小兒內(nèi)科急腹癥的診斷及治療分析 ??

熊榮志

【摘要】 目的：總結(jié)小兒內(nèi)科急腹癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)并分析其治療效果。方法：采用回顧性研究方法分析，收集2016年3月-2018年3月筆者所在醫(yī)院收治的內(nèi)科急性腹痛患兒臨床資料，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入87例患兒，分析其臨床資料，總結(jié)患兒在急性腹痛的臨床表現(xiàn)，包括嘔吐、腹脹、腹痛及血常規(guī)檢測情況，分析其對(duì)癥治療的處理方法及效果。結(jié)果：87例患兒經(jīng)對(duì)癥治療后，顯效率81.6%，有效率14.9%，無效率3.4%。治療前腹痛1～3級(jí)率分別為2.3%、52.9%、44.8%，治療后0～2級(jí)率分別為51.7%、45.9%、2.3%，患兒腹痛情況顯著優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：小兒內(nèi)科急腹癥病情復(fù)雜、病種繁多，臨床還需根據(jù)病情變化仔細(xì)觀察、判斷，最后做出有針對(duì)性的有效治療方案。

【關(guān)鍵詞】 小兒 內(nèi)科 急腹癥 臨床癥狀 療效

[Abstract] Objective： To summarize the diagnostic criteria of medical acute abdominal disease in children， and analyze its curative effect. Method： A retrospective study was performed to collect the clinical data of children with medical acute abdominal disease who were admitted to the hospital from March 2016 to March 2018. According to the inclusion and exclusion criteria， 87 children were finally included in the study. The clinical manifestations of acute abdominal pain were summarized， including vomiting， abdominal distension， abdominal pain and blood routine detection. The treatment methods and effects of symptomatic treatment were analyzed. Result： After symptomatic treatment for 87 children， the efficiency rate， effective rate and inefficiency rate were 81.6%， 14.9% and 3.4%， respectively. The percentages of abdominal pain at 1 to 3 level before treatment were 2.3%， 52.9% and 44.8%， respectively. The percentages at 0 to 2 level after treatment were 51.7%， 45.9% and 2.3%， respectively. The abdominal pain situation was significantly better than that before treatment， the difference was statistically significant. Conclusion： The conditions of of pediatric medical acute abdominal disease are complex， and diseases types are various. The clinical needs to carefully observe and judge according to the changes of the conditions， and finally makes targeted and effective treatment plans.

由于小兒急腹癥發(fā)病率高，內(nèi)科醫(yī)師通常作為首診醫(yī)師，因此需全面掌握小兒內(nèi)科急腹痛的臨床表現(xiàn)及治療特點(diǎn)，避免病情持續(xù)性、進(jìn)行性發(fā)展，尤其是將外科急腹痛誤診為內(nèi)科，極不利于患兒預(yù)后[1-2]。本文通過回顧性分析87例內(nèi)科急腹癥患兒的資料，總結(jié)患兒內(nèi)科急腹癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療策略，為小兒內(nèi)科急腹癥治療提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2016年3月-2018年3月筆者所在醫(yī)院收治的內(nèi)科急性腹痛患兒臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患兒主要疼痛部位在臍周及其附近，以陣發(fā)性疼痛為主;（2）伴面色蒼白、盜汗，哭鬧不安及嘔吐，疼痛劇烈時(shí)身體呈蜷曲狀;（3）上腹部壓痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病急，疼痛為持續(xù)性，且伴有肌緊張、反跳痛，疼痛范圍比較固定;（2）嘔吐嚴(yán)重;（3）先天性消化道畸形或泌尿系統(tǒng)畸形;（4）中途轉(zhuǎn)院或接受其他治療者。最終納入87例患兒，其中男48例，女39例;年齡1～9歲，平均（5.2±1.3）歲;發(fā)病至入院時(shí)間40 min～2 d，平均（26.4±6.6）h;其他臨床癥狀：發(fā)燒25例，嘔吐24例，咳嗽23例，反酸16例，便秘9例;原發(fā)病癥：腸蛔蟲6例，糞石8例、消化性潰瘍16例，腸道炎57例（其中小腸結(jié)腸炎8例，菌痢28例，腸炎21例）。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 兒科醫(yī)師常規(guī)詢問患患兒病史、腹痛開始時(shí)間、癥狀持續(xù)時(shí)間，并詳細(xì)詢問患兒腹痛開始前身體情況，包括近期是否有發(fā)燒、腹瀉、腹脹、腹痛等征兆，還可詢問患兒飲食、睡眠情況。隨后醫(yī)師開始觸診、聽診，并進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，包括尿常規(guī)、糞常規(guī)、血常規(guī)、腹部B超檢查。如患兒出現(xiàn)以下癥狀即可判斷為急腹癥：（1）患兒腹痛癥狀發(fā)病突然，疼痛部位多在臍周附近，具體位置不固定，腹部輕度壓痛，腹肌柔軟，先出現(xiàn)發(fā)熱再有腹痛癥狀。（2）患兒嘔吐多為間歇性，一般情況下可自行緩解，對(duì)于年齡<1歲的患兒可能是人工喂養(yǎng)不當(dāng)、幽門痙攣引起，嬰幼兒以急性胃腸炎為主，如出現(xiàn)嚴(yán)重感染，還需請(qǐng)外科醫(yī)師會(huì)診。（3）患兒腹脹多是因?yàn)樯窠?jīng)功能性腸梗阻，或由于肺炎、胃腸道炎癥等引起，腹脹部位均勻，很少會(huì)觸摸到臘腸樣包塊，且腹部均勻，但聽診時(shí)會(huì)出現(xiàn)腸鳴音減弱、消失。經(jīng)影像學(xué)檢查可見小腸、結(jié)腸充氣癥狀，幾乎不會(huì)出現(xiàn)雙泡征、階梯狀液平面等外科性腸梗阻出現(xiàn)。（4）患兒的哭鬧聲比較尖銳且面色蒼白，可伴有聲音嘶啞、發(fā)熱癥狀，而正常兒童的哭鬧聲比較洪亮，且為間歇性，患兒精神尚可。首診中通過評(píng)估上述指標(biāo)來判斷是否為內(nèi)科急腹癥。

