耳內(nèi)鏡和顯微鏡下鼓室成形術(shù)的臨床觀察比較

余斌 蔡章達(dá) 林玉婷 周淑娟

【摘要】 目的：比較耳內(nèi)鏡和顯微鏡下Ⅰ、Ⅱ型鼓室成形術(shù)的療效。方法：回顧2016年1月-2018年12月于筆者所在科室行Ⅰ、Ⅱ型鼓室成形術(shù)的患者81例，按手術(shù)方式分為兩組，一組耳內(nèi)鏡下行Ⅰ、Ⅱ型鼓室成形術(shù)（耳內(nèi)鏡組），共31例，另一組顯微鏡下行Ⅰ、Ⅱ型鼓室成形術(shù)（顯微鏡組），共50例。比較兩組手術(shù)時(shí)間，術(shù)后3個(gè)月鼓膜愈合情況。結(jié)果：耳內(nèi)鏡組平均手術(shù)時(shí)間為（73.5±14.2）min，短于顯微鏡組的（87.0±12.5）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;術(shù)后3個(gè)月耳內(nèi)鏡組鼓膜愈合率為96.7%，顯微鏡組為96.0%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：耳內(nèi)鏡下行Ⅰ、Ⅱ型鼓室成形術(shù)可以獲得與顯微鏡相當(dāng)?shù)挠下?，但其手術(shù)時(shí)間更短，值得一定范圍內(nèi)臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 顳肌筋膜 鼓室成形術(shù) 鼓膜穿孔 耳內(nèi)鏡

[Abstract] Objective： To compare the efficacy of endoscopic and microscopic tympanoplasty type Ⅰ and Ⅱ. Method： This was a retrospective study including 81 cases of patients who received typeⅠ， Ⅱ tympanoplasty from January 2016 to December 2018. The patients were divided into two groups according to the mode of operation. One group was treated with endoscopy with typeⅠ and typeⅡ tympanoplasty （the endoscopy group）， with 31 cases， and the other group was treated with microscope with typeⅠ and typeⅡ tympanoplasty （the microscope group）， with 50 cases. The operation time and tympanic membrane healing 3 months after operation were compared between the two groups. Result： The average operation time of the endoscopy group was （73.5±14.2） min， which was significantly shorter than （87.0±12.50） min of the microscope group， the difference was statistically significant （P<0.01）. The healing rate was 96.7% in the endoscopy group and 96.0% in the microscope group 3 months after surgery， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： Tympanoplasty of typeⅠ and typeⅡ under otoendoscopy can achieve good healing rate and short operation time， which is worthy of clinical promotion in a certain range.

[Key words] The temporal muscle fascia Tympanoplasty Perforation of eardrum Endoscope

First-authors address： Xiamen Hospital of Beijing University of Traditional Chinese Medicine， Xiamen 361000， China

目前，顯微鏡下鼓室成形術(shù)已十分成熟，但因?yàn)楣哪ご┛撞课坏牟煌巴舛缹捳潭炔煌?，手術(shù)大多需做耳后或耳內(nèi)切口，創(chuàng)傷相對較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間也較長[1]。如今隨著技術(shù)的發(fā)展，高清耳內(nèi)鏡下行鼓室成形術(shù)，因具有鏡下手術(shù)視野清晰、術(shù)中外耳道及中耳結(jié)構(gòu)破壞少、術(shù)后康復(fù)時(shí)間短、手術(shù)切口小且隱蔽、符合患者審美要求等優(yōu)點(diǎn)，耳內(nèi)鏡下行鼓室成形術(shù)逐步在中耳手術(shù)中應(yīng)用越來越廣泛[2]。筆者所在科室近3年來開展多例耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)，獲得了較為良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2016年1月-2018年12月于筆者所在科室行Ⅰ、Ⅱ型鼓室成形術(shù)的患者81例。納入標(biāo)準(zhǔn)：中耳炎患者需行Ⅰ、Ⅱ型鼓室成形術(shù)（按照2012年中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南）;外耳道無明顯狹窄，術(shù)中不需要面積磨除外耳道骨質(zhì);顳骨CT掃描示乳突及鼓竇內(nèi)均無膽脂瘤病變;上鼓室局限性膽脂瘤。所有納入患者根據(jù)手術(shù)方式分為兩組，一組在耳內(nèi)鏡下行Ⅰ、Ⅱ型鼓室成形術(shù)（耳內(nèi)鏡組），共31例（31耳），另一組在顯微鏡下行Ⅰ、Ⅱ型鼓室成形術(shù)（顯微鏡組），共50例（50耳）。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)設(shè)備 手術(shù)器械有耳顯微手術(shù)器械、德國艾克松公司耳內(nèi)鏡設(shè)備，耳內(nèi)鏡規(guī)格有0°、30°、70°，直徑2.7 mm，長度為11 mm，操作時(shí)連接監(jiān)視器攝像系統(tǒng)，每個(gè)患者手術(shù)中錄像。

