某院2018年上半年普通外科運(yùn)行病例抗菌藥物使用合理性分析

王培紅 張吟

[摘要] 目的 本研究通過(guò)對(duì)某院2018年上半年普通外科運(yùn)行病例抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)價(jià)其合理性，規(guī)范抗菌藥物合理使用。 方法 對(duì)某院2018年1～6月普通外科運(yùn)行病例使用抗菌藥物的抽樣病例進(jìn)行合理性分析。 結(jié)果 某院分析的300份病例中，抗菌藥物的不合理使用率為41.0%，不合理現(xiàn)象主要表現(xiàn)在聯(lián)合用藥不適宜（2.3%）、遴選的藥品不適宜（18.0%）、用法用量不適宜（15.0%）、其他用藥不適宜（5.7%）等方面。 結(jié)論 醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范普通外科運(yùn)行病例抗菌藥物的使用。

[關(guān)鍵詞] 普通外科;運(yùn)行病例;抗菌藥物;合理用藥

[中圖分類號(hào)] R969.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）05-0096-03

[Abstract] Objective To evaluate the rationality of antibacterial use in general surgery cases in a hospital in the first half of 2018， and to promote rational use of antibiotics. Methods The evaluation of the rationality of antibacterial use in general surgery sampled cases in a hospital from January to June 2018 was carried out. Results Among the 300 cases analyzed in a hospital， the unreasonable use rate of antibiotics was 41.0%. The unreasonable reasons included combination （2.3%）， selected drugs （18.0%）， dosage （15.0%）， and others （5.7%） etc. Conclusion The hospital should further regulate the use of antibiotics in general surgical cases.

[Key words] General surgery; Operating cases; Antibacterial drugs; Rational use of drugs

抗菌藥物是指具有殺菌或抑菌活性的藥物，其中包括各種抗生素、人工合成藥物等[1]。抗菌藥物的廣泛應(yīng)用治愈并挽救了許多患者生命的同時(shí)，也出現(xiàn)了由于抗菌藥物不合理應(yīng)用導(dǎo)致的不良后果，特別是細(xì)菌耐藥性的快速增長(zhǎng)，已成為全球矚目的重要醫(yī)學(xué)事件[2，3，4]，根據(jù)原衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《2017年福建省臨床用藥質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)》及本院相關(guān)規(guī)章制度等要求，需加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行期病例住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，及時(shí)干預(yù)不合理用藥行為，因此，我院對(duì)普外科抗菌藥物運(yùn)行病例使用情況進(jìn)行抽樣調(diào)查，每月共抽查50份病歷，以期促進(jìn)臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來(lái)源于某院2018年1～6月普通外科運(yùn)行病例使用抗菌藥物的抽樣病例，共300例，對(duì)其抗生素的使用情況進(jìn)行合理性分析。

病例的排除標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)月實(shí)際未使用抗菌藥物的病例。

1.2 方法

1.2.1 研究方法? 利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）提取，以“科室名，相應(yīng)時(shí)間段”為節(jié)點(diǎn)進(jìn)行篩選，匯總2018年當(dāng)月普通外科有使用抗菌藥物的運(yùn)行病例，利用隨機(jī)函數(shù)每月抽取50份病例進(jìn)行分析，然后逐項(xiàng)填寫(xiě)抗菌藥物臨床應(yīng)用點(diǎn)評(píng)工作表。統(tǒng)計(jì)信息包括患者性別、年齡、體重、是否微生物送檢、抗感染藥物醫(yī)囑（藥物、用法用量、療程）、開(kāi)醫(yī)囑醫(yī)生、特殊使用級(jí)專家是否越級(jí)使用、用藥目的治療/預(yù)防、抗感染診斷、不合理類型等情況。

1.2.2 設(shè)計(jì)抗菌藥物臨床應(yīng)用點(diǎn)評(píng)工作表? 為完整無(wú)誤地從病歷中摘錄與點(diǎn)評(píng)患者的相關(guān)用藥信息，設(shè)計(jì)了《某院普外科運(yùn)行病例抗菌藥物點(diǎn)評(píng)工作表》，表格內(nèi)容包括以下幾項(xiàng)指標(biāo)：（住院病歷號(hào)、性別、年齡等）、抗感染藥物醫(yī)囑（抗感染藥物名稱、用法用量、療程起止時(shí)間、開(kāi)局醫(yī)囑醫(yī)生）、不合理用藥類型等。