1.2.2 治療方法 根據(jù)患兒的實(shí)際情況選擇治療方法。本文6例腸蛔蟲患兒，待患兒安靜后采取相應(yīng)的驅(qū)蟲治療。糞石患兒采取微生態(tài)療法，通過口服青霉素或頭孢菌素調(diào)節(jié)腸道菌群平衡，并囑患兒多飲水，多食用纖維食物。針對(duì)腸石癥出現(xiàn)部分性梗阻的患兒，可予以石蠟油口服（石蠟油灌腸）。

治療期間，如患兒發(fā)生完全性腸梗阻，或腹膜炎癥狀，應(yīng)予以手術(shù)探查。腹瀉嚴(yán)重的患兒建議服用蒙脫石散（國藥準(zhǔn)字H20123106，海南慧谷藥業(yè)有限公司，每袋含蒙脫石3 g），沖少量水服用，1～3歲患兒給予2 g/次，>3歲患兒給予3 g/次，3次/d。急性胃腸炎的患兒應(yīng)調(diào)整飲食，保持水電解質(zhì)平衡穩(wěn)定，小腸結(jié)腸炎的患兒建議首先禁食至患兒有覓食反射，對(duì)懷疑是壞死性小腸結(jié)腸炎患兒使用雙腔鼻胃管減輕腸道積氣，積極修復(fù)腸道，并予以全腸道外營養(yǎng)至恢復(fù)進(jìn)食，注意觀察患兒體溫變化情況，并記錄患兒腹脹程度;如患兒出現(xiàn)腸穿孔、腹膜炎體征或在腹腔穿刺時(shí)出現(xiàn)膿性物質(zhì)，應(yīng)考慮外科手術(shù)治療。菌痢患兒應(yīng)根據(jù)其病情嚴(yán)重程度予以物理或藥物退熱治療，同時(shí)還應(yīng)予以頭孢類藥物靜脈滴注、維持水電解質(zhì)平衡，用藥前后需常規(guī)糞常規(guī)及糞培養(yǎng)。急性細(xì)菌性腸炎患兒可出現(xiàn)腹瀉、惡心、腹痛等癥狀，以頭孢克肟干混懸劑（國藥準(zhǔn)字H20041545，山西振東泰盛制藥有限公司，規(guī)格：50 mg/袋）口服，每次按1.5～3.0 mg/kg計(jì)算給藥，2次/d，至癥狀好轉(zhuǎn);聯(lián)合雙歧桿菌四聯(lián)活菌片（國藥準(zhǔn)字S20060010，杭州遠(yuǎn)大生物制藥有限公司，0.5 g/片），口服，2次/d，1片/次，至少口服7 d;如為輪狀病毒性腸炎患兒，因?yàn)樘禺愋灾委煼桨?，一般采取預(yù)防脫水、糾正脫水、繼續(xù)飲食、合理用藥四大步驟。在用藥治療過程中，抗生素對(duì)該病無效且會(huì)殺死機(jī)體共生菌群，醫(yī)師使用抗生素時(shí)應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)，且應(yīng)注意腸黏膜保護(hù)，筆者所在醫(yī)院一般采用中藥制劑小兒泄瀉停顆粒（國藥準(zhǔn)字Z33020121，杭州胡慶余堂藥業(yè)有限公司，2 g/袋），開水沖服，1袋/次，2次/d，根據(jù)癥狀好轉(zhuǎn)情況服用3 d左右。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）治療效果：包括顯效、有效、無效。顯效：患兒嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀明顯好轉(zhuǎn)伸直消失，精神狀態(tài)較好，且實(shí)驗(yàn)室顯示血常規(guī)等指標(biāo)恢復(fù)正常;有效：患兒臨床癥狀改善，腹部輕微疼痛，精神狀態(tài)不斷好轉(zhuǎn);無效：患兒臨床癥狀無明顯改善，仍時(shí)有腹痛，精神狀態(tài)差[3]。（2）腹痛治療效果：0級(jí)表示腹部疼痛基本甚至完全消失，患兒腹部無疼痛感;1級(jí)表示腹部有偶有輕微疼痛，可忍耐，無須藥物治療;2級(jí)表示腹部時(shí)有疼痛，可忍耐，無須止痛藥物治療;3級(jí)表示腹部疼痛頻繁，需采取少量止痛治療;4級(jí)表示患兒疼痛嚴(yán)重，可能出現(xiàn)休克。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，腹痛效果評(píng)價(jià)為等級(jí)資料，比較采用Ridit分析[4]，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒治療情況

