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    X-sight椎體追蹤技術(shù)在射波刀中的應(yīng)用

    2019-04-24 06:07:40王境生袁智勇董洋陳華明于旭耀李豐彤宋勇春
    關(guān)鍵詞:射波控制率中位

    王境生,袁智勇,董洋,陳華明,于旭耀,李豐彤,宋勇春

    [天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院(國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心) 放療科,天津 300060]

    射波刀系統(tǒng)主要由LINAC加速器系統(tǒng)(6MV的X射線)、影像系統(tǒng)、機(jī)械臂系統(tǒng)(6個(gè)機(jī)械臂關(guān)節(jié)、1200束射線方向)、同步呼吸追蹤系統(tǒng)、治療床、介面控制器及調(diào)制器控制器等組成[1-3]。射波刀實(shí)時(shí)影像追蹤方式根據(jù)追蹤部位的不同,可分為6D-skull(顱骨)追蹤、X-sight(椎體)追蹤、金標(biāo)fiducial(標(biāo)志點(diǎn))追蹤、Sychrony同步呼吸追蹤及X-sight lung(肺)追蹤五種方式[4-6]。射波刀立體定向放療給腫瘤部位準(zhǔn)確、均勻的劑量,周?chē)=M織劑量很小,因此可在正常組織損傷很小的情況下根治惡性腫瘤,達(dá)到提高患者生活質(zhì)量,延長(zhǎng)生存期的目的[7-8]。

    1 射波刀X-sight追蹤方法的原理

    脊柱椎體包括頸椎(C1~C7)、胸椎(T1~T12)、腰椎(L1~L5)、骶骨及尾骨。X-sight追蹤方式主要用于追蹤脊柱椎體及周?chē)哪[瘤。射波刀X-sight 追蹤方式采用對(duì)比實(shí)時(shí)曝光產(chǎn)生的圖像和數(shù)字重建影像,生成9個(gè)×9個(gè)圖像共81個(gè)矩陣骨質(zhì)密度變化點(diǎn)的方式產(chǎn)生患者六維方向上需校準(zhǔn)的數(shù)值。通過(guò)機(jī)械臂校準(zhǔn)這些數(shù)值,實(shí)現(xiàn)射波刀X-sight追蹤方式中總誤差≤0.95 mm[9-10]。X-sight追蹤方式因?yàn)闊o(wú)需植入金標(biāo)、無(wú)創(chuàng)傷,被全球各地的射波刀中心廣泛采用。見(jiàn)圖1。

    2 射波刀X-sight追蹤方法的安全性和精準(zhǔn)性

    圖1 X-sight追蹤方法在射波刀的治療中的應(yīng)用

    徐慧軍等[11]利用CT分別掃描裝有膠片的頭頸部、肺部和仿真人模體,將影像數(shù)據(jù)傳輸至Multi Plan治療計(jì)劃系統(tǒng)中。設(shè)計(jì)頸椎、胸椎、腰椎、尾椎及股骨追蹤的模體等中心計(jì)劃,70%劑量曲線給420 cGy。模體置于治療床上,使用X-sight追蹤方式,執(zhí)行模體計(jì)劃。掃描照射后的膠片,利用端到端測(cè)試軟件分析照射精度,結(jié)果顯示頸椎追蹤的精度為0.54和0.68 mm,胸椎為0.50和0.65 mm,腰椎、骶椎、髂骨及股骨分別為0.70、1.99、2.21和2.05 mm。對(duì)于3種靜態(tài)模體,頸椎、胸椎及腰椎的追蹤精度均達(dá)到亞毫米,骶椎、髂骨及股骨精度為(2.00±0.21)mm,射波刀X-sight追蹤脊柱的精度非常高,提供準(zhǔn)確的圖像引導(dǎo)定位,且及時(shí)在線發(fā)現(xiàn)和糾正患者治療體位移動(dòng),實(shí)現(xiàn)立體定向放療領(lǐng)域內(nèi)提倡高精度、大劑量、分割次數(shù)少及無(wú)創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)。

