支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療兒童支原體肺炎并肺實變的療效觀察

楊家武 付紅敏 聶文莎 等

[摘要] 目的 探討電子支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療兒童支原體肺炎并肺實變的療效。 方法 選取 2015年3月～2017 年10月入住昆明市兒童醫(yī)院綜合內(nèi)科，確診為支原體肺炎的患兒135例，經(jīng)X光胸片或CT證實為肺實變的患兒隨機分為灌洗組和對照組，灌洗組68例，對照組67例。對照組給予常規(guī)抗支原體等對癥治療，灌洗組在給予常規(guī)治療基礎(chǔ)上行電子支氣管鏡灌洗治療。比較分析兩組患兒術(shù)前發(fā)熱時間、住院時間、平均病程以及肺部影像學(xué)恢復(fù)情況。 結(jié)果 灌洗組發(fā)熱時間、住院時間、平均病程以及肺部影像學(xué)恢復(fù)情況均優(yōu)于對照組，灌洗組總有效率為100.0%，對照組為83.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 在兒童支原體肺炎并肺實變治療中，進行電子支氣管鏡灌洗治療能更快改善臨床癥狀，縮短病程，促進肺復(fù)張，是一種較有效的方法，值得在臨床上推廣。

[關(guān)鍵詞] 支氣管鏡;肺炎支原體肺炎;肺實變;兒童

[中圖分類號] R725.6? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）05-0023-04

[Abstract] Objective To explore the efficacy of electron bronchoscopy alveolar lavage in children with mycoplasmal pneumonia and pulmonary consolidation. Methods 135 children who were admitted to our hospital from March 2015 to October 2017 and diagnosed with mycoplasmal pneumonia were selected. The patients were confirmed to be lung consolidation by X-ray or CT. Patients were randomized into a lavage group（n=68） and a control group（n=67）. The control group was given symptomatic treatment against mycoplasma， and the lavage group was additionally treated with electronic bronchoscopy lavage. The preoperative fever time， hospital stay， mean duration of disease， and pulmonary imaging recovery of two groups were compared. Results The fever time， hospitalization time， average disease duration and lung imaging recovery in the lavage group were better than those in the control group. The total effective rate was 100.0% in the lavage group and 83.6% in the control group. The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion In children with mycoplasmal pneumonia and pulmonary consolidation， electronic bronchoscopy lavage can improve clinical symptoms， shorten the course of disease， and promote lung recruitment， which is an effective method and worthy of clinical promotion.

[Key words] Bronchoscopy; Mycoplasma pneumoniae pneumonia; Lung consolidation; Children

支氣管肺炎是嬰幼兒常見的感染性疾病，也是兒童住院的最常見原因，而肺炎支原體肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）又是兒童支氣管肺炎中比較常見的類型，占兒童社區(qū)獲得性肺炎的10%～40%，且發(fā)病率有逐年上升的趨勢。肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae，MP）感染除引起肺部病變外，還常引起肺外表現(xiàn)，嚴(yán)重危害兒童的健康。MP感染可引起機體免疫紊亂，近年來MP的耐藥率不斷上升，甚至有研究報告顯示，中國兒童的MP耐藥率>80%[1]，從而導(dǎo)致使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療效果不佳[2]，特別是對于合并有肺實變的患兒療效更差。近年來，隨著支氣管鏡技術(shù)的高速發(fā)展，其在兒童呼吸系統(tǒng)疾病領(lǐng)域中的應(yīng)用越來越廣，而聯(lián)合使用支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療MPP合并肺實變的方法也成為了臨床不可或缺的手段。本文就支氣管鏡灌洗術(shù)治療MPP合并肺實變的價值進行探討。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2015年3月～2017 年10月入住昆明市兒童醫(yī)院綜合內(nèi)科，診斷為支原體肺炎合并肺實變的患兒135例，入組標(biāo)準(zhǔn)：符合《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013版）》中關(guān)于MPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，胸部X光片或CT提示有肺實變。其中67例因家屬不同意行支氣管鏡灌洗治療，作為對照組，剩余68例患兒經(jīng)家長同意后簽署手術(shù)同意書行支氣管鏡灌洗治療，作為灌洗組。灌洗組患兒68例，男36例，女32例，年齡6個月～12歲，平均（5.9±2.9）歲，其中<1周歲4例（5.9%），1～3周歲6例（8.8%），4～7周歲38例（55.9%），8～12 周歲及以上20例（29.4%）。對照組患兒67例，男34例，女33例，年齡7個月～12歲，平均（6.1±2.4）歲。兩組患兒在年齡、性別等一般數(shù)據(jù)上無明顯差異（P>0.05），具有可比性。臨床癥狀：135例患兒均伴有發(fā)熱，54例伴有反復(fù)刺激性干咳;肺部體征無特異性，部分患兒聽診為管狀呼吸音或患側(cè)呼吸音減弱。實驗室檢查：血常規(guī)提示白細胞計數(shù)大多正常，淋巴細胞及中性粒細胞比例相當(dāng)，單核細胞比例升高，部分肺部病變嚴(yán)重者白細胞計數(shù)升高，以中性粒細胞升高為主，同時伴有CRP、白介素-6等炎癥指標(biāo)升高。影像學(xué)檢查： 胸部 X 線或CT顯示實變位于右肺中葉31例，右肺上葉13例，右肺下葉14例，左肺上葉6例，左肺下葉4例，雙肺均實變6例，合并胸腔積液12例。

