咽鼓管球囊擴張聯(lián)合鼓膜置管術(shù)治療慢性分泌性中耳炎的療效觀察

熊素芳 王美榮 江恒 董明 王丹

慢性分泌性中耳炎(chronic secretory otitis media,CSOM)是耳科的難治性疾病，具有癥狀反復(fù)發(fā)作，病情遷延不愈、病史長等臨床特點[1]。CSOM難治在于患者咽鼓管功能障礙，國內(nèi)外學(xué)者先后嘗試了多種方法治療咽鼓管功能障礙，但尚缺乏一種解決咽鼓管功能障礙的簡單、安全有效的方法。自2010年咽鼓管球囊擴張術(shù)(balloon diliation eustachian tube plasty,BET)問世以來，學(xué)者們報道其治療有效率在80%以上[2～5]。本研究擬通過觀察行BET聯(lián)合鼓膜置管術(shù)(tympnostomy tube insertion,TDI)治療的CSOM患者隨訪一年的療效,探討B(tài)ET聯(lián)合鼓膜置管術(shù)治療CSOM的臨床價值。

1 資料與方法

1.1研究對象 以2016年3月～2017年3月經(jīng)武漢市第五醫(yī)院耳鼻咽喉科確診并給予BET聯(lián)合鼓膜置管術(shù)治療的23例(23耳)CSOM患者為研究對象，男10例，女13例，年齡9～67歲，平均40±3.15歲，病史2～5年，平均2.19年。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①9歲以上兒童及成人；②病史1年以上；③癥狀、體征及聽力學(xué)檢查符合CSOM[6]；④此次入院前，已經(jīng)過3個月以上的藥物治療，癥狀仍反復(fù)發(fā)作；⑤有2次以上鼓膜切開置管術(shù)史，拔管后10周內(nèi)復(fù)發(fā)。

全部患者由同一醫(yī)師仔細(xì)問診和行體格檢查，輔助檢查包括耳內(nèi)鏡、純音聽閾、聲阻抗咽鼓管測壓等。

1.2咽鼓管球囊擴張術(shù)+鼓膜置管術(shù) 23例(23耳)均在全身麻醉下順利完成BET及鼓膜置管術(shù)。先行患耳鼓膜置管，于鼓膜前下象限置入長效T管，然后，鼻內(nèi)鏡明視引導(dǎo)下，將球囊擴張導(dǎo)管的球囊部平行咽鼓管走行方向置入患側(cè)咽鼓管咽口行球囊擴張；所有球囊導(dǎo)管均為一次性，導(dǎo)入順利無阻力，術(shù)中水泵加壓至10 Bar壓力，維持2分鐘，打開水閥減壓并退出球囊導(dǎo)管，檢查球囊無曲折，體外注水加壓檢測球囊完好。所有患者手術(shù)順利，無出血等并發(fā)癥。

1.3咽鼓管功能評分 咽鼓管功能評分(eustachian tube score，ETS)為患側(cè)吞咽及Valsalva法時喀喇音(click)和30、40及50 mbar壓力下咽鼓管測壓(tubomanometry,TMM)的R值5項評分總和。TMM是通過前鼻孔探頭向鼻咽部給予3個限定壓力值(30、40及50 mbar)，若咽鼓管功能正常，吞咽時鼻咽部的壓力可經(jīng)主動開放的咽鼓管傳遞至中耳，被封閉狀態(tài)下的外耳端傳感器記錄下來。系統(tǒng)可計算出咽鼓管開放指數(shù)(R值)，01提示咽鼓管開放延遲，R值為0提示咽鼓管不能主動開放，具體評分標(biāo)準(zhǔn)見表1[7～9]，得分越高說明咽鼓管功能越好。

表1 咽鼓管功能評分表

1.4咽鼓管功能障礙7項問卷(eustachian tube dysfunction questionnaire-7,ETDQ-7) 由7個問題構(gòu)成，見表2,1分表示沒問題，7分表示嚴(yán)重，記錄7項評分的平均值。

