NBCE-chirp 40Hz ASSR反應(yīng)閾與純音聽閾的比較研究及在司法鑒定中的應(yīng)用分析

程荷英，李春曉，張運閣，尹 筍，陳 煥，呂 銘

（常州市德安醫(yī)院司法鑒定所，江蘇 常州213003）

在聽力障礙的損傷程度、傷殘等級的司法鑒定中，因為有部分傷者不能夠完全配合檢查，客觀聽力檢測的結(jié)果具有更為重要的意義。根據(jù)《聽力障礙法醫(yī)學(xué)鑒定規(guī)范》的要求，應(yīng)采用多種測試項目組合綜合評定，包括純音氣導(dǎo)和骨導(dǎo)聽閾、聲導(dǎo)抗、聽覺誘發(fā)電位及耳聲發(fā)射測試，客觀聽閾方法選擇包括40Hz聽覺相關(guān)電位、聽性腦干反應(yīng)、聽性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)。聽性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)（auditory steady-state response，ASSR）是由周期性調(diào)幅、調(diào)頻或既調(diào)幅又調(diào)頻的持續(xù)調(diào)制聲或刺激頻率在1～200 Hz的短聲或短純音誘發(fā)的穩(wěn)態(tài)腦電反應(yīng)，具有頻率特性，是目前司法鑒定中用于評估客觀聽閾測試的常用方法。傳統(tǒng)ASSR通常采用調(diào)制刺激聲誘發(fā)進行客觀反應(yīng)測試，但由于耳蝸頂部的行波延遲，刺激不能有效的同步化，致使誘發(fā)的反應(yīng)幅度很低，在接近閾值強度時很難檢測到反應(yīng)，同時低頻信號需要更多的時間傳到特定的位置，導(dǎo)致不能有效的反應(yīng)低頻聽力水平。線性調(diào)頻脈沖聲（chirp聲）能克服耳蝸的特殊結(jié)構(gòu)造成的低頻區(qū)行波延遲，在耳蝸中增加了“時間同步”[1]。本研究將NBCE-chirp刺激聲誘發(fā)的ASSR運用到司法鑒定實踐應(yīng)用中，與被測試者的純音氣導(dǎo)聽閾值進行比較，并探討NBCE-chirpASSR客觀聽閾測試在司法鑒定中的應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 材料來源及分組

收集本所聽覺功能實驗室2017—2018年度進行聽力學(xué)檢查的人群中能夠正確理解與配合、能夠自主完成測試、純音測試重復(fù)性好且結(jié)果可靠的測試者，共計100耳，年齡在20～78周歲之間。將100耳根據(jù)測試頻率（500、1 000、2 000、4 000 Hz）按照純音氣導(dǎo)聽閾值（≤25 dB、26～40 dB、41～60 dB、61～80 dB、≥81 dB）分組進行統(tǒng)計分析。

1.2 檢測方法

1.2.1 純音測聽

采用ITERA（艾特拉）（丹麥爾聽美公司）聽力計進行純音閾測定，測試在屏蔽室內(nèi)進行（環(huán)境噪聲≤30 dB），佩戴TDH-39型耳機，測試聲為純音，最大輸出聲強為120 dBHL，測試頻率為500、1 000、2 000、4 000 Hz，采用“降十升五”，重復(fù)兩遍測試，將重復(fù)性好的最小聲強作為純音聽閾值。

1.2.2 ASSR檢測

采用國際聽力Eclipse客觀聽閾測試平臺進行測試，測試均在電磁屏蔽室內(nèi)進行，囑測試者始終保持清醒狀態(tài)，刺激聲為NBCE—chirp，刺激最大輸出聲強為100 dBnHL，調(diào)制頻率為40 Hz，分別記錄500、1 000、2 000、4 000 Hz 4 個頻率的反應(yīng)閾值；采用3M-EAR插入式耳機，記錄電極位于前額發(fā)際下，參考電極位于兩側(cè)乳突，接地電極位于鼻根部，電極阻抗≤5 kΩ，偽跡剔除為±40 μv；采用自動檢測，刺激聲強≤80 dBnHL，為雙耳同時4個頻點給聲，刺激聲強＞80 dBnHL或接近閾值附近，采用單個頻點給聲，跟蹤每一個刺激反應(yīng)值至檢測到為止，時長不超過6 min，采用“降十升五”方法，直到找到各頻率的反應(yīng)閾值。

1.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析。計算所有測試者不同聽力水平各頻率NBCE-chirp ASSR反應(yīng)閾值與純音聽閾的相關(guān)系數(shù)。計算聽力正常組≤25 dBnHL各頻點NBCE-chirp ASSR反應(yīng)閾值與純音聽閾的相關(guān)系數(shù)，計算聽力障礙組（＞25 dB）NBCE-chirp ASSR反應(yīng)閾值與純音聽閾的相關(guān)系數(shù)。計算聽力障礙組NBCE-chirp ASSR反應(yīng)閾值與純音聽閾的差值及所有聽力水平組各頻率NBCE-chirp ASSR反應(yīng)閾值與純音聽閾的差值，采用平均差值±標準差進行統(tǒng)計描述。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對所有測試者各頻率NBCE-chirp ASSR反應(yīng)閾值與純音氣導(dǎo)聽閾值進行相關(guān)性統(tǒng)計（表1），結(jié)果顯示其在 500、1 000、2 000、4 000 Hz 相關(guān)性分別為0.967、0.962、0.975、0.975，P＜0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 各頻率NBCE-chirp ASSR反應(yīng)閾值與純音氣導(dǎo)聽閾值的相關(guān)性

