單支架輔助水凝膠彈簧圈治療椎基底動脈夾層動脈瘤

楊晨 齊飚 李秋平

【摘要】 目的：探討單支架輔助水凝膠彈簧圈治療椎基底動脈夾層動脈瘤（vertebrobasilar dissecting aneurysms，VBDAs）的臨床效果。方法：回顧性分析2013年1月-2017年6月筆者所在醫(yī)院收治的26例VBDAs患者的臨床資料。26例VBDAs患者均行單支架輔助水凝膠彈簧圈栓塞治療，術(shù)后行影像學(xué)及臨床隨訪。結(jié)果：術(shù)后即刻造影結(jié)果顯示，完全栓塞19例，次全栓塞4例，部分栓塞3例。術(shù)中無操作相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后3例出現(xiàn)并發(fā)癥。26例患者術(shù)后臨床隨訪平均（13.3±7.8）個月，造影顯示治愈21例，改善1例，穩(wěn)定2例，復(fù)發(fā)2例，隨訪mRS評分0～2分25例，3～6分1例。結(jié)論：采用單支架輔助水凝膠彈簧圈治療椎基底動脈夾層動脈瘤安全有效。

【關(guān)鍵詞】 椎基底動脈夾層動脈瘤 血管內(nèi)治療 水凝膠彈簧圈 單支架輔助

[Abstract] Objective： To investigate the clinical outcomes of single-stent assisted hydrogel-coated coils treatment for vertebrobasilar dissecting aneurysms （VBDAs）. Method： A retrospective analysis of 26 patients with VBDAs admitted to hospital from January 2013 to June 2017. All VBDA patients were treated with single-stent assisted hydrogel-coated coils embolization， then postoperative angiographic and clinical follow-up were done. Result： Immediate postoperative angiography revealed that the endovascular treatment achieved complete embolization in 19 cases， subtotal embolization in 4 cases， and partial embolization in 3 cases. No operation-related complications occurred during endovascular treatment， however， 3 patients suffered post-operative complications. The average clinical follow-up period of 26 patients was （13.3±7.8） months. 21 cases were cured， 1 case was improved， 2 cases were stable， 2 cases had recurrence. The follow-up mRS score was 0-2 points in 25 cases and 3-6 points in 1 case. Conclusion： Single-stent assisted hydrogel-coated coils for the endovascular treatment of VBDAs are safe and effective.

[Key words] Vertebral-basal artery dissection aneurysm Endovascular treatment Hydrogel-coated coil Single-stent assisted

First-authors address：Xiamen Branch， Zhongshan Hospital， Fudan University， Xiamen 361015， China

椎基底動脈夾層動脈瘤（vertebrobasilar dissecting aneurysms，VBDAs）多發(fā)于30～50歲，是由于血液通過破損的動脈內(nèi)膜進入血管壁，導(dǎo)致血管壁剝離分層形成壁間血腫，造成管腔動脈瘤樣擴張[1-2]。根據(jù)夾層部位，VBDAs可分為外膜下型和內(nèi)膜下型：外膜下型VBDAs可因為血管壁外膜破裂導(dǎo)致致死性的蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）;內(nèi)膜下型VBDAs可由于假腔不斷增大壓迫真腔，導(dǎo)致血管狹窄或閉塞，產(chǎn)生缺血性癥狀[3-4]。VBDAs是中青年患者自發(fā)性SAH和后循環(huán)缺血性卒中的重要原因。VBDAs位置較深，靠近腦干，周圍有許多重要的神經(jīng)和血管分支，開顱手術(shù)難度較大，且并發(fā)癥發(fā)生率較高，是神經(jīng)外科的一大難題[5]。近年來，隨著神經(jīng)介入的飛速發(fā)展，血管內(nèi)治療已被公認是治療VBDAs的首選方法[6]?，F(xiàn)回顧性分析筆者所在醫(yī)院2013年1月-2017年6月應(yīng)用單支架輔助水凝膠彈簧圈（hydrocoil embolic system，HES）治療的26例VBDAs患者的臨床及隨訪資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析筆者所在醫(yī)院2013年1月-2017年6月收治的26例VBDAs患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）全部病例均行全腦血管造影明確診斷為VBDAs;（2）采用單支架輔助水凝膠彈簧圈栓塞動脈瘤且水凝膠彈簧圈（HES）數(shù)量超過彈簧圈總量的50%;（3）臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情危重（Hunt-Hess分級>3級）。年齡37～66歲，平均（50.7±12.3）歲，男11例，女15例。未破裂動脈瘤22例，其中頭頸痛11例，后循環(huán)缺血表現(xiàn)7例，臨床癥狀輕微或無癥狀4例;破裂動脈瘤4例，其中Hunt-Hess分級Ⅰ級1例，Ⅱ級2例，Ⅲ級1例。動脈瘤最大徑6～23 mm，平均（10.6±3.5）mm。位于基底動脈5例，累及小腦前下動脈2例;位于椎動脈19例，累及小腦后下動脈5例;位于椎-基底動脈結(jié)合部2例。