    3 射波刀X-sight追蹤方法在全身腫瘤治療中的應(yīng)用

    在頸部腫瘤和椎體轉(zhuǎn)移瘤的臨床應(yīng)用:脊柱轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)部位,脊柱轉(zhuǎn)移患者常常伴有背部疼痛及感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙,其是惡性腫瘤患者生活質(zhì)量下降的主要因素之一。椎體轉(zhuǎn)移腫瘤立體定向放射治療可給予靶區(qū)適形的高劑量;同時(shí)形成陡峭的劑量梯度,有利于保護(hù)周?chē)=M織,特別是脊髓。與常規(guī)放射治療相比較,立體定向放射治療提高腫瘤局部控制率并有利于緩解癥狀,成為椎體轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后輔助治療及根治性治療新的治療模式。文獻(xiàn)表明基于放射生物、物理及臨床方面的相關(guān)研究,多分次立體定向放射治療在臨床中具有一定的優(yōu)勢(shì)。張余飛等[12]觀察25例先前照射過(guò)的復(fù)發(fā)頭頸部鱗癌患者接受射波刀治療,體部立體定向放療(stereotactic body radiation therapy,SBRT)的處方劑量是25~36 gy/5~6 f,評(píng)估SBRT治療先前接受過(guò)放射治療的復(fù)發(fā)頭頸部鱗癌患者的有效性與安全性。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括腫瘤緩解率、局部控制率、無(wú)進(jìn)展生存期、生存質(zhì)量改善率、急性及晚期毒性反應(yīng)。射波刀治療3個(gè)月后近期有效率[完全緩解(complete response,CR)+部分緩解(partial response,PR)]為68%,中位無(wú)病生存期為10.3個(gè)月,1年生存率為48%;治療過(guò)程中及治療后無(wú)4、5級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生。對(duì)于先前接受過(guò)放射治療的復(fù)發(fā)頭頸部鱗癌患者,射波刀治療復(fù)發(fā)頭頸部腫瘤近期療效明確,且不良反應(yīng)較輕。劉志冰等[13]對(duì)2009年3月1日—2011年12月24日行射波刀立體定向放射外科治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者發(fā)現(xiàn),治療腫瘤病灶38處。其中頸椎4處,胸椎21處,腰椎9處,骶椎4處,有放療史患者9例。比較治療前后的疼痛緩解等情況,定期隨訪療效及毒副反應(yīng)。在隨訪12.5個(gè)月(1~25個(gè)月)后,生存18例,90%患者疼痛治療有效,隨訪期間內(nèi)未見(jiàn)放射性脊髓病的發(fā)生。射波刀立體定向放射外科治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤安全有效。

