D-二聚體在急性心肌梗死診斷中的應(yīng)用

孫堯，褚佳星，張曉興，常青，劉香素

急性冠狀動脈（冠脈）綜合征（ACS）是全球心血管患者死亡的最主要的原因之一，包括急性心肌梗死（AMI）和不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）等急性心肌缺血的一組臨床綜合征，其中AMI又可分為急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和急性非ST段抬高型心肌梗死 （NSTEMI）[1]。AMI具有起病急、癥狀重等特點，若不及時診治，則預(yù)后較差。因此早期鑒別及診斷AMI，能夠為后續(xù)治療爭取時間，有助于改善患者預(yù)后[2]。大多數(shù)AMI發(fā)病的主要病理基礎(chǔ)是動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛導(dǎo)致冠狀動脈內(nèi)血栓形成，梗死相關(guān)動脈介入治療前血栓負(fù)荷是冠心病無再流及不良結(jié)果預(yù)測指標(biāo)之一[3]。D-Dimer是交聯(lián)纖維蛋白的一種降解產(chǎn)物，可反映血栓形成后的纖溶活性[4,5]。本研究旨在研究不同類型ACS患者中的D-Dimer含量，并評估D-Dimer對AMI診斷的價值，從而AMI的早期診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2017年1月至2018年3月于華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科及老年病科住院最終確診為ACS患者339例為研究對象。按照患者癥狀、心肌酶測定及心電圖結(jié)果分為不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）96例，其中男性66例，女性30例，年齡36～76歲，平均年齡（62.13±8.0）歲；ST段抬高型心肌梗死（STEMI）132例，其中男性72例，女性60例，年齡39～89歲，平均年齡（62.8±9.4）歲；非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）111例，其中男性66例，女性45例，年齡37～83歲，平均年齡（62.5±8.9）歲。UAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：心絞痛發(fā)作3 d內(nèi)，發(fā)作次數(shù)頻繁，呈進行性加重，持續(xù)時間較長，心肌鈣蛋白陰性，心電圖呈動態(tài)ST段壓低≥1 mm或ST段抬高（肢導(dǎo)≥1 mm，胸導(dǎo)≥2 mm），癥狀緩解后ST段可回到正常具有診斷意義。AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會心血管學(xué)分會2001年1月公布的《急性心肌梗死診斷和治療指南》中診斷標(biāo)準(zhǔn)：必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：①缺血性胸痛的臨床病史；②心電圖的動態(tài)演變；③心肌壞死的血清心肌標(biāo)志物濃度的動態(tài)改變。STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)并且同時符合下列2個條件：①2個或2個以上肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1 mV，或相鄰的2個或2個以上胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2 mV；②發(fā)生心肌缺血時間（持續(xù)時間≥20 min）距直接PCI時間＜12 h。NSTEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)并且同時未能診斷為STMI的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有癥狀性心力衰竭、主動脈夾層、心房顫動、心臟瓣膜病、肥厚型心肌病、擴張型心肌病、合并惡性腫瘤、免疫及結(jié)締組織病、感染、外傷、肺動脈栓塞、慢性阻塞性肺部疾病和肝腎功能不全，近3個月均未接受肝素、華法林等抗凝治療。

1.2 研究方法

1.2.1 基本資料的記錄準(zhǔn)確記錄入選者年齡、性別、吸煙史、血脂異常史、高血壓病史、糖尿病史等基本資料。

1.2.2 D-Dimer水平的測定所有入選者于入院2 h內(nèi)采用真空負(fù)壓采集法采集靜脈血5 ml，以3000 r/min速度離心10 min取血清待檢。采用美國BekmanCoulterDIX800全自動化學(xué)發(fā)光儀檢測血漿中的D-Dimer水平并記錄，檢測方法為免疫比濁法。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，多組間均數(shù)比較用方差分析，進一步采用LSD檢驗進行多重分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較用χ2檢驗。分析指標(biāo)對疾病的診斷鑒別價值用受試者工作特征（ROC）曲線表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料比較兩組基本資料比較，UAP組男性比例高于AMI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組年齡、吸煙比例、飲酒比例、高血壓患病比例、糖尿病患病比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 各組D-Dimer的測定結(jié)果NSTEMI組D-Dimer水平（723.47±425.72）ng/ml較UAP組D-Dimer水平（432.82±268.19）ng/ml高，STEMI組D-Dimer水平（1021.73±604.54）ng/ml較UAP組和NSTEMI組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

2.3 采用ROC曲線評估D-Dimer診斷AMI的價值以AMI為陽性事件繪制ROC曲線（圖1），AUC為（0.859±0.024），95%可信區(qū)間（95%CI）為0.812～0.906（P＜0.000）。D-Dimer的最佳臨界值為531.51 ng/ml，此時的敏感度為82.3%，特異度為82.3%，陽性預(yù)測值92.2%，陰性預(yù)測值64.8%，陽性似然比11.8，陰性似然比0.54（表3）。