1.2 方法

手術(shù)在氣管插管全身麻醉下進行，Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，置入6F血管鞘，常規(guī)行全腦血管造影，評估顱內(nèi)外血管情況，包括通路情況、椎基底動脈供血情況、夾層動脈瘤部位、是否累計重要分支、后交通動脈代償情況等。全身肝素化，6F導(dǎo)引導(dǎo)管置于患側(cè)或優(yōu)勢側(cè)椎動脈V2段遠端，旋轉(zhuǎn)造影并三維重建，選擇合適工作角度，測量動脈瘤大小、累計血管長度、載瘤動脈遠近端血管直徑，選擇合適支架及彈簧圈。支架微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下超選并置于夾層遠端相對正常血管處;微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲配合下超選入動脈瘤內(nèi)，于動脈瘤腔內(nèi)填入部分彈簧圈，釋放支架完全覆蓋動脈瘤及病變血管，繼續(xù)填入栓塞彈簧圈（多數(shù)選擇HES），最后以水凝膠彈簧圈（Hydrosoft）收尾，復(fù)查造影明確栓塞程度、載瘤動脈及受累分支通暢情況。

1.3 圍手術(shù)期處理

非破裂動脈瘤患者術(shù)前口服雙聯(lián)抗血小板藥（阿司匹林100 mg/d，波立維75 mg/d）3～5 d;破裂出血患者于術(shù)中支架置入前靜脈推注鹽酸替羅非班注射液（10 μg/kg，3 min內(nèi)推完），而后以0.1 μg/（kg·min）速率維持36 h，與雙聯(lián)抗血小板藥（阿司匹林 100 mg/d，波立維75 mg/d）重疊使用6 h后停用替羅非班;術(shù)后繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板6周后，改成阿司匹林100 mg/d或波立維75 mg/d終身服用。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)術(shù)后即刻造影結(jié)果分為：完全栓塞，動脈瘤腔內(nèi)造影劑完全不顯影;次全栓塞，動脈瘤腔內(nèi)大部分不去顯影;部分栓塞，動脈瘤腔仍顯影，僅部分栓塞。以圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率評價治療安全性。術(shù)后臨床隨訪3～18個月，平均（13.3±7.8）個月，均復(fù)查腦血管造影對比術(shù)后即刻影像，分為：治愈，動脈瘤完全不顯影;改善，瘤腔顯影減少;穩(wěn)定，與術(shù)后即刻比較無明顯變化;復(fù)發(fā)，瘤腔內(nèi)對比劑顯影增加。隨訪改良Rankin量表（mRS）評分評價臨床預(yù)后，0～2分表示預(yù)后良好，3～6分表示預(yù)后不良。

2 結(jié)果

26例VBDAs患者均采用單支架輔助彈簧圈栓塞，所用填塞彈簧圈大部分（>50%）為水凝膠彈簧圈（HES）。術(shù)后即刻造影結(jié)果顯示，完全栓塞19例，次全栓塞4例，部分栓塞3例。圍手術(shù)期無術(shù)中破裂出血病例，無死亡病例。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥3例，均予對癥治療后好轉(zhuǎn)。隨訪造影顯示治愈21例，改善1例，穩(wěn)定2例，復(fù)發(fā)2例，隨訪mRS評分0～2分25例，3～6分1例，具體數(shù)值見表1。