    3.1 早期肺癌和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤

    X-sight追蹤方法在治療早期中央型肺癌、老年早期肺癌患者、惡性腫瘤縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者都有廣泛的應(yīng)用。根據(jù)腫瘤位置及分期不同,給予不同的劑量分割模式,射波刀立體定向放療可較好的應(yīng)用于早期中央型肺癌的治療。王寶虎等[14]回顧性分析天津市腫瘤醫(yī)院射波刀中心2006年11月—2010年12月 17例分期為T(mén)1/T2N0M0的中央型非小細(xì)胞肺癌患者,其中6例患者采用X-sight追蹤方法,11例患者采用呼吸同步金標(biāo)追蹤技術(shù)。根據(jù)腫瘤位置及分期,給予不同的分割劑量,中位處方劑量56 gy(48~60 gy),中位分割次數(shù)5次(3~10次),中位治療體積46.2 ml(13.8~92.2 ml)。治療后3個(gè)月療效評(píng)價(jià):9例病變完全緩解,7例部分緩解,1例穩(wěn)定,治療反應(yīng)率94.1%;中位隨訪期19.5個(gè)月(4~64個(gè)月),中位生存時(shí)間43個(gè)月,1和2年的局控率、無(wú)進(jìn)展生存及總生存分別為100%、87.5%、80.8%,以及67.3%、82.4%、68.4%。隨訪期內(nèi)未見(jiàn)呼吸困難、疲勞、肺不張等不良反應(yīng),其中3級(jí)不良反應(yīng)1例,未見(jiàn)4~5級(jí)不良反應(yīng)。宋勇春等[15]回顧性分析天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科2006年11月—2010年9月34例 不能手術(shù)的老年早期肺癌患者(T1N0M020例,T2N0M014例),中位年齡78歲(70~88歲)。16例患者采用X-Sight椎體追蹤技術(shù),18例患者采用腫瘤內(nèi)植入1、2枚金標(biāo)的呼吸同步追蹤技術(shù)。處方劑量45~60 gy,中位劑量60 gy,分3~6次給予。結(jié)果:25例病變CR(73.5%),9例PR(26.5%)。中位隨訪期29個(gè)月(11~59個(gè)月),原發(fā)腫瘤局部控制率為97.1%,1、2、3年無(wú)進(jìn)展生存率分別為85.3%、81.6%和70.0%,總生存率分別為97.1%、86.6%和80.0%。31例患者(91.1%)出現(xiàn)治療后的輕度乏力,15例患者(44.1%)發(fā)生Ⅰ、Ⅱ級(jí)放射性肺炎,未發(fā)現(xiàn)≥Ⅲ級(jí)的不良反應(yīng)。1例患者(2.9%)在經(jīng)胸腔穿刺植入金標(biāo)后發(fā)生嚴(yán)重氣胸,經(jīng)胸腔閉式引流后緩解。射波刀立體定向放射治療技術(shù)療效確切、不良反應(yīng)輕,其是無(wú)法手術(shù)的老年早期肺癌患者的較好選擇。WANG等[16]評(píng)估在2006年10月—2015年5月在天津市腫瘤醫(yī)院射波刀中心接受射波刀X-sight追蹤方法治療的85例縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者。主要觀察是縱隔淋巴結(jié)的腫瘤局部控制率(tumor control probability,TCP)。次要觀察是癥狀緩解時(shí)間,SBRT后總體存活期(overall survival,OS)和常見(jiàn)不良反應(yīng)事件評(píng)價(jià)標(biāo) 準(zhǔn)(cancer institute common terminology criteria for adverse events v4.0,CTCAE v4.0)的毒性副反應(yīng)。1年和5年的局部控制率分別為97%和77%。在53例有癥狀患者中,癥狀緩解47例(89%),中位數(shù)為5 d(3~30 d)。所有患者中位OS為27.2個(gè)月。單因素和多因素分析顯示,原發(fā)腫瘤與射波刀的較短診斷間隔以及較大的縱隔淋巴結(jié)體積與OS相關(guān)。CTCAE v4.0≥3級(jí)毒副反應(yīng)6例(7%),5級(jí)毒副反應(yīng)3例(均具有縱隔淋巴結(jié)7站放療史)。SBRT是一種安全有效的治療方式,適用于來(lái)自不同腫瘤的縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者,但接受縱膈淋巴結(jié)第7站放療的患者除外。王娟等[17]分析射波刀治療39例惡性腫瘤縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的臨床資料,其中31例患者采用X-sight追蹤方法,8例患者采用呼吸同步追蹤技術(shù)。病灶共計(jì)49個(gè),直徑1.5~4.3 cm。治療劑量12~60 gy,分割1~10次。治療后隨訪3~67個(gè)月(中位數(shù)20個(gè)月),胸悶、氣短等癥狀緩解率83.3%。49個(gè)病灶CR、PR、疾病穩(wěn)定分別為29、15和5個(gè),有效率為90%。1、2年局控率為100%和91%,1、2年生存率分別為84.6%和68.3%。急性期無(wú)反應(yīng)者25例,1、2級(jí)和3、4級(jí)放療反應(yīng)分別為11和3例。既往行胸部放療、隆突下及氣管食管溝病灶、放療前后1個(gè)月行化療者放療不良反應(yīng)發(fā)生率較高(P<0.05),反應(yīng)組食管5 ml平均照射劑量30.62 gy高于無(wú)反應(yīng)組15.5 gy。射波刀為縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者提供安全有效的治療手段。

