三維心腔內超聲引導下應用壓力監(jiān)測導管消融左心室乳頭肌室性心律失常

張濤，任學軍，韓智紅，趙華，汪燁，李學斌，王云龍

射頻消融治療特發(fā)性流出道室性心律失常（VAs）效果較好[1-3]。而一些特殊部位的VAs，如乳頭肌等因解剖部位難以穩(wěn)定到達而消融成功率偏低[4,5]。心腔內超聲可實時顯示心腔內結構和標測導管及其相互關系，CartoSound系統(tǒng)更是將心腔內超聲與三維電解剖標測系統(tǒng)整合在一起，既可以非接觸的構建心腔三維結構，又可以將導管激動標測VAs的結果清晰顯示在構建的心腔上，并實時顯示消融導管與乳頭肌的關系及是否貼靠，可能有助于提高消融成功率。本文旨在觀察本中心應用CartoSound系統(tǒng)引導下應用壓力監(jiān)測導管標測和消融左心室乳頭肌起源VAs的初步經驗。

1 資料和方法

1.1 研究人群納入2017年6月至2018年4月于北京安貞醫(yī)院行CartoSound指導下射頻消融治療左心室乳頭肌起源VAs的患者10例。納入標準如下：所有患者均有不同程度的心悸、胸悶等癥狀，曾服用1～3種抗心律失常藥均無效。既往無消融史，常規(guī)體檢、血生化未發(fā)現(xiàn)異常，患者竇性心律體表心電圖QRS波均正常，時限＜110 ms。入院均行心臟超聲檢查評估心臟結構及功能。 該研究通過本院倫理委員會的批準，所有患者均簽署術前知情同意書。

1.2 心電圖分析患者術前記錄VAs時12導聯(lián)同步心電圖，心電圖走紙速度25 mm/s。心電圖的分析主要集中在以下特點：①QRS波的形態(tài)；②QRS波的持續(xù)時間；③胸前導聯(lián)R波的移行部位等。

1.3 心內電生理檢查及心腔內超聲導管放置所有患者均停用抗心律失常藥物至少5個半衰期，如術前服用胺碘酮則停用至少4周，術前確保準確放置心電圖電極片。1%利多卡因局部麻醉下常規(guī)穿刺雙側股靜脈置入6F動脈鞘，經左股靜脈放入10級電極至冠狀靜脈竇，手術中根據VAs發(fā)作情況酌情給予靜脈滴注異丙腎上腺素2～5 μg/min和（或）程序刺激[6]。程序刺激時將4級電極導管放置在右心室心尖部和（或）流出道進行。穿刺右側股靜脈置入11F鞘管，并經鞘管送入三維心腔內超聲導管（SoundStar導管，美國強生公司），將SoundStar導管送至右心房構建右心室，打彎后送入右心室構建左心室長軸及短軸，并將左心室前、后乳頭肌構建出來。

1.4 標測與消融常規(guī)穿刺右股動脈置入8F動脈鞘行主動脈逆行途徑標測左室腔，如果導管不能到位或穩(wěn)定貼靠，根據需要行房間隔穿刺置入8.5F SL1長鞘，經房間隔途徑跨二尖瓣行左室腔標測。首先靜脈給予普通肝素3000～4000 U，以后根據每小時監(jiān)測ACT補充肝素，使其控制在250～350 s。采用三維電解剖系統(tǒng)（Carto，美國強生公司）指導手術，心內雙極電圖濾波16～500 Hz，單極電圖濾波2～240 Hz。送入SmartTouch壓力監(jiān)測導管（美國強生公司）進行左心室激動標測，初步確定左心室最早激動區(qū)域，調整SoundStar導管，使其清楚顯示乳頭肌，實時觀察消融導管位置，在局部進行精細激動標測，進一步確定最早激動點，并注意竇性心律下及VAs下靶點心內電圖有無高頻電位。消融前調整消融導管盡可能維持壓力≥5 g，溫度設為43 ℃，功率30～35 W，鹽水灌注速度為17 ml/min。如果放電開始15 s內VAs消失或明顯減少，則持續(xù)放電90 s，并在其四周行補點消融，每點60 s，否則停止放電并調整導管位置。放電過程中使用SoundStar持續(xù)監(jiān)測導管和乳頭肌接觸情況并指導導管調整方向。

1.5 判斷標準消融即刻成功標準為消融后觀察20 min后VAs消失，并且靜滴異丙腎上腺素2～5 μg/min使心率上升30%～50%和程序刺激不能誘發(fā)VAs。長期成功標準為術后隨訪6個月，停用抗心律失常藥物下心悸等VAs相關癥狀消失，術后1、3、6個月復查動態(tài)心電圖，未見同形態(tài)VAs或其負荷減少90%以上[6]。