1.2.3 記錄篩選出的符合要求的病例? 患者基本資料：住院號(hào)、性別、年齡、體重、肌酐清除率等。

抗感染藥物醫(yī)囑：抗感染藥物名稱，用法用量，療程起止、聯(lián)合使用抗菌藥物醫(yī)囑、開(kāi)具相應(yīng)處方醫(yī)生調(diào)整藥物情況：是否藥房庫(kù)存缺貨、因發(fā)生ADR暫停使用。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 對(duì)所篩選出的病例按如下所列相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)? （1）抗菌藥物不合理用藥醫(yī)囑百分率;（2）適用證不適宜百分率;（3）遴選藥品不適宜百分率;（4）用法、用量不適宜百分率;（5）聯(lián)合用藥不適宜百分率;（6）有配伍禁忌或不良相互作用百分率;（7）其他用藥不適宜情況百分率。

1.4 抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

本次調(diào)查普通外科運(yùn)行病例抗菌藥物使用情況的病例共計(jì)300例，其中男占201例，女占99例，年齡最小者為12歲，最大者為83歲，平均年齡53.4歲。

2.2 抗菌藥物應(yīng)用情況

本次篩選的300份病例中，抗菌藥物的不合理率達(dá)41.0%，不合理現(xiàn)象主要體現(xiàn)在聯(lián)合用藥不適宜（2.3%）、遴選的藥品不適宜（18.0%）、用法用量不適宜（15.0%）、其他用藥不適宜（5.7%）。見(jiàn)表2。

2.3 抗菌藥物的用法用量

3 討論

3.1 抗菌藥物聯(lián)合用藥不適宜

本次隨機(jī)抽取的病歷中，有7份病歷存在聯(lián)合用藥不適宜的醫(yī)囑。如病歷（1838456）患者診斷為右乳腺癌伴：①心包轉(zhuǎn)移;②右鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;③胸腔轉(zhuǎn)移化療后。6.12白細(xì)胞計(jì)數(shù)：6.3×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：87.5%，6.13降鈣素原：0.01 ng/mL，經(jīng)驗(yàn)性使用哌拉西林鈉/舒巴坦鈉（派紓）聯(lián)合莫西沙星氯化鈉注射液（拜復(fù)樂(lè)）抗感染，派紓為廣譜抗細(xì)菌藥物，覆蓋常見(jiàn)的陽(yáng)性菌陰性菌，且患者炎癥指標(biāo)不高，單藥使用已經(jīng)足夠。如病歷（1861188），患者為66歲女性，診斷為：①膽總管結(jié)石伴膽管炎;②膽囊切除術(shù)后;③肝部分切除術(shù)后;④糖尿病;⑤腎功能不全。予頭孢唑林聯(lián)合莫西沙星抗感染。頭孢唑林主要用于圍手術(shù)期預(yù)防用藥首選，或者考慮金黃色葡萄球菌感染，在苯唑西林、氯唑西林醫(yī)院缺藥的情況下首選。莫西沙星屬于廣譜抗菌藥物，能覆蓋常見(jiàn)的陽(yáng)性菌、陰性菌、非典型病原體、厭氧菌，對(duì)金黃色葡萄球菌雖為二線推薦，亦能覆蓋。該患者診斷為膽總管結(jié)石伴膽管炎，經(jīng)驗(yàn)性治療首選需覆蓋腸桿菌科細(xì)菌（大腸埃希菌等）[6]，考慮該患者年齡60歲以上，女性，糖尿病患者，既往外院治療史未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，有產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶的危險(xiǎn)因素，建議對(duì)于輕中度感染可選β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑，重癥患者可選碳青霉烯類[7]。