    3.2 腹部腫瘤

    X-sight追蹤方法在治療治療腹膜后腫瘤、腎上腺轉(zhuǎn)移癌、局部晚期無(wú)進(jìn)展期胰腺癌及肝門(mén)區(qū)肝癌的都有廣泛的應(yīng)用。射波刀是腹膜后腫瘤安全有效的局部治療手段之一。莊洪卿等[18]對(duì)28例腹膜后腫瘤患者行射波刀治療,70%~84%(中位數(shù)78%)等劑量線覆蓋計(jì)劃靶體積,照射劑量2 000~6 000 cGy(中位數(shù)4 500 cGy),生物等效劑量3 750~10 080 cGy(中位7 680 cGy,α/β=10),分割次數(shù)2~10次(中位數(shù)5次)。3例患者為調(diào)強(qiáng)或適形放療加量,1例為再程放療,其余為單純射波刀治療。27例患者采用X-sight追蹤方法,1例患者采用呼吸同步追蹤技術(shù)。KaplanMeier法計(jì)算生存率并進(jìn)行Log-rank檢驗(yàn)。CR、PR、穩(wěn)定和進(jìn)展率分別為43%、36%、18%和4%,有效率為96%。隨訪時(shí)間滿1、2、3年者分別為17、9和7例。1、2、3年局部控制率分別為92%、86%和86%,總生存率分別為60%、49%和49%。局部無(wú)進(jìn)展生存和總生存相似(中位9.5和12.0個(gè)月)。腹膜后單發(fā)病灶且療效評(píng)價(jià)緩解者局部無(wú)進(jìn)展生存與全身無(wú)進(jìn)展生存期也相似(中位17和11個(gè)月)≥2級(jí)急性反應(yīng)中乏力、厭食、惡心、嘔吐和腸炎分別為9、9、7、2和2例,遠(yuǎn)期反應(yīng)僅1例出現(xiàn)1級(jí)腸狹窄。陸軍等[19]對(duì)2012年11月—2017年6月96例射波刀治療的晚期胰腺癌患者,采用PET/CT或增強(qiáng)CT定位,X-sight脊柱追蹤照射,有梗阻性黃疸患者先行膽汁引流,緩解膽道梗阻有效后再行射波刀治療。利用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0采用Cox Regression分析性別、年齡、KPS卡氏評(píng)分、腫瘤分期、糖類(lèi)抗原CA199、放療劑量、是否化療及合并其他治療等因素對(duì)生存期的影響;采用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存率分析,并對(duì)遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況進(jìn)行分析。結(jié)果顯示,87.5%的患者癥狀改善,平均生存時(shí)間為10.5個(gè)月、中位生存時(shí)間為8個(gè)月。腫瘤分期、糖類(lèi)抗原CA199陽(yáng)性是影響患者生存的主要因素。性別、年齡、KPS評(píng)分、放療劑量、是否化療及合并其他治療等因素?zé)o差異。射波刀是晚期胰腺癌有效的姑息治療手段,可緩解局部癥狀,但對(duì)患者的生存期延長(zhǎng)有限,遠(yuǎn)期并發(fā)癥可危及生命。趙憲芝等[20]分析2006~2013年42例射波刀治療腎上腺轉(zhuǎn)移癌患者,以治療后后1個(gè)月復(fù)查觀察近期療效。采用世界健康組織實(shí)體腫瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià),采用后期放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)RTOG或EORTC評(píng)價(jià)不良反應(yīng),采用Kaplan-Meier法計(jì)算局部控制率TCP、生存率OS和無(wú)進(jìn)展生存率(progression free survival,PFS)。20例患者采用X-sight追蹤方法,22例患者采用呼吸同步追蹤技術(shù)。結(jié)果42例47個(gè)靶點(diǎn)納入研究,其中14個(gè)病灶達(dá)CR,13個(gè)病灶達(dá)PR,總有效率為57%。1、2年樣本數(shù)分別為25和19個(gè)靶點(diǎn),1和2年TCP、OS、PFS率分別為87%和60%、53%,以及41%、17%、8%。腫瘤靶區(qū)<2.5 cm3、生物有效劑量>80 gy、年齡>60歲均有助于提高局部PFS期。治療后乏力、納差、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)和骨髓抑制主要為1、2級(jí)反應(yīng),只有1例出現(xiàn)3級(jí)胃腸道反應(yīng)。SBRT技術(shù)治療腎上腺轉(zhuǎn)移癌不良反應(yīng)輕且局部控制效果好。邱鳴寒等[21]分析36例2009~2015年天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院收治的接受射波刀SBRT的肝門(mén)區(qū)肝癌患者,其中16例患者(16個(gè)病灶)采用椎體追蹤技術(shù),20例患者(21個(gè)病灶)采用金標(biāo)呼吸同步追蹤技術(shù)。36例患者(37個(gè)病灶)的腫瘤直徑為15~55 mm(中位數(shù)30 mm),通過(guò)增強(qiáng)CT和/或MRI評(píng)價(jià)腫瘤進(jìn)展,Kaplan-Meier法計(jì)算TCP、OS并Logrank檢驗(yàn)和單因素分析。中位隨訪時(shí)間為12.7個(gè)月,術(shù)后1、2年TCP率分別為90%和76%,術(shù)后1年OS、PFS分別為63%和39%,中位OS、PFS時(shí)間分別為15.2和10.0個(gè)月。3級(jí)不良反應(yīng)為11%。