經(jīng)相應(yīng)治療，87例患兒中，顯效71例（81.6%），有效13例（14.9%），無效3例（3.4%）。其中1例患兒由腹痛、腹脹伴嘔吐1 d收治入院，治療期間出現(xiàn)果醬樣大便，以應(yīng)激性消化道潰瘍伴消化道出血為診斷，未進(jìn)一步觀察，延誤外科手術(shù)時(shí)機(jī)，后經(jīng)手術(shù)證實(shí)為腸套并出現(xiàn)腸壞死。另2例患兒以腹瀉至貧血收治，血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，且治療過程中出現(xiàn)全腹痛，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，但術(shù)中未見腸管脹氣，此案例為對(duì)內(nèi)科腸梗阻鑒別不夠?qū)е虏槐匾耐饪剖中g(shù)，延長患兒住院時(shí)間。

2.2 腹痛治療效果

治療后無3級(jí)、4級(jí)疼痛患兒，且0級(jí)疼痛患兒的比例最高，達(dá)51.7%，治療后患兒腹痛情況顯著優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

小兒急腹癥在臨床上較為多見，患兒因腹腔、盆腔、器官及其他組織發(fā)生病例變化，表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、嘔吐、便秘等癥狀，起病急，病情發(fā)展迅速，且小兒身體抵抗力及耐受性差，接診后醫(yī)師需準(zhǔn)確判斷患兒病情給予相應(yīng)治療[5-6]。兒科急腹癥的常見病因包括器質(zhì)性病變引起、功能性疾病、全身性疾病或腹外臟器病變引起，以及鐵劑、紅霉素等藥物的使用引起腹痛現(xiàn)象[7-8]，不同原因引起的疾病，其治療方案的臨床表現(xiàn)側(cè)重點(diǎn)并不一致[9]。器質(zhì)性病變的患兒主要出現(xiàn)炎癥或腹膜牽拉所致的腹痛現(xiàn)象，呈明顯陣發(fā)性疼痛[10];腸絞痛、蛔蟲病等引起的功能性疾病主要出現(xiàn)腸道功能異常，如腹瀉、便秘等，且痛無定處[11];全身性疾病引起的急腹癥的疼痛則是由其他部位疼痛沿脊神經(jīng)反射過來的疼痛，且患兒病情較重，嚴(yán)重情況下可能引起心肌炎[12];鐵劑、紅霉素引起的急腹癥患兒則表現(xiàn)為間歇痛，且疼痛主要位于臍周附近[6-13]。但臨床上患兒年齡較小，對(duì)疼痛的性質(zhì)難以準(zhǔn)確描述，醫(yī)師在接診后首先排除外科急腹癥的可能，通過監(jiān)測其基礎(chǔ)生命體征及家屬提供給的資料予以對(duì)癥治療[14]。注意在未明確發(fā)病原因之前，不可使用嗎啡、氯丙嗪等藥物[15]。

本研究中，87例患兒有3例治療無效，其中1例醫(yī)師誤診，延誤手術(shù)時(shí)間;2例患兒治療過程中采取了不必要的外科手術(shù)治療，延長患兒康復(fù)時(shí)長。此外，87例患兒的腹痛情況明顯改善，表明醫(yī)師采取了有針對(duì)性的有效干預(yù)措施。

綜上所述，小兒內(nèi)科急腹癥病情復(fù)雜，病因較多，臨床醫(yī)師在進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)系統(tǒng)性的認(rèn)識(shí)該疾病，有針對(duì)性地緩解患兒臨床癥狀。

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（收稿日期：2019-07-12） （本文編輯：郎序瑩）