1.2.2 手術(shù)方法 常規(guī)制備同側(cè)顳肌筋膜備用。耳內(nèi)鏡組采用耳內(nèi)鏡下行鼓室成形術(shù)Ⅰ型：患者在全麻下給予控制性降壓，收縮壓控制在90 mm Hg左右，術(shù)前0.5 h給予白眉蝮蛇血凝眉肌注以減少術(shù)中出血，并用適量1%腎上腺素鹽水于外耳道后壁和前壁內(nèi)作局部浸潤。于鼓膜穿孔沿制備新鮮移植床后，在外耳道后壁距離鼓環(huán)約5～10 mm（根據(jù)穿孔大?。?，6～12點(diǎn)處環(huán)形切開外耳道后壁皮膚，分離外耳道皮膚-鼓膜瓣，如切口滲血較多，可予小粒腎上腺素棉球壓迫止血并分離皮瓣，仔細(xì)分離鼓索神經(jīng)，必要時(shí)可以將上鼓室外側(cè)壁部分骨質(zhì)適當(dāng)鑿除，在耳內(nèi)鏡下觀察上鼓室病變，用彎頭吸引器及帶角度耳顯微器械清理上鼓室病變[3]，探查證明聽骨鏈完整及其活動(dòng)程度良好后取顳肌筋膜行內(nèi)植法鼓膜修補(bǔ)[4]。鼓室成形術(shù)Ⅱ型：步驟與Ⅰ型一致，術(shù)中將砧鐙關(guān)節(jié)、鐙骨肌、面神經(jīng)管等解剖結(jié)構(gòu)充分暴露，探查聽骨鏈，查看是否存在聽骨鏈周圍粘連?？捎?0°耳內(nèi)鏡最大角度地觀察后鼓室和上鼓室。如聽骨鏈周圍或上鼓室有局限性膽脂瘤或硬化灶，可在角度鏡用彎吸引器或剝離子將上鼓室或后鼓室病變?nèi)コ齕5-6]。如聽骨固定或聽骨鏈?zhǔn)芾?，離斷砧蹬關(guān)節(jié)后，剪斷錘骨頸，取出錘骨頭和砧骨，清理上鼓室病變，通暢引流。若鐙骨無固定，活動(dòng)良好，兩窗反射正常，則行鼓室成形Ⅱ型術(shù)，將鈦聽骨（PORP）置于鼓膜移植物及鐙骨頭之間，聽骨與鼓膜中間墊予軟骨片，復(fù)位鼓膜瓣，術(shù)中探通咽鼓管[7]。顯微鏡組：全麻下，取耳道屏間切跡切口，于外耳道頂壁由內(nèi)向外作縱向切口，在外耳道后壁離鼓環(huán)約5～10 mm處，6～12點(diǎn)處半弧形切開外耳道后壁皮膚，與縱向切口相連接，沿骨壁分離外耳道皮-鼓膜瓣。如鼓膜后象限暴露不佳，可用電鉆磨薄部分外耳道后壁，如鼓膜前象限暴露不佳，可行耳后切口，向前分離外耳道肌骨膜瓣，切開外耳道后壁皮膚，用電鉆磨除部分外耳道后壁及上壁骨質(zhì)，擴(kuò)大骨性外耳道至充分暴露穿孔的鼓膜，鼓室內(nèi)操作同耳內(nèi)鏡組。將納吸綿小球墊于鼓室內(nèi)，用內(nèi)植法取顳肌筋膜修補(bǔ)鼓膜，逐層縫合耳后切口，耳廓加壓包扎。兩組手術(shù)均由同一術(shù)者進(jìn)行操作。

1.3 觀察指標(biāo)

分別根據(jù)視頻錄像統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間，術(shù)后第3個(gè)月在耳內(nèi)鏡下觀察鼓膜愈合情況，鼓膜愈合標(biāo)準(zhǔn)：耳內(nèi)鏡檢測無裂痕、無感染，修補(bǔ)位置血管生長，鼓膜刮帖物在位良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間比較

耳內(nèi)鏡組平均手術(shù)時(shí)間為（73.5±14.2）min;顯微鏡組平均手術(shù)時(shí)間為（87.0±12.5）min;耳內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間短于顯微鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2.2 兩組術(shù)后3個(gè)月鼓膜愈合情況比較

術(shù)后3個(gè)月耳內(nèi)鏡組發(fā)現(xiàn)30例鼓膜愈合，鼓膜愈合率為96.7%，其中1例（3.3%）為鼓膜大穿孔患者，移植物與鼓膜的前緣存在小縫隙。顯微鏡組48例鼓膜愈合，愈合率為96.0%，2例（4.0%）未愈合。兩組鼓膜愈合率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