3 討論

VBDAs按病理機制不同分為內(nèi)膜下型和外膜下型，內(nèi)膜下型患者系血液通過破口進入血管內(nèi)膜與中膜之間，形成假腔，壓迫真腔，致血管狹窄或閉塞，造成腦干或小腦梗死;外膜下型系壁間血腫位于外膜與中膜之間，血腫持續(xù)增大，可產(chǎn)生占位效應(yīng)，或者外膜破裂出血[1]。對于VBDAs的治療，主要包括藥物治療、外科手術(shù)及血管內(nèi)介入治療。藥物治療（抗血小板）對于部分內(nèi)膜下型VBDAs是有效的[7-8]。然而，對于破裂出血起病的VBDAs，或藥物治療無效的VBDAs，則需要進一步干預(yù)。由于VBDAs解剖位置特殊，手術(shù)暴露困難，動脈瘤無明確瘤頸，多伴有管腔廣泛梭形擴張，且常有重要穿支動脈發(fā)自動脈瘤，手術(shù)難度大、風(fēng)險高，外科手術(shù)已非首選。隨著介入材料不斷更新及治療技術(shù)進步，以重建血管真腔、閉塞夾層假腔、改變夾層動脈瘤血流動力學(xué)、預(yù)防動脈瘤破裂出血為目的的血管內(nèi)介入已成為VBDAs的首要治療手段[6， 9]。

支架輔助彈簧圈栓塞是目前最常用于治療VBDAs的技術(shù)。通過徑向支撐力使支架貼敷受損的內(nèi)膜，保護真腔，重建血流。在支架保護下，動脈瘤內(nèi)進行彈簧圈栓塞，可改變瘤體內(nèi)血流動力學(xué)，促進假腔內(nèi)血栓形成，預(yù)防動脈瘤破裂，降低復(fù)發(fā)率[10]。目前常通過多支架重疊釋放，增加支架金屬覆蓋率，使支架發(fā)揮更好的血流導(dǎo)向作用，并促進支架內(nèi)膜化，提高治愈率[11]。

本研究病例全部采用了單支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)治療VBDAs，所用彈簧圈多為第二代電解水凝膠彈簧圈（Hydrosoft，HydroFrame;MicroVention Inc）。水凝膠彈簧圈為一種獨特的鉑金和會膨脹的水凝膠聚合物結(jié)合的彈簧圈，一旦接觸血液，水凝膠發(fā)生膨脹，體積可達原來的2.3～4.1倍。White等[12]研究報道，對比鉑金彈簧圈，血管內(nèi)治療顱內(nèi)動脈瘤使用水凝膠彈簧圈，所用彈簧圈總長度更短，栓塞密度更高，瘤體殘留更少，復(fù)發(fā)率更低，預(yù)后更好，以及血栓事件發(fā)生率更低。Brinjikji等[13]研究報道，使用Hydrosoft彈簧圈治療顱內(nèi)動脈瘤完全閉塞率可達88%，主要并發(fā)癥發(fā)生率僅為1.8%。Taschner等[14]研究報道，第二代水凝膠彈簧圈在安全性方面與鉑金彈簧圈相當(dāng)，所用彈簧圈更少的情況下栓塞密度卻更高，同時還能夠減少不良預(yù)后的發(fā)生率。

本研究選擇改良Rankin量表（mRS）作為主要療效評價指標(biāo)[15-16]。本組患者隨訪造影顯示治愈21例（80.8%），改善1例（3.8%），穩(wěn)定2例（7.7%），僅2例（7.7%）復(fù)發(fā)，需要再次治療;mRS評分≤2分25例，≥3分僅1例（該患者術(shù)前mRS即為3分），其結(jié)果證明水凝膠彈簧圈栓塞VBDAs是安全有效的。筆者個人體會：（1）避免多支架重疊釋放，降低操作難度，減少操作相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率;（2）第二代水凝膠彈簧圈更柔軟，操作更安全，栓塞密度更高，能夠有效降低復(fù)發(fā)率;（3）彈簧圈及支架使用量減少，節(jié)省費用。

綜上所述，單支架輔助水凝膠彈簧圈栓塞VBDAs安全可靠，能夠提高治愈率，減少復(fù)發(fā)率，并降低手術(shù)費用。

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（收稿日期：2019-06-10） （本文編輯：馬竹君）