1.2 方法

1.2.1 支氣管鏡檢查和灌洗治療? 術(shù)前根據(jù)患兒進食內(nèi)容不同規(guī)定禁食時間：母乳禁食4 h，乳制品禁食6 h，固體食物禁食8 h，術(shù)前2 h禁水，清理患兒鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢，術(shù)前予咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：10 mg/支，國藥準(zhǔn)字H1098 0025）（0.1～0.3）mg/kg 鎮(zhèn)靜，阿托品（遂成藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：0.5 mg/支，國藥準(zhǔn)字H41021257）0.01 mg/kg靜脈注射，以減少呼吸道腺體分泌，術(shù)中以1%利多卡因（遂成藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：0.1 mg/支，國藥準(zhǔn)字H41023668）行支氣管黏膜表面麻醉，采用邊麻邊進的方式。4歲以下患兒選用 Olympus BF-XP260F（外徑2.8 mm），4歲以上患兒選用 Olympus BF-P260F（外徑4.0 mm）型號纖維支氣管鏡，術(shù)中經(jīng)鼻置入支氣管鏡，依次經(jīng)過咽喉、聲門進入氣道，逐步觀察氣管、隆突、各葉、段支氣管及影像學(xué)提示有病變的部位。先以37℃ 0.9% NaCl（安徽雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：100 mL/瓶，國藥準(zhǔn)字H34023607）分段灌洗，每次（0.5～1）mL/kg，每次灌洗后予負壓吸引，留取肺泡灌洗液標(biāo)本行病原學(xué)檢測。對于有大片陰影或合并肺實變的肺段，給予生理鹽水灌洗后再給予布地奈德混懸液（阿斯利康制藥有限公司，規(guī)格：1 mg/支，進口藥品注冊證號H20140475）1 mg灌洗。術(shù)中及術(shù)后均給予吸氧、血氧飽和度監(jiān)測和心電監(jiān)護。術(shù)后1周復(fù)查胸部X線片或CT、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白介素-6（interleukin 6，IL-6）與第一次對比。

1.2.2 抗感染治療? 患兒入院后予以紅霉素（湖南中南科倫藥業(yè)有限公司，規(guī)格：25萬單位/支，國藥準(zhǔn)字H43020028）10～15 mg/（kg·次），每日2次靜滴7 d，之后改為阿奇霉素（輝瑞制藥有限公司，規(guī)格：0.1 g/袋，國藥準(zhǔn)字H10960112）口服，采用吃3 d停4 d的療法，療程共3～4 周。對于可能合并其他病原感染的患兒，根據(jù)輔助檢查資料聯(lián)用其他抗感染藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

在支氣管鏡下觀察黏膜充血腫脹、黏膜破潰、肉芽組織增生、分泌物附著等情況;記錄兩組患兒術(shù)前發(fā)熱時間、咳嗽時間、住院時間、平均病程以及CRP、IL-6、肺部影像學(xué)恢復(fù)情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)患兒發(fā)熱、咳嗽、CRP、IL-6等指標(biāo)的改善程度，以及復(fù)查胸部影像學(xué)結(jié)果評價臨床療效。療效判定依據(jù)[4]：顯效：臨床癥狀消失，體溫、CRP、IL-6恢復(fù)正常，影像學(xué)提示肺實變好轉(zhuǎn)面積≥80% 病變區(qū)域;有效：臨床癥狀消失，體溫、CRP、IL-6恢復(fù)正常，影像學(xué)提示肺實變好轉(zhuǎn)面積≥50% 病變區(qū)域;無效：臨床癥狀及體征改善不明顯，肺實變好轉(zhuǎn)面積≤30%病變區(qū)域?？傆行?顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS24.0軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用卡方檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 支氣管鏡下表現(xiàn)

鏡下可見氣道黏膜充血水腫、氣道縱行皺襞、氣道表面小顆粒結(jié)節(jié)（又稱濾泡樣增生）、黏膜糜爛及中后期出現(xiàn)肉芽組織、氣道狹窄及氣道閉塞等幾種表現(xiàn)。其中，氣道黏膜充血水腫者68例（100.0%），氣道縱行皺襞者12例（17.6%），氣道表面小顆粒結(jié)節(jié)（濾泡樣增生）者15例（22.1%），黏膜糜爛者5例（7.4%），肉芽組織者18例（26.5%），氣道狹窄者9例（13.2%），氣道閉塞者2例（2.9%）。見封三圖1～6。

2.2灌洗組與對照組臨床療效比較

2.2.1 灌洗組與對照組總有效率比較? 灌洗組顯效51例，有效17 例，總有效率為100.0%;對照組顯效32 例，有效24 例，11例患兒臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查好轉(zhuǎn)不明顯，總有效率為83.6%，兩組總有效率相比有明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.000）（表1）。

