間歇性腹主動脈阻斷在兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)中應用價值

宮玉鳳 樸桂順 馮淑香 等

[摘要] 目的 觀察間歇性腹主動脈阻斷在兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)中的應用價值。 方法 選取2017年6月～2018年6月我院及其他醫(yī)院就診的100例兇險性前置胎盤孕產(chǎn)婦為研究對象，均為擇期行剖宮產(chǎn)終止妊娠，隨機分為對照組和觀察組，對照組給予直接進行剖宮產(chǎn)手術，觀察組在剖宮產(chǎn)術中給予聯(lián)合進行間歇性腹主動脈阻斷術，觀察兩組術中出血量、手術時間、術中凝血酶原時間及子宮切除率、住院時間、月經(jīng)復潮時間、產(chǎn)褥期感染發(fā)生率、下肢血栓形成、新生兒Apgar評分的差異。 結果 觀察組術中出血量、手術時間、術中凝血酶原時間及子宮切除率均明顯低于對照組，術后住院時間、月經(jīng)復潮時間及產(chǎn)褥期感染發(fā)生率均明顯低于對照組（P<0.05）;兩組在下肢血栓形成、新生兒Apgar評分上比較無明顯差異（P>0.05）。 結論 間歇性腹主動脈阻斷在兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)中應用價值顯著，可明顯減少剖宮產(chǎn)術中出血量，降低子宮切除率，縮短術后恢復時間，且對新生兒影響較小。

[關鍵詞] 前置胎盤;兇險性;間歇性腹主動脈阻斷;預后

[中圖分類號] R714.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）05-0058-03

[Abstract] Objective To observe the value of intermittent abdominal aortic occlusion in cesarean section of sinister placenta previa. Methods 100 cases of sinister placenta pregnancies were selected from our hospital and other hospitals from June 2017 to June 2018. All patients were given elective cesarean delivery. The patients were randomLy divided into the control group and the observation group. The control group was given direct cesarean section. The observation group was given intermittent abdominal aortic occlusion during cesarean section. The intraoperative blood loss， operation time， intraoperative prothrombin time， hysterectomy rate， hospitalization time， menstrual re-tidal time， incidence of puerperal infection， lower extremity thrombosis， and neonatal Apgar score were observed and compared. Results The intraoperative blood loss， operation time， intraoperative prothrombin time and hysterectomy rate were significantly lower in the observation group than in the control group. The postoperative hospital stay， menstrual re-tidal time and puerperal infection rate were significantly lower in the observation group than the control group（P<0.05）; There was no significant difference between the two groups in lower extremity thrombosis and neonatal Apgar score（P>0.05）. Conclusion Intermittent abdominal aortic occlusion is of great value in cesarean section of sinister placenta previa， which can significantly reduce the volume of bleeding during cesarean section， reduce the rate of hysterectomy， shorten the recovery time， and have fewer impact on newborns.

[Key words] Placenta previa; Sinister; Intermittent abdominal aortic occlusion; Prognosis

兇險性前置胎盤多指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠胎盤前置，且胎盤附著于原子宮瘢痕處，常伴有胎盤植入，發(fā)生風險隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而增加[1]。近年來，隨著二孩政策的逐步放開，兇險性前置胎盤的發(fā)病率也逐年增加，如若診治不當，極易導致孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡。一項針對34 869例剖宮產(chǎn)史孕婦再妊娠情況的研究表明[2]，前次剖宮產(chǎn)史和胎盤前置是發(fā)生胎盤植入的獨立危險因素，故兇險性前置胎盤是剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一。剖宮產(chǎn)是兇險性前置胎盤終止妊娠的最佳措施，但術中仍有一定的大出血病例，威脅母嬰安全，探討兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術的改進措施為臨床研究重點。本研究旨在觀察間歇性腹主動脈阻斷在兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)中應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月～2018年6月我院及其他醫(yī)院就診的100例兇險性前置胎盤孕產(chǎn)婦為研究對象，均為擇期行剖宮產(chǎn)終止妊娠，隨機分為對照組與觀察組，各50例。對照組年齡28～41歲，平均（33.14±3.52）歲，孕33～39周，平均（35.77±2.16）周;孕次2～4次，平均（3.02±1.15）次;中央型前置胎盤31例，邊緣型前置胎12例，部分型前置胎7例;觀察組年齡29～40歲，平均年齡（33.08±3.49）歲，孕33～39周，平均（35.60±2.28）周;孕次2～4次，平均（2.96±1.20）次;中央型前置胎盤30例，邊緣型前置胎14例，部分型前置胎6例。兩組患者一般資料比較，無明顯差異（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 納入及排除標準

納入標準：均已明確兇險性前置胎盤的診斷;孕28周以上;有再次生育的需求;產(chǎn)前無出血;患者及其家屬均知曉本研究并自愿簽署知情同意書。排除標準：伴有嚴重心、腦血管疾病者;合并惡性腫瘤者;凝血功能障礙者;肝、腎功能嚴重不全者。