表2 咽鼓管功能障礙7項問卷

1.5隨訪及療效評估 23例(23耳)分別記錄術(shù)前及術(shù)后1、3、6和12個月的咽鼓管功能評分和咽鼓管功能障礙問卷評分。23耳均于術(shù)后6個月拔除中耳通氣管，評估術(shù)前及術(shù)后12個月0.5、1、2、4 kHz氣導(dǎo)平均聽閾均值、氣骨導(dǎo)差及鼓室導(dǎo)抗圖。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS17.0進行統(tǒng)計分析，手術(shù)前后比較采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1耳部癥狀改善情況 術(shù)后一周，23耳的悶脹不適和聽力下降等癥狀均減輕；術(shù)后1、3個月，23耳的主要癥狀均顯著改善，術(shù)后6個月全部患者的癥狀基本消失；術(shù)后12個月，3例(3耳)耳悶感再復(fù)發(fā)，伴聽力下降，余20例(20耳)癥狀無再復(fù)發(fā)。

2.2ETS和ETDQ-7評分 23耳術(shù)前及術(shù)后1、3、6、12個月ETS及ETDQ-7評分見表3，可見，與術(shù)前比較，術(shù)后1、3、6、12個月時ETS評分均逐漸升高，ETDQ-7評分均逐漸降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表3 ETS及ETDQ-7手術(shù)前后評分比較(分，

2.3術(shù)后12個月時23耳的總體療效 術(shù)后12個月，23耳中，20耳拔管后積液無復(fù)發(fā)，3耳拔管后10周內(nèi)癥狀復(fù)發(fā)，耳內(nèi)鏡檢查見鼓室內(nèi)積液，予再次行鼓膜置管術(shù)；術(shù)后12個月，23耳中鼓室導(dǎo)抗圖為A型18耳，B型3耳，C型2耳，總有效率為86.96%(20/23)。術(shù)后12個月23耳的聽力較術(shù)前明顯提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)(表4)。

表4 23耳術(shù)前及術(shù)后12個月純音聽閾、氣骨導(dǎo)差及鼓室導(dǎo)抗圖各型耳數(shù)比較

3 討論

慢性分泌性中耳炎久治不愈歸因于咽鼓管功能障礙，咽鼓管功能障礙持續(xù)存在的原因之一是中耳內(nèi)粘液阻塞咽鼓管，導(dǎo)致咽鼓管炎癥使其功能障礙，使中耳負(fù)壓加重，中耳積液增多，如此形成惡性循環(huán)。咽鼓管球囊擴張術(shù)是往咽鼓管軟骨段內(nèi)導(dǎo)入球囊，通過壓力泵注水?dāng)U張球囊，球囊的膨脹壓力對咽鼓管軟骨部產(chǎn)生擠壓作用維持管腔開放，并持續(xù)一定時間。BET減輕了咽鼓管開放所需的肌肉負(fù)荷[10]，并使咽鼓管內(nèi)表面活性物質(zhì)重新分布于粘膜表面，降低表面張力，減少炎癥負(fù)荷；同時沒有損傷咽鼓管的纖毛功能，維持管腔正常開放[11],從而打破了上述惡性循環(huán)[12，13]。此外，BET后咽鼓管軟骨微骨折，粘膜下層變薄或瘢痕化等使管腔擴大從而改善引流通道[14～16]。