3.2 用法用量

抗菌藥物用法用量不適宜，主要表現(xiàn)在用法不適宜、給藥頻次不適宜、給藥劑量不適宜。如本次抽查的病歷中，有1份病歷（1850983），患者診斷為急性重型顱腦損傷—雙額葉、左顳葉腦挫傷并破入腦室、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、右額部、右面頰部皮下血腫，胸部閉合性損傷-創(chuàng)傷性濕肺，肺炎（雙）。替考拉寧應(yīng)前三劑q12 h，后面qd維持，及時(shí)給予足夠的替考拉寧負(fù)荷劑量，對(duì)于盡快達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度，提供臨床療效是非常必要的[8]。病歷（1853239），患者用藥醫(yī)囑為：NS 100 mL+磺芐西林凍干粉4 g ivgtt bid，磺芐西林為時(shí)間依賴性抗生素，未按照PK/PD特征給藥，磺芐西林血清半衰期為2.5～3.2 h，建議一日8 g給藥時(shí)，2 g q 6 h為宜[10]?？咕幬锝o藥方案與藥物療效密切相關(guān)，結(jié)合藥物半衰期，對(duì)β內(nèi)酰胺類抗菌藥物（除頭孢曲松外）按一日2～4次給藥[9]。

3.3 遴選的藥品

抗菌藥物遴選的藥品不適宜，主要表現(xiàn)在遴選藥品不適宜、溶媒選用不適宜等問(wèn)題。如本次抽查的病歷中，有1份病歷（1860816），患者術(shù)后傷口出現(xiàn)膿性液體滲出，予哌拉西林舒巴坦（派紓）抗感染，9.12膿液培養(yǎng)出MSSA（甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌），9.13予哌拉西林舒巴坦聯(lián)合克林霉素抗感染。微生物培養(yǎng)的意義在于盡早明確病原菌，根藥敏轉(zhuǎn)為窄譜抗感染治療。哌拉西林舒巴坦主要用于抗銅綠的廣譜青霉素類[11]，MSSA首選抗金葡菌青霉素類（如苯唑西林、氯唑西林，但某院缺藥），亦可選頭孢唑林、克林霉素等，建議單用克林霉素即可。病歷（1829217），患者感染診斷為急性闌尾炎，予頭孢唑林和莫西沙星聯(lián)合抗感染。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015版），對(duì)于輕中度腹腔感染經(jīng)驗(yàn)治療推薦頭孢唑林+硝基咪唑類或單用莫西沙星等，建議單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥。

3.4 其他用藥情況

其他用藥不適宜情況主要表現(xiàn)在未送病原學(xué)檢測(cè)。在抽查的病例中，病歷號(hào)為（1843669），有使用抗菌藥物，但未送微生物檢測(cè)。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》對(duì)于臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者應(yīng)在開(kāi)始抗菌治療前，及時(shí)留取相應(yīng)合格標(biāo)本（尤其血液等無(wú)菌部位標(biāo)本）送病原學(xué)檢測(cè)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果，并據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案。因此，要求治療性應(yīng)用抗菌藥物前，應(yīng)送微生物檢測(cè)（含PCT）[12]。

綜上所述，某院普通外科運(yùn)行病例抗菌藥物的使用存在不合理用藥現(xiàn)象，根據(jù)某院抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀，應(yīng)加強(qiáng)行政干預(yù)[13]，在持續(xù)改進(jìn)中提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范抗菌藥物的合理使用。醫(yī)院應(yīng)逐步建立長(zhǎng)效監(jiān)督、管理機(jī)制，運(yùn)用PDCA循環(huán)法提高合理用藥水平[14]，進(jìn)一步完善點(diǎn)評(píng)工作方案;運(yùn)用信息化手段進(jìn)行綜合管理，進(jìn)一步的擴(kuò)大對(duì)運(yùn)行病歷的監(jiān)測(cè)和點(diǎn)評(píng);抗感染專業(yè)臨床藥師務(wù)必積極學(xué)習(xí)最新抗菌藥物知識(shí)，以系統(tǒng)專業(yè)的理論知識(shí)為基點(diǎn)，力求為臨床提出專業(yè)化的建議，點(diǎn)評(píng)到實(shí)處，也能提升臨床藥師在醫(yī)療隊(duì)伍中的地位[15]。

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（收稿日期：2018-10-09）