1.3 方法

對照組給予直接進行剖宮產(chǎn)手術。觀察組在剖宮產(chǎn)術中給予聯(lián)合進行間歇性腹主動脈阻斷術：（1）術前準備：所有病例均在DSA雜交手術室進行，完善術前準備，首先進行股動脈穿刺，于局麻下以Seldinger 18G穿刺針進行右側股動脈穿刺，穿刺成功后沿穿刺針引入導絲，退出穿刺針，沿導絲引入5F導管鞘，肝素鹽水沖洗導管鞘。（2）沿導管鞘引入5F豬尾巴導管，將導管遠端置于腰1椎體水平，行腹主動脈造影，造影速率為15 mL/s，總量為20 mL，壓力為800 Pa。（3）根據(jù)造影結果標記雙腎動脈，測量腹主動脈直徑，選擇合適的球囊阻斷導管，于雙腎動脈下方置球囊阻斷導管;（4）撤出豬尾巴導管，交換8F導管鞘（腹主動脈球囊可通過），沿8F導管鞘置入腹主動脈球囊，球囊的位置置于雙腎動脈水平下方。（5）由產(chǎn)科醫(yī)生上臺行剖宮產(chǎn)術，常規(guī)消毒鋪巾，避開胎盤附著位置選擇子宮切口，切開子宮壁的同時向腹主動脈球囊內(nèi)注入生理鹽水，阻斷腹主動脈。腹主動脈阻斷時間為5 min，間歇30 s。阻斷腹主動脈的同時給予小劑量肝素40 U/kg體重肝素化。（6）爭取在最短的時間內(nèi)迅速娩出新生兒，根據(jù)術中情況處理胎盤剝離面，可采取8字縫合，補丁縫合，COOK止血球囊或宮腔塞紗，部分肌層切除修補術等，必要時行子宮切除術。（7）手術結束后觀察患者雙側股動脈、腘動脈、足背動脈、脛后動脈的搏動情況，再次行腹主動脈造影，重點觀察有無盆腔活動性出血和動脈內(nèi)有無血栓形成。如無特殊意外，右側股動脈穿刺處拔管并加壓包扎。

1.4 觀察指標

觀察兩組術中相關指標（術中出血量、手術時間、術中凝血酶原時間、子宮切除率）、術后相關指標（術后住院時間、下肢血栓形成、月經(jīng)復潮時間、產(chǎn)褥期感染發(fā)生率）及新生兒Apgar評分的差異。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)錄入和處理，計量資料進行t檢驗，以（x±s）表示，計數(shù)資料行χ2檢驗，以[n（%）]表示，理論頻數(shù)<5時進行Fisher精確檢驗，檢驗標準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中相關指標比較

2.2 兩組術后相關指標比較

2.3 兩組新生兒Apgar評分比較

3 討論

剖宮產(chǎn)術后切口的缺損部位缺乏肌層修復，僅有近似肌層的瘢痕薄層，盡管縫合時將兩端肌層及內(nèi)膜對縫，其表面仍可能因漏縫、對合不良、感染等因素導致部分區(qū)域無子宮內(nèi)膜覆蓋而成為內(nèi)膜缺損區(qū)，導致再次妊娠胎盤的植入成為可能;同時，子宮下段切口瘢痕妨礙胎盤在妊娠晚期向上遷移，也增加了前置胎盤的發(fā)生率。兇險性前置胎盤患者的臨床結局是多變的，嚴重威脅著孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的健康，其可導致孕產(chǎn)婦術中發(fā)生數(shù)分鐘之內(nèi)的嚴重出血、導致彌散性血管內(nèi)凝血、子宮切除、感染及死亡等嚴重并發(fā)癥，是目前國內(nèi)外導致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，有臨床試驗支持病情穩(wěn)定的患者進行門診治療，但是不能盲目的通過產(chǎn)前事件進行預測，如果胎兒成熟或未成熟但胎兒或孕婦病情危急，就具備終止妊娠的指征[3-4]。

明確兇險性前置胎盤，分娩方式必須是剖宮產(chǎn)。當兇險性前置胎盤出現(xiàn)緊急情況時，有必要迅速娩出胎兒并控制出血，避免休克和凝血功能障礙。雖然子宮切除術被認為是達到止血的最后手段，但是產(chǎn)科的子宮切除術是有爭議的，因為它本身可產(chǎn)生大約2～3 L的失血量，這可能加重先前的低血容量并導致后來的多器官功能衰竭，且患者會喪失生育能力[5]。

間歇性腹主動脈阻斷是指采用介入方法在雙腎動脈下方腹主動脈預置球囊導管，剖宮產(chǎn)術中間歇性充盈球囊來阻斷腹主動脈血流[6-10]。該方法的作用優(yōu)勢在于術中僅需放置1根導管，手術操作相對簡單，止血效果較為迅速，對胎兒影響小;且僅較短時間的阻斷盆腔血供，不會增加下肢及盆腔組織的缺血壞死風險[11-15]，此外，子宮動脈供血正常，對患者卵巢功能影響小[16-19]。

由研究數(shù)據(jù)可以看出，觀察組術中出血量、手術時間、術中凝血酶原時間及子宮切除率均明顯低于對照組（P<0.05），術后住院住院時間、月經(jīng)復潮時間及產(chǎn)褥期感染發(fā)生率均明顯低于對照組（P<0.05），兩組在下肢血栓形成、新生兒Apgar評分上比較無明顯差異。

綜上所述，間歇性腹主動脈阻斷在兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)中應用價值顯著，可明顯減少剖宮產(chǎn)術中出血量，降低子宮切除率，縮短術后恢復時間且對新生兒影響較小。

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（收稿日期：2018-10-29）