2.2.2 灌洗組與對照組發(fā)熱時間、咳嗽時間、住院時間、平均病程比較? 灌洗組在發(fā)熱時間、咳嗽時間、住院時間、平均病程等方面均優(yōu)于對照組（P<0.05），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。對照組中11例治療無效患兒進行該比較時已剔除。

2.2.3 灌洗組與對照組CRP、IL-6恢復(fù)情況比較? ? 灌洗組在灌洗治療1周后復(fù)查CRP、IL-6均恢復(fù)正常，而對照組CRP、IL-6在治療1周后仍高于正常，兩組對比有統(tǒng)計學(xué)差異（表3）。

3討論

肺炎支原體（MP）是一種介于病毒和細菌之間，可獨立存在的無細胞壁的原核細胞型病原體，是引起兒童呼吸道感染常見的病原體[5]。MP感染的好發(fā)年齡為5歲以上，嬰幼兒少見，但目前許多報道認(rèn)為MP感染有小齡化趨勢[6]，本次研究中患兒患病年齡主要集中在4～7歲，這與文獻報道一致。MP除引起呼吸道感染外，還常有肺外表現(xiàn)，常見的有皮疹、心包炎、胸腔積液、貧血、神經(jīng)系統(tǒng)損害等，部分還可引起關(guān)節(jié)炎[7]。支原體肺炎（MPP）臨床上以發(fā)熱、頑固性、刺激性干咳為主要特點[8]，臨床癥狀輕重不一，影像學(xué)表現(xiàn)也多種多樣，肺部體征、癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)常不一致。MPP影像學(xué)上多以肺間質(zhì)病變?yōu)橹?，常見為肺紋理增強、模糊或散在斑片狀影，部分患兒可出現(xiàn)胸腔積液、肺不張、肺實變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺纖維化，還有合并閉塞性細支氣管炎的報道[9，10]。有學(xué)者認(rèn)為“樹芽征”、“樹霧征”為MPP的特異性表現(xiàn)[11]。本研究中，患兒肺實變以單側(cè)病變?yōu)橹?，占全部病?0%以上。其中，病變位置又以右肺多見，右肺病變又以右肺中葉最常見，與文獻報道一致[12]。

目前MP感染治療以大環(huán)內(nèi)酯類藥物為首選，抗MP治療是減少并發(fā)癥、縮短病程的關(guān)鍵[13]。2001年日本Okazaki等[14]首次報道了MP的耐藥菌株，從此MP的耐藥問題越來越受到關(guān)注。近年來，有報道中國兒童 MP 耐藥率>80%[1]，成人耐藥率約為69%[15]。隨著支原體耐藥率不斷上升，傳統(tǒng)治療方案的治療效果越來越差，難治性肺炎支原體肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP），包括重癥肺炎支原體肺炎（severe mycoplas mapneumoniae pneumonia，SMPP）的報道越來越多。由于RMPP常導(dǎo)致嚴(yán)重肺內(nèi)及肺外并發(fā)癥，且易遺留閉塞性細支氣管炎、肺不張以及支氣管擴張等嚴(yán)重后遺癥，有的甚至需要肺葉切除，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。所以，如何有效的治療RMPP、降低其后遺癥的發(fā)生率及死亡率，已成為目前研究的熱點，臨床上迫切需要新的治療手段來應(yīng)對。目前，隨著支氣管鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，更小管徑的支氣管鏡問世，使得支氣管鏡在兒科的應(yīng)用有了長足的發(fā)展，明顯提高了兒科呼吸系統(tǒng)疾病的診治水平，在RMPP的治療中也得到了肯定[16]。通過支氣管鏡技術(shù)，可以快速了解氣道的結(jié)構(gòu)及形態(tài)，獲取呼吸道標(biāo)本，準(zhǔn)確獲得病原學(xué)結(jié)果。另外，還可以通過支氣管鏡灌洗術(shù)清除致病菌，清理分泌物及痰栓，促進肺復(fù)張，使臨床RMPP的大片病變得到迅速吸收，對于改善重癥患兒預(yù)后、降低死亡率有非常重要的意義[17]。本研究中，在支氣管鏡檢查中發(fā)現(xiàn)，患兒均有氣道黏膜充血水腫，通過支氣管鏡肺泡灌洗治療，明顯縮短了患兒發(fā)熱時間、咳嗽時間、住院時間及病程，在肺實變恢復(fù)的療效上更顯著優(yōu)于對照組。本研究還表明，經(jīng)灌洗治療1周后，復(fù)查CRP、IL-6等炎癥指標(biāo)均恢復(fù)正常，而對照組CRP、IL-6在常規(guī)治療1周后仍顯著高于灌洗組，提示經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗治療能有效減少炎性細胞和細胞因子，減輕氣道炎癥反應(yīng)，對于促進病情恢復(fù)有非常積極的作用。

綜上所述，在兒童MPP合并肺實變的治療中，支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)作用顯著，對于促進病情恢復(fù)、減少并發(fā)癥的發(fā)生、降低死亡率、改善預(yù)后具有非常重要的意義，是一種非常值得推廣的技術(shù)。

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（收稿日期：2018-11-08）