目前尚無統(tǒng)一診斷咽鼓管功能障礙的癥狀評分和功能測試評分系統(tǒng)[17],臨床評估應(yīng)根據(jù)檢查的有效性進行選擇。捏鼻閉口鼓氣法(Valsalva)膨脹中耳的能力可反映咽鼓管開放程度，尤其是在復(fù)發(fā)性分泌性中耳炎的治療評估體系中，術(shù)后該動作的從無到有可以預(yù)示術(shù)后效果良好[18，19]。咽鼓管功能障礙7項問卷(ETDQ-7)評分是2012年由McCoul等[8]研發(fā)并經(jīng)克倫巴赫系數(shù)法及ROC曲線分析證實其用于評估阻塞性咽鼓管功能障礙是可信的。ETDQ-7評分是目前唯一經(jīng)過臨床報告并通過初始效度驗證的咽鼓管功能障礙評估系統(tǒng)，陳彬等[20]證明了其信度可靠，診斷價值較高，無年齡差異，能夠有效地量化評估成人阻塞性咽鼓管功能障礙主觀癥狀的嚴(yán)重程度；Van Roeyen等[21]亦證實ETDQ-7用于成人咽鼓管功能障礙患者癥狀評分是有效和可靠的，同時有研究證明其既可用于咽鼓管功能障礙的診斷，又可用于咽鼓管功能障礙術(shù)后的評估[22]。2010年德國學(xué)者Ockermann等[2]首次報道咽鼓管球囊擴張術(shù)，并對8例患者(13耳)進行了手術(shù)及隨訪，結(jié)果顯示，術(shù)后患者主觀癥狀改善程度和咽鼓管測壓(tubomanometry,TMM)比術(shù)前有顯著性改善；美國學(xué)者Poe[16]報道了11例分泌性中耳炎患者接受咽鼓管球囊擴張術(shù)后隨訪1年，所有患者采用Valsalva法顯示咽鼓管開放良好，咽鼓管咽口黏膜炎癥狀態(tài)較術(shù)前有明顯改善，只有1例患者在最后一次隨訪時鼓室導(dǎo)抗圖仍為C型，但聽力沒有下降。Gurtler等[14]對咽鼓管功能障礙患者術(shù)后3個月內(nèi)主客觀變化分別做了更為詳細(xì)的統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后1周時患者耳悶脹感、聽力損失、耳鳴、眩暈等主觀癥狀的改善率為71%(15/22),術(shù)后3個月時為76%(16/22)；而術(shù)前鼓室導(dǎo)抗圖為A型者共4例，術(shù)后增加到12例，術(shù)前12例C型者術(shù)后減少為7例，輕度負(fù)壓的由5例減少到2例。本研究采用病例自身對照，引用Valsalva法和ETDQ-7對患者咽鼓管功能進行評估，結(jié)果表明BET聯(lián)合鼓膜置管術(shù)術(shù)后1周患者主觀癥狀即開始改善，1個月、3個月咽鼓管功能評分升高，術(shù)后6個月主觀癥狀改善顯著，咽鼓管功能評分趨于平穩(wěn)，術(shù)后12個月，20例(20耳)患者主觀癥狀(耳悶、耳脹滿感等)改善滿意，咽鼓管功能評分明顯高于術(shù)前，有效率為86.96%，可見BET聯(lián)合鼓膜置管術(shù)治療CSOM療效顯著。

在本組對象中，有3例患者于術(shù)后6個月拔除鼓膜置管后復(fù)發(fā)，重新予以鼓膜置管術(shù)。推測這部分復(fù)發(fā)患者除仍存在咽鼓管功能障礙外，還可能合并過敏、細(xì)菌感染、免疫、胃酸返流等其他因素[23]。對于這類患者，建議在行BET及鼓膜置管術(shù)治療CSOM的同時，可聯(lián)合抗過敏、控制喉咽反流等治療，適當(dāng)延長鼓室內(nèi)中耳通氣管留置時間，以期獲得滿意療效。

綜上所述，改善咽鼓管功能是治療慢性復(fù)發(fā)性分泌性中耳炎的關(guān)鍵，BET聯(lián)合鼓膜置管術(shù)治療CSOM短期內(nèi)患者主觀癥狀即顯著改善，長期療效顯著，但CSOM患者病程長，期望值高，而球囊價格昂貴，術(shù)前應(yīng)全面客觀評估患者的病情，并充分與患者溝通，選擇適當(dāng)?shù)倪m應(yīng)癥，方可取得更好的療效。