    3.3 盆腔腫瘤

    射波刀X-sight追蹤方法是髂血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性病變安全、有效的局部治療手段之一,能夠誘導(dǎo)癥狀迅速緩解,而不良反應(yīng)極低。WANG等[22]分析2010年5月—2016年5月接受射波刀治療的22例(27個(gè)靶點(diǎn))髂血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性病變患者腫瘤體積為0.88~125.66 cm3(中位數(shù)18.87 cm3),處方劑量為21~51 gy(中位數(shù)39 gy),分割次數(shù)為3~8次(中位數(shù)5次),生物等效劑量為35.7~100 gy(中位數(shù)72.6 gy),64%~82%(中位72%)等劑量線覆蓋計(jì)劃靶區(qū)。其中18例采用椎體追蹤技術(shù),3例患者采用金標(biāo)呼吸同步追蹤技術(shù),1例行同步呼吸運(yùn)動(dòng)追蹤。采用CT為基礎(chǔ)評(píng)價(jià)有無(wú)進(jìn)展,Kaplan-Meier法計(jì)算生存率并進(jìn)行Log-rank χ2檢驗(yàn)。隨訪時(shí)間為8~97個(gè)月(中位33個(gè)月)。CR、PR、穩(wěn)定、疾病進(jìn)展率分別為37%、48%、7.5%和7.5%,有效率為92.5%。局部無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間為4~68個(gè)月(中位21個(gè)月)。1、2、3年局部控制率均為90.6%,總生存率分別為78.8%、60.6%和43.4%。治療不良反應(yīng)主要為惡心、嘔吐、乏力等胃腸道反應(yīng)。射波刀治療前接受過(guò)化療有助于提高生存。所有伴有腰痛或下肢水腫的患者在治療后均能使癥狀得到迅速緩解。

    射波刀可給予靶區(qū)適形的高劑量,同時(shí)形成陡峭的劑量梯度,有利于保護(hù)周?chē)=M織,特別是脊 髓[23-26]。與常規(guī)放射治療相比較,能提高腫瘤局部控制率并有利于緩解癥狀,成為輔助治療及根治性治療新的治療模式[27-28]。射波刀X-sight追蹤方法在頭頸部腫瘤、胸部腫瘤、腹部腫瘤、盆腔腫瘤都具有廣泛應(yīng)用,其是安全、有效的局部治療手段之一。射波刀所具有的圖像追蹤方法,特別X-sight椎體追蹤技術(shù)的應(yīng)用是成為保證射波刀的高精度、大劑量準(zhǔn)確照射到腫瘤靶區(qū)部位成為關(guān)鍵步驟和關(guān)鍵技術(shù)所在[29-32]。但是也存在腫瘤大小、曝光條件、距離椎體距離、椎體感興趣區(qū)(region of interest,ROI)大小、X-sight追蹤方法CT中心的選擇等方面的差異[33-35]。ROI大小和影像對(duì)比度系數(shù)的改變對(duì)脊柱追蹤平移誤差無(wú)影響,但對(duì)脊柱追蹤旋轉(zhuǎn)誤差有影響。除追蹤范圍的改變不會(huì)影響脊柱追蹤的定位誤差外,ROI大小和影像對(duì)比度系數(shù)的改變均會(huì)導(dǎo)致脊柱追蹤的定位誤差不同程度的變化,在射波刀治療中應(yīng)引起足夠重視。另外,研究都是回顧性分析,將來(lái)可進(jìn)行前瞻性研究,進(jìn)一步完善研究結(jié)果。

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