1.6 統(tǒng)計學方法使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均值±標準差表示，計數(shù)資料采用例數(shù)和構成比表示。

2 結果

2.1 患者臨床特征本組患者共10例，男性6例，女性4例，年齡范圍33～72歲。平均24 h室性心律（22718±6233）次，所有患者均有頻發(fā)室性期前收縮（PVC），其中3例合并有同形態(tài)的室性心動過速（VT）。2名既往有高血壓病史，1名有冠心病史。10例患者中6例VAs起源于左后乳頭肌，除1例因雙股動脈嚴重迂曲最后經房間隔途徑消融外，其余均經主動脈逆行途徑消融。另外4例VAs起源于左前乳頭肌，2例經房間隔途徑消融，2例經主動脈逆行途徑消融。10例患者VAs均為術中自發(fā)，發(fā)作時血流動力學均穩(wěn)定。詳細臨床特征見表1。

2.2 心電圖特征10例VAs的QRS波時限為（149.0±17.8）ms，VAs時V1導聯(lián)QRS波均表現(xiàn)為完全性右束支阻滯，呈qR或R型，胸導移行在V3-6導聯(lián)。6例左后乳頭肌起源VAs表現(xiàn)為電軸左偏，Ⅰ導聯(lián)呈R(r)S型，aVL導聯(lián)主波向上，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)主波向下，呈rS或QS型，aVR導聯(lián)呈qR型。4例左前乳頭肌起源VAs表現(xiàn)為電軸右偏，Ⅰ、aVL導聯(lián)主波向下，呈rS型，Ⅱ導聯(lián)呈Rs或rS型、Ⅲ、aVF導聯(lián)主波向上，Ⅲ導聯(lián)呈qR型，aVF導聯(lián)呈R或Rs型，aVR導聯(lián)呈qR型。

2.3 電生理檢查及射頻消融在CartoSound指導下，除1例起源于左后乳頭肌患者消融失敗外，其余所有患者均即刻消融成功，失敗病例于后乳頭肌中段激動最早，領先于QRS起始24 ms，靶點處可見高頻電位，消融一過性有效，放電停止后VAs恢復。5例成功消融后乳頭肌起源患者中，位于乳頭肌腱索端1例、中段2例、基底部2例（圖1）；4例前乳頭肌起源患者中，位于中段2例、基底部2例（圖2）。消融靶點至體表QRS波起始時限為（25.8±3.8）ms。所有患者雙極電圖靶點處竇性心律下無領先于QRS波的P電位，其中9例（90%）患者VAs時可記錄到提前QRS波的高頻電位，1例患者靶點處無高頻電位。所有患者單極電圖均呈QS型，于最早激動點起搏時12導聯(lián)心電圖與自發(fā)VAs的心電圖QRS波圖形基本一致（≥11個導聯(lián)相同）。9例即刻消融成功患者的平均放電（2.4±1.3）次。

表1 10例起源于左心室乳頭肌室性心律失?；颊叩幕举Y料和心電圖特點

2.4 術后隨訪9例即刻消融成功的患者均成功隨訪，術后1、3、6個月復查動態(tài)心電圖及隨訪，除1例起源于左后乳頭肌的患者術后1月復發(fā)外，其他8例（80%）患者均停用抗心律失常藥物且無VAs發(fā)作。所有患者均無卒中、心包填塞或心臟瓣膜損傷等。

