搖頭后Supine roll 試驗(yàn)對(duì)水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷的意義

王秋敏 劉萱 馬麗華 王磊 劉麗娟劉靜華 李飛 孫佳偉 張新 白文忠1,

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是一種最常見的外周自限性前庭疾病[1]，病因?yàn)闄E圓囊中耳石脫落并移位至半規(guī)管所致，主要表現(xiàn)為隨頭位變化出現(xiàn)的短暫性眩暈發(fā)作。變位試驗(yàn)Dix-Hallpike試驗(yàn)和Supine roll試驗(yàn)是診斷各型BPPV的標(biāo)準(zhǔn)[2]，但變位試驗(yàn)陰性并不能完全排除BPPV，需要臨床觀察和隨診，導(dǎo)致部分眩暈患者的病程延長(zhǎng)。文獻(xiàn)報(bào)道搖頭后Dix-Hallpike試驗(yàn)?zāi)軌蛱岣吆蟀胍?guī)管BPPV(PC-BPPV)的診斷率[3]，因此，本研究對(duì)變位試驗(yàn)(Dix-Hallpike試驗(yàn)，Supine roll試驗(yàn))陰性的眩暈患者，進(jìn)行搖頭后Supine roll試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)其能夠提高水平半規(guī)管BPPV(HC-BPPV)的診斷率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 研究對(duì)象為2014年10月～2017年11月唐山市工人醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科門診和眩暈門診就診的以陣發(fā)性位置性眩暈為主訴的165例患者，且常規(guī)行變位試驗(yàn)(Dix-Hallpike試驗(yàn)、Supine roll試驗(yàn))均陰性；其中，男85例，女80例；年齡18～79歲，平均58.2±15.3歲；病程1天～15年，平均14.8±10.9天。

所有患者均行相關(guān)耳科學(xué)及影像學(xué)檢查，并經(jīng)相關(guān)科室(神經(jīng)內(nèi)科、骨科、精神心理科、老年醫(yī)學(xué)科等)進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，排除了中樞性位置性眩暈以及存在自發(fā)性眼震或其他位置性眼震者。

1.2變位試驗(yàn) 所有患者均經(jīng)2位高年資醫(yī)生進(jìn)行Dix-Hallpike試驗(yàn)、Supine roll試驗(yàn)和搖頭后Supine roll試驗(yàn)各1次。檢查順序如下：先進(jìn)行Dix-Hallpike試驗(yàn)，而后進(jìn)行Supine roll試驗(yàn)，進(jìn)行BPPV的分型診斷，采用BPPV貴陽診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]為HC-BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)。如果Dix-Hallpike試驗(yàn)、Supine roll試驗(yàn)結(jié)果均為陰性，則進(jìn)行搖頭后Supine roll試驗(yàn)，搖頭后Supine roll試驗(yàn)陽性結(jié)果等同于Supine roll試驗(yàn)陽性結(jié)果，診斷為HC-BPPV。

搖頭后Supine roll試驗(yàn)方法：患者取正坐位，目視前方，檢查者位于患者背后，雙手固定患者顳側(cè)，水平方向迅速搖頭30秒，頻率為60次/分，休息60秒后行Supine roll試驗(yàn)：患者仰臥位， 頭抬高30°，快速向一側(cè)轉(zhuǎn)頭， 觀察眼震強(qiáng)度及方向；同法檢查另一側(cè)。

1.3復(fù)位方法 對(duì)診斷為HC-BPPV的患者，采用Barbecue手法復(fù)位或/和Gufoni手法復(fù)位。

1.4隨訪 所有患者均門診隨訪，每周隨訪1次，共計(jì)4次(1個(gè)月)，按照BPPV指南[2]進(jìn)行嚴(yán)格隨訪和療效評(píng)估。

2 結(jié)果

165例患者中，經(jīng)搖頭后Supine roll試驗(yàn)診斷HC-BPPV15例，診斷率為9.09%(15/165)；采用Barbecue手法復(fù)位或/和Gufoni手法復(fù)位，15例均達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)[2]，提示這15例患者診斷無誤。另外，有5例患者在行搖頭后Supine roll試驗(yàn)時(shí)，出現(xiàn)雙側(cè)向眼球上極的扭轉(zhuǎn)性向地性眼震，給予Epley手法復(fù)位后臨床癥狀消失。

3 討論

由于BPPV受到耳石質(zhì)量和顆粒大小、膜半規(guī)管發(fā)育狀態(tài)、耳石在膜半規(guī)管中的位置、耳石與水平半規(guī)管壺腹嵴附著松散或者緊密，以及手法檢測(cè)速度和角度等因素的影響，可能導(dǎo)致Supine roll試驗(yàn)陰性。因此，當(dāng)Supine roll試驗(yàn)陰性時(shí)，需要使用其他方法檢查HC-BPPV，以獲得明確診斷。

Kaplan等[3]報(bào)道搖頭Dix-Hallpike試驗(yàn)?zāi)軌蛱岣逷C-BPPV的陽性率14.8%，認(rèn)為其機(jī)理與使用顱骨震蕩器類似，即：通過強(qiáng)烈、快速搖頭，震動(dòng)克服了耳石微粒積聚的惰性或在膜半規(guī)管壁上的輕度粘附，從而使耳石微?？梢曰顒?dòng)，并誘發(fā)出典型的臨床癥狀。本研究采用搖頭后Supine roll試驗(yàn)應(yīng)用于165例常規(guī)變位實(shí)驗(yàn)均陰性的眩暈患者，使15例患者明確診斷為HC-BPPV(9.1%，15/165)，且這15例患者進(jìn)行手法復(fù)位治療后，均治愈，說明搖頭后Supine roll試驗(yàn)與搖頭Dix-Hallpike試驗(yàn)機(jī)理類似且確實(shí)能提高HC-BPPV的診斷率。