在顯微鏡下行鼓室成形術(shù)，因顯微鏡具有高清圖像放大功能，術(shù)者可以在顯微鏡下雙手進(jìn)行各種精細(xì)的操作，但是，顯微鏡下的視野為術(shù)者正前方直線范圍，對有遮擋或隱蔽部位的組織結(jié)構(gòu)無法直接觀察。為便于暴露被遮擋的結(jié)構(gòu)，需要行耳前或耳后切口，磨除部分骨質(zhì)，以充分暴露手術(shù)區(qū)域，因此手術(shù)切口和創(chuàng)傷相對較大，手術(shù)步驟相對較多[8]。而在耳內(nèi)鏡下，術(shù)者視野可以繞開彎曲的外耳道壁和上鼓室外側(cè)壁盾板，抵近鼓室觀察中鼓室、上鼓室和后鼓室內(nèi)結(jié)構(gòu)，因此，耳內(nèi)鏡下手術(shù)具有視野清晰、角度周全、細(xì)節(jié)易探查等優(yōu)勢，且因?yàn)椴恍枰龆笄锌诨蚨扒锌?，患者術(shù)后傷口隱蔽美觀，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短[8]。聯(lián)合運(yùn)用0°鏡和30°、70°角度鏡，可以在不磨除較多外耳道骨質(zhì)的情況下，對顯微鏡下不易看清的隱蔽結(jié)構(gòu)如蒲氏間隙、后鼓室、上鼓室及面神經(jīng)等進(jìn)行觀察[9-10]。本研究顯示兩組病例之間術(shù)前及術(shù)后鼓膜愈合良好，無明顯差異，表明耳內(nèi)鏡和顯微鏡下的鼓室成形術(shù)鼓膜愈合的效果相當(dāng)。

因?yàn)轱@微鏡下鼓室成形手術(shù)是常規(guī)技術(shù)，所以手術(shù)時(shí)長相對穩(wěn)定。本研究在開始的幾例耳內(nèi)鏡手術(shù)中，因?yàn)闆]有專用的耳內(nèi)鏡器械，不能像在顯微鏡下可以一手持吸引器吸引污血，一手進(jìn)行手術(shù)操作。而是需要一手持耳內(nèi)鏡，一手交替使用吸引器和手術(shù)器械，單手操作技術(shù)不夠熟練，造成手術(shù)時(shí)間明顯長于顯微鏡下操作。但是，隨著術(shù)者手術(shù)熟練程度的增加，控制術(shù)中出血措施的完善，后期耳內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)長和顯微鏡下比較開始少于顯微鏡組，這也是耳內(nèi)鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的一個(gè)正常表現(xiàn)。通過本研究，筆者有幾點(diǎn)體會(huì)：（1）術(shù)中在進(jìn)行耳內(nèi)鏡手術(shù)前應(yīng)熟練掌握耳顯微外科技術(shù)，需要具備扎實(shí)的中耳解剖基礎(chǔ)。（2）有適合耳內(nèi)鏡的專用設(shè)備和器械，可以減少手術(shù)步驟，大大縮短手術(shù)時(shí)間。（3）外耳道鼓膜瓣的分離制作是整個(gè)手術(shù)過程中最易出血的步驟，出血控制不好可能會(huì)影響耳內(nèi)鏡下手術(shù)的順利進(jìn)行。術(shù)中于外耳道骨膜下予以腎上腺素溶液注射可減少出血，另外在分離皮瓣時(shí)可用腎上腺素棉片輔助推移，可起到止血吸血的作用，為手術(shù)操作爭取時(shí)間。外耳道第一環(huán)形切口可以使用單級鎢針電刀切開皮膚，減少出血。術(shù)中控制性降壓和術(shù)前使用止血藥，可預(yù)防出血[11-12]。（4）在耳內(nèi)鏡下可以使用角度鏡和彎頭帶吸引的手術(shù)器械，可以無須切除盾板即能對上鼓室進(jìn)行觀察和清理病變，進(jìn)一步達(dá)到微創(chuàng)的目的。（5）如果需要切除上鼓室外側(cè)壁，可以用低速耳科電鉆（3 000轉(zhuǎn)左右）磨除外耳道骨質(zhì)，也可以用鑿子小心鑿除或用刮匙刮除外側(cè)壁骨質(zhì)。（6）對于鼓竇和乳突的病變，往往需要更高的手術(shù)技巧及完善的器械設(shè)備，初學(xué)者應(yīng)仔細(xì)評估在耳內(nèi)鏡下操作和顯微鏡下操作的優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)以安全、徹底清除病變?yōu)榈谝豢紤]因素。

綜上所述，雖然習(xí)慣使用顯微鏡下行鼓室成形術(shù)的耳科醫(yī)生，改成耳內(nèi)鏡下操作，初期會(huì)感覺比顯微鏡下操作困難，但隨著耳內(nèi)鏡操作技術(shù)的成熟，耳內(nèi)鏡專用設(shè)備的使用，可以大大縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，所以筆者認(rèn)為在鼓室成形術(shù)Ⅰ、Ⅱ型中使用耳內(nèi)鏡輔助操作值得推廣。

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（收稿日期：2019-05-31） （本文編輯：馬竹君）