圖1 CartoSound指導下左后乳頭肌起源室性期前收縮的消融

圖2 CartoSound指導下左前乳頭肌起源室性期前收縮的消融

3 討論

左室乳頭肌起源的VAs并不少見，文獻中報道占特發(fā)性VAs的4%～12%[4,7,8]，在心臟結構正常和有器質性心臟病中均可發(fā)生，可表現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮、非持續(xù)性室性心動過速和持續(xù)性室性心動過速，此外，乳頭肌VAs可觸發(fā)心室顫動。乳頭肌VAs具體發(fā)病機制尚未明確，目前認為多為局灶機制，包括觸發(fā)、自律性增高或微折返。左室乳頭肌分為左前和左后乳頭肌，為凸出心腔內的指樣結構。左前乳頭肌起源于左室前側壁，通過腱索與二尖瓣兩個瓣葉前側部分連接，左后乳頭肌起源于左室下后間隔，通過腱索與二尖瓣兩個瓣葉中后部連接。由于左室乳頭肌解剖個體差異較大、解剖結構復雜及伴有收縮運動，因此，導管消融具有很高的挑戰(zhàn)性，與其他部位VAs相比，手術成功率低，復發(fā)率高[4,5]。三維系統(tǒng)不能顯示導管貼靠乳頭肌的方向和程度，因此其在乳頭肌VAs的標測和消融方面幫助有限。心腔內超聲可實時監(jiān)測導管及局部解剖，對于確保導管重復到位及與組織充分接觸和導管尖端在標測和消融過程中的正確定位至關重要。另外，心腔內超聲可以識別異常乳頭肌回聲、有助于提示瘢痕纖維化的存在，從而指導尋找VAs的起源部位。CartoSound系統(tǒng)將心腔內超聲與CARTO 3三維電解剖標測系統(tǒng)整合在一起，既可以非接觸的構建包括乳頭肌在內的心腔三維結構、實時顯示乳頭肌的形態(tài)，又可以將導管激動標測VAs的結果清晰顯示在構建的心腔上，并實時顯示消融導管與乳頭肌的關系及是否貼靠，同時應用壓力導管調整壓力方向及大小，可顯著提高消融的成功率，減少放電次數(shù)，并有效地減少X線的曝光，真正實現(xiàn)零射線。本組患者隨訪半年的成功率為80%，較既往研究[4,5]有所提高，可能與CartoSound系統(tǒng)聯(lián)合壓力導管進行消融有關，這與龍德勇等[9]研究一致。消融導管與靶點的有效貼靠是保證各種心律失常消融成功的前提條件，乳頭肌為突出心腔的懸空結構，想要穩(wěn)定有效貼靠非常困難。過去沒有客觀指標指導導管貼靠，所謂“手感”又太過主觀，而壓力導管的誕生克服了這一缺陷，可通過調整該導管達到合適的貼靠方向和程度，從而可進一步提高成功率、減少復發(fā)。

消融左室乳頭肌的途徑主要包括主動脈逆行途徑和穿間隔途徑兩種，筆者認為二者互為補充。根據本中心經驗，建議左后乳頭肌VAs首選主動脈逆行途徑，而左前乳頭肌VAs兩種途徑均可作為首選，如果使用間隔途經時建議使用可調彎鞘幫助導管到位。本組病例中即刻失敗及術后復發(fā)的均為起源于左后乳頭肌VAs，可能與左后乳頭肌更加粗大、發(fā)達和導管到位更為困難有關，而4例左前乳頭肌通過主動脈逆行途徑和間隔途徑相結合的方法均消融成功并且無復發(fā)，這可能與前組乳頭肌較易到位有關。但本組病例數(shù)尚少，需要更大規(guī)模的病例去驗證。本組9例患者最終消融的有效靶點或VAs最早激動部位可記錄到不同于分支電位的成分復雜的高頻電位，同時竇律下無領先于QRS波的P電位，這種現(xiàn)象也是表明VAs為起源于乳頭肌的證據之一。根據本中心經驗，記錄到這種高頻電位是消融成功的重要標志，可減少無效放電次數(shù)，這與Yokokawa等[10]觀點一致。

乳頭肌與左前、左后分支解剖位置臨近，心電圖有時難以區(qū)分，文獻研究結果表明QRS波寬窄可作為心電圖上區(qū)分二者比較可靠的依據。Al'Aref等[11]發(fā)現(xiàn)QRS時限大于130 ms，對于診斷乳頭肌VAs的敏感性及特異性高達90%，本組患者QRS時限平均為149 ms，符合該標準。左室乳頭肌VAs的共同特點包括V1導聯(lián)為完全性右束支阻滯，胸導移行在V3-6導聯(lián)。同時左前乳頭肌和左后乳頭肌起源的VAs在電軸、Ⅲ和aVL導聯(lián)主波方向上又有明顯不同，通過這種心電圖差別術前能準確判斷起源部位，從而縮短標測時間，做到有的放矢。左后乳頭肌起源VAs表現(xiàn)為電軸左偏，Ⅲ導聯(lián)主波向下，aVL導聯(lián)主波向上；左前乳頭肌起源VAs表現(xiàn)為電軸右偏，Ⅲ導聯(lián)主波向上，aVL導聯(lián)主波向下R型。這種心電圖表現(xiàn)與左室乳頭肌附著于心室的位置相關，左前乳頭肌起源于左室前側壁，而左后乳頭肌起源于左室下后間隔。

綜上所述，左室前乳頭肌和后乳頭肌起源的VAs在心電圖上有明顯差別，且由于其解剖的特殊性導致射頻消融較為困難，CartoSound指導下應用壓力導管進行標測和消融可提高成功率，減少復發(fā)。