搖頭后Supine roll試驗(yàn)誘發(fā)的眼震與搖頭眼震需要進(jìn)行甄別，尤其是水平被動(dòng)搖頭眼震的檢查。搖頭眼震是通過搖頭檢查迷路潛在動(dòng)態(tài)平衡和速度存儲(chǔ)整合性機(jī)制的潛在對(duì)稱性，搖頭主要是對(duì)水平半規(guī)管產(chǎn)生刺激，其主要作用是將潛在的或表現(xiàn)不明顯的前庭張力不平衡誘發(fā)出來。搖頭眼震分成3種類型[4]：Ⅰ型：減退型，搖頭后立即出現(xiàn)大幅度逐漸減弱型眼震，方向朝向健耳，持續(xù)時(shí)間大約30秒；Ⅱ型：恢復(fù)型，搖頭后沒有立即出現(xiàn)眼震，約10～20秒后出現(xiàn)小幅度逐漸增強(qiáng)的或不規(guī)則眼震，方向朝向患耳，持續(xù)時(shí)間約30～100秒；Ⅲ型：雙向型，搖頭后出現(xiàn)Ⅰ型眼震，間隔數(shù)秒后又出現(xiàn)反向的Ⅱ型眼震。比較特殊的情況是水平搖頭刺激出現(xiàn)了垂直性眼震，這種眼震稱之為倒錯(cuò)性眼震。搖頭眼震的檢查方法是：患者閉目直立坐位，檢查者水平搖動(dòng)患者頭部或者患者主動(dòng)水平搖動(dòng)頭部(水平30°角)，以大約2 Hz頻率持續(xù)10秒鐘左右，停止搖頭后觀察眼震；而搖頭后Supine roll試驗(yàn)方法是：患者取正坐位，目視前方，檢查者位于患者背后，雙手固定患者顳側(cè)，水平方向迅速搖頭30秒，頻率為60次/分，休息60秒后行搖頭Supine roll試驗(yàn)。通過搖頭后休息60秒，基本能夠剔除搖頭眼震。在進(jìn)行搖頭Supine roll試驗(yàn)前首先觀察患者是否存在眼震，如果存在，考慮為搖頭眼震，不符合BPPV的眼震特點(diǎn)，因此不再進(jìn)行搖頭Supine roll 試驗(yàn)，而是給予前庭功能檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，不計(jì)入本組數(shù)據(jù)之中；如果無眼震則給予搖頭Supine roll試驗(yàn)。

本研究采用2個(gè)人分別重復(fù)Dix-Hallpike試驗(yàn)、Supine roll試驗(yàn)和搖頭后Supine roll試驗(yàn)，目的在于減少人為操作誤差，提高搖頭后Supine roll試驗(yàn)的陽性診斷率。本組165例患者常規(guī)Dix-Hallpike試驗(yàn)、Supine roll試驗(yàn)均為陰性，通過搖頭后Supine roll試驗(yàn)診斷HC-BPPV 15例，尚有150例患者無法明確診斷，分析原因可能與BPPV的疾病自限性，以及患者的精神、心理因素、睡眠障礙等因素有關(guān)[5]；也提示搖頭后Supine roll試驗(yàn)只是針對(duì)Supine roll試驗(yàn)陰性患者的一個(gè)輔助檢查試驗(yàn)，如何提高HC-BPPV診斷率需要進(jìn)一步探討。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)5例患者在行搖頭后Supine roll試驗(yàn)時(shí)，出現(xiàn)雙側(cè)向眼球上極的扭轉(zhuǎn)性向地性眼震，依據(jù)Ewald定律，考慮為同側(cè)PC-BPPV[6]，給予Epley手法復(fù)位后臨床癥狀消失。說明搖頭后Supine roll試驗(yàn)不僅刺激水平半規(guī)管，同時(shí)也刺激后半規(guī)管，進(jìn)一步說明搖頭后Supine roll 試驗(yàn)和搖頭Dix-Hallpike試驗(yàn)機(jī)理類似。

本研究最大不足在于均為裸眼狀態(tài)下觀察患者的眼震，缺乏視頻眼震電圖觀察，無法精確觀察記錄HC—BPPV的眼震類型和眼震持續(xù)時(shí)間，可能導(dǎo)致部分患者漏診。在以后的研究中將采用視頻眼震電圖記錄眼震類型和眼震持續(xù)時(shí)間等，進(jìn)一步明確搖頭后Supine roll 試驗(yàn)所誘發(fā)的眼震特點(diǎn)。另外，搖頭動(dòng)作導(dǎo)致頸部的快速被動(dòng)運(yùn)動(dòng)有可能導(dǎo)致頸椎損傷，或者誘發(fā)潛在的腦血管性疾病發(fā)作，因此，有嚴(yán)重頸椎疾病、頸部血管嚴(yán)重狹窄以及頸部活動(dòng)受限疾病患者不建議進(jìn)行此項(xiàng)檢查。