，明確膽囊位置、大小及形態(tài)；按照膽囊底距離右側(cè)肋緣下體表的最近部位確定操作切口的位置，在右側(cè)肋緣下處切開2cm手術(shù)切口，逐步切開、分離腹壁至腹橫肌各層組織，放置穿刺鞘管，于腹腔鏡引導(dǎo)下取腹腔鏡操作鉗抓取膽囊底部勿松開，再拔出腹腔鏡和鞘管，順沿腹腔鏡操作鉗桿逐步切開腹橫肌、腹膜，將膽囊底提高到腹壁外（或者切口位置），取紗布保護(hù)切口之后將膽囊底部切開約1.5cm，放入硬性膽道鏡，并注入適量生理鹽水，探查膽囊內(nèi)部狀況，明確結(jié)石大小，取套石網(wǎng)籃將結(jié)石清除干凈，針對(duì)細(xì)小結(jié)石、泥沙樣結(jié)石應(yīng)用專用吸石箱進(jìn)行清除，探查膽囊壁，若存在膽囊壁間（內(nèi)）結(jié)石，以喬式“擠、推、壓、撐、撕、沖、吸”等方式取凈；若存在膽囊息肉，取腔內(nèi)電凝導(dǎo)絲對(duì)息肉根部進(jìn)行電凝，之后使用活檢鉗將其取凈；膽囊腔內(nèi)出血者，使用腔內(nèi)電凝導(dǎo)絲進(jìn)行電凝止血，若結(jié)石比較大無(wú)法直接取出，要用氣壓彈道碎石技術(shù)擊碎結(jié)石后再取出。對(duì)合并慢性萎縮性膽囊炎者，其膽囊較小，不可牽拉到切口處，要適當(dāng)延長(zhǎng)手術(shù)切口，于腹腔內(nèi)開展操作。取石完成后反復(fù)探查膽囊內(nèi)狀況，確定無(wú)結(jié)石、出血、息肉，同時(shí)可見膽囊管內(nèi)的膽汁流到膽囊內(nèi)，取4.0 愛惜康線對(duì)膽囊底部切口進(jìn)行全層連續(xù)性鎖邊縫合，再放回膽囊，將肋緣下和臍下切口縫合，通常術(shù)后3-7日可出院，出院后持續(xù)服用步長(zhǎng)膽石利通片（1-3個(gè)月），囑咐病人定期入院行B超復(fù)查，隨訪24個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果情況

150例病人都順利完成硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)，手術(shù)時(shí)間50-148（61.8±15.29）min；術(shù)中出血量15-30（20.9±2.84）ml；住院時(shí)間4-7（4.9±0.52）d；術(shù)后次日能夠下床活動(dòng)，24小時(shí)后均可半流質(zhì)飲食。手術(shù)后7日內(nèi)復(fù)查B超顯示無(wú)結(jié)石殘留，無(wú)膽漏等并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.2 術(shù)后隨訪情況

26例因多種原因而失訪，124例術(shù)后隨訪24個(gè)月，其中8例結(jié)石復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率6.45%，2例合并急性膽囊炎、2例合并萎縮性膽囊炎，4例為單純膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)憑借其創(chuàng)傷性小、術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)勢(shì)，深受廣大病人及醫(yī)師的歡迎，但無(wú)論膽囊功能好壞均一并切除膽囊的治療方法使病人喪失了膽囊功能。醫(yī)學(xué)研究表明，膽囊不僅具有儲(chǔ)存與濃縮膽汁的基本功能，而且有重要的免疫、生化功能。相關(guān)研究資料指出，膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥率為40%左右，病人生活質(zhì)量受到很大影響。另外一些研究表示，保膽取石病人術(shù)后的生存質(zhì)量指數(shù)顯著高于膽囊切除術(shù)者。因此，保留具有正常功能的膽囊，有助于降低膽囊切除術(shù)后發(fā)生的膽囊切除術(shù)后綜合征等相關(guān)問(wèn)題，對(duì)提升膽囊結(jié)石病人的術(shù)后生活質(zhì)量有較大促進(jìn)作用[2]?，F(xiàn)階段，普遍認(rèn)同的保膽取石術(shù)適應(yīng)證為：①膽囊功能正常、良好，術(shù)前通過(guò)B超檢查膽囊大小、膽囊壁厚度等，以明確膽囊功能是否正常；②無(wú)異常癥狀或僅伴有輕度上消化道癥狀者；③高齡或存在高危因素?zé)o法耐受切除膽囊者；④年齡較小的少年或兒童病人；⑤膽囊息肉小于1cm；⑥病人有保膽要求，且膽囊功能正常。針對(duì)膽囊功能差，且伴有慢性萎縮性膽囊炎、急性膽囊炎者，建議實(shí)施膽囊切除術(shù)[3]。

綜上，硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)對(duì)病人的創(chuàng)傷性小，不會(huì)損傷膽管，能夠保留膽囊功能，雖然術(shù)后有結(jié)石復(fù)發(fā)現(xiàn)象，但復(fù)發(fā)率較低，在準(zhǔn)確把握手術(shù)適應(yīng)證的情況下，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 謝芝海，陳漢兵，何惠科，等.輸尿管硬鏡在基層醫(yī)院微創(chuàng)保膽取石術(shù)中的臨床應(yīng)用效果觀察[J].中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)，2018，11（02）：186-188.

[2] 李芳飄，姚立鵬.兩孔法保膽取石術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石的遠(yuǎn)期預(yù)后及生活質(zhì)量對(duì)比[J].肝膽胰外科雜志，2017，29（01）：18-21+39.

[3] 李瑤.硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的療效觀察[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（24）：54-57.