表1 各組基本資料比較

表2 不同類型ACS組D-Dimer水平比較

圖1 D-Dimer診斷AMI 的ROC曲線

表3 D-Dimer診斷AMI最佳臨界值的效果評價

3 討論

D-Dimer是血栓形成后纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性功能亢進產(chǎn)生的降解片段，其血清水平的升高代表血栓的形成及其裂解活躍[4,5]。目前對于D-Dimer的研究非常廣泛，一系列文章是研究D-Dimer用于靜脈血栓和肺栓塞的排除診斷，一些研究是評估D-Dimer對ACS與引起非心源性胸痛疾病的鑒別診斷價值[6,7]。夏武杰等[8]的研究指出，在主動脈夾層、肺動脈栓塞和心源性胸痛鑒別診斷中，D-Dimer和肌鈣蛋白I具有一定的鑒別價值，但采用D-Dimer與肌鈣蛋白I的相互比值具有更高的敏感度和特異度。

近年來D-Dimer在心血管疾病中的價值逐步引起重視。當(dāng)前國內(nèi)外公認(rèn)的最具診斷價值的心肌損害的標(biāo)記物為肌鈣蛋白，但肌鈣蛋白存在最基本的限制是其血清水平在癥狀出現(xiàn)后3～4 h才升高，通常需要連續(xù)監(jiān)測其動態(tài)變化[9]。Wu等[10]仍認(rèn)為應(yīng)該找到更多的能夠快速診斷冠脈血栓形成的生物標(biāo)志物作為ACS的生物學(xué)標(biāo)志物。Righini等[5]的一項研究表明D-Dimer在ACS的病理生理過程中形成速度比其他標(biāo)記物快，因此指出D-Dimer水平預(yù)測急性缺血性事件的速度比其他心臟標(biāo)志物有優(yōu)勢。Bayes-Genis等[11]研究顯示，D-Dimer直接與心血管疾病的發(fā)生和復(fù)發(fā)的相關(guān)，AMI和UAP患者的血漿D-Dimer水平比無缺血性事件的患者高。除此之外，該研究也表明D-Dimer＞500 ng/ml聯(lián)合心電圖結(jié)果，可以提高心肌梗死的診斷率（靈敏度從73%增加到92%）。任靜等[12]的一項研究顯示ACS患者血漿D-Dimer顯著增高，特別是在STEMI的診斷時有較高的敏感性，而且具有一定的預(yù)后判斷的價值。梁少蘭等[13]研究了256例ACS患者，結(jié)果顯示UAP組、NSTEMI組及STEMI組，3組外周血hs-CRP、BNP和D-D水平依次升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，并且該項研究還顯示外周血hs-CRP、BNP、D-Dimer是反映ACS患者近期心血管事件的有效指標(biāo)。

不同類型ACS患者的共同病理基礎(chǔ)為動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛導(dǎo)致冠狀動脈內(nèi)血栓形成，本文研究了不同類型的ACS患者中的D-Dimer含量，并評估D-Dimer鑒別ACS患者中AMI的價值。本次研究納入了339例ACS患者，分為UAP組、NSTMI組和STMI組的，其中NSTEMI組D-Dimer水平（723.47±425.72）ng/ml較UAP組D-Dimer水平（432.82±268.19）ng/ml高，STEMI組D-Dimer水平（1021.73±604.54）ng/ml較UAP組和NSTEMI組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明D-Dimer水平與ACS病變類型相關(guān)。采用ROC曲線評估D-Dimer對AMI的診斷價值，最佳臨界值為531.51 ng/ml，D-Dimer＞531.51 ng/ml的敏感度82.3%，特異度82.3%，具有較高的特異度和靈敏度。根據(jù)本研究的結(jié)果結(jié)合既往的研究，血清水平高于500～550 ng/ml似乎可以被假定為在臨床上區(qū)分AMI和UAP一個可靠的分界點。

本實驗尚存在不足之處，本文僅研究D-Dimer一個因素鑒別診斷AMI，但Lippi等的一項研究中提出D-Dimer不能作為AMI獨立的診斷的因素，必須與其他診斷標(biāo)記聯(lián)合應(yīng)用才可。國內(nèi)一項研究顯示聯(lián)合檢測血漿CRP、BNP、D-Dimer水平不僅能評價心功能受損程度，且有助于早期發(fā)現(xiàn)ACS、冠脈病變嚴(yán)重程度的判斷及預(yù)后判斷。

綜上所述，測量D-Dimer血清水平似乎可以作為較高靈敏度和特異性標(biāo)記從ACS患者區(qū)分UAP和AMI。特別是鑒于D-Dimer的較高靈敏度及特異度、簡單易行及無創(chuàng)性，具有較高的臨床價值，值得在臨床推廣應(yīng)用。然而結(jié)合其他的研究結(jié)果，我們?nèi)越ㄗhD-Dimer與他心臟生物標(biāo)記聯(lián)合測量來提高診斷能力。