對不同聽力水平組各頻率NBCE-chirp ASSR反應(yīng)閾值與純音氣導(dǎo)聽閾值進行相關(guān)性統(tǒng)計（表2），結(jié)果顯示正常組（≤25dB）在 500、1 000、2 000、4000Hz各頻點相關(guān)系數(shù)根據(jù)測試頻率的增高呈遞減趨勢，500、1000Hz處的相關(guān)性較高。正常組NBCE-chirp ASSR反應(yīng)閾值均高于純音氣導(dǎo)聽閾值，差值小。

表2 聽力正常組（≤25dB）NBCE-chirp ASSR反應(yīng)閾值與純音氣導(dǎo)聽閾值的差值與相關(guān)性（x±s）

對聽力障礙組（≥26 dB）NBCE-chirp ASSR反應(yīng)閾值與純音氣導(dǎo)聽閾值的差值與相關(guān)性進行統(tǒng)計（表3），結(jié)果顯示聽力障礙組NBCE-chirp ASSR反應(yīng)閾值均低于純音氣導(dǎo)聽閾值，且隨聽力障礙程度加重而平均差值呈遞減趨勢，≥81dB相關(guān)性最高。

表3 聽力障礙組（＞25 dB）NBCE-chirp ASSR反應(yīng)閾值與純音氣導(dǎo)聽閾值的差值與相關(guān)性（x±s）

對聽力障礙組（≥26 dB）各頻率 NBCE-chirp ASSR反應(yīng)閾值與純音氣導(dǎo)聽閾值的差值進行統(tǒng)計（表4），結(jié)果顯示同一聽力水平各頻點之間平均差值4 000 Hz均最小，各頻點隨聽力障礙程度增加平均差值呈遞減趨勢（41～60 dB 500 Hz除外），聽力障礙組除（26～40 dB）1 000 Hz外余 NBCE-chirp ASSR反應(yīng)閾值均低于純音聽閾值，平均差值小。

表4 聽力障礙組（＞25 dB）各頻率NBCE-chirp ASSR反應(yīng)閾值與純音氣導(dǎo)聽閾值的差值（x±s）

3 討論

在聽力障礙的損傷程度、傷殘等級的司法鑒定中，因為傷者都不能夠完全配合檢查，客觀聽力檢測的結(jié)果具有更為重要的意義。根據(jù)《聽力障礙法醫(yī)學(xué)鑒定規(guī)范》的要求，應(yīng)采用多種測試項目組合綜合評定，包括純音氣導(dǎo)和骨導(dǎo)聽閾、聲導(dǎo)抗、聽覺誘發(fā)電位及耳聲發(fā)射測試，客觀聽閾方法選擇包括40Hz聽覺相關(guān)電位、聽性腦干反應(yīng)、聽性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)。聽性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)（auditory steady-state response，ASSR）是由周期性調(diào)幅、調(diào)頻或既調(diào)幅又調(diào)頻的持續(xù)調(diào)制聲或刺激頻率在1～200 Hz的短聲或短純音有發(fā)的穩(wěn)態(tài)腦電反應(yīng)，具有頻率特性，是目前司法鑒定中用于評估客觀聽閾測試的常用方法。

傳統(tǒng)ASSR通常采用調(diào)制刺激聲誘發(fā)進行客觀反應(yīng)測試，該方法存在一定的局限性。由于耳蝸頂部的行波延遲，刺激不能有效的同步化，致使誘發(fā)的反應(yīng)幅度較低，在接近閾值強度時檢測到反應(yīng)的難度增加，同時低頻信號需要更多的時間傳到特定的位置，因此在低頻水平檢測到反應(yīng)的效率降低。不論臨床研究還是法醫(yī)學(xué)研究均在不斷探討如何改進ASSR設(shè)置，提高客觀聽力檢測的準確性和檢測效率。

線性調(diào)頻脈沖聲（chirp聲）能克服耳蝸的的特殊結(jié)構(gòu)造成的低頻區(qū)行波延遲，在耳蝸中增加了“時間同步”[1]。CE-chirp刺激是在chirp刺激聲的基礎(chǔ)上經(jīng)過多年的研究提煉出來的，特點是發(fā)射的脈沖信號在1個周期內(nèi)，載波頻率隨時間的延長呈線性增加。它是一個刺激家族，包括頻率特異性的寬頻 CE-chirp和窄頻 CE-chirp，Sturzebecher和 Elberling最早把具有頻率特異性的窄帶CE-chirp（NBCE-chirp）應(yīng)用于ASSR的測試，補償了耳蝸的行波延遲，增強了神經(jīng)元的同步放電，提高了檢測效率，縮短了檢測時間。傳統(tǒng)ASSR多采用90Hz調(diào)制頻率，有研究表明40 Hz調(diào)制頻率為清醒狀態(tài)下反應(yīng)閾值，腦電反應(yīng)主要來源于大腦皮層，在清醒狀態(tài)下，其反應(yīng)幅值更高，更容易被檢測出，而高調(diào)頻率來源于腦干，反應(yīng)幅值相對低，檢測效率較低。

基于以上研究基礎(chǔ)，本研究采用了NBCE-chirp ASSR并采用40 Hz調(diào)制頻率，對100耳的ASSR及純音測聽數(shù)據(jù)進行采集，比較40 Hz調(diào)制頻率下NBCE-chirpASSR與純音氣導(dǎo)聽閾的相關(guān)性。楊小萍等[2]研究顯示不同聽力水平聽性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)閾值與純音測聽閾值在 500、1 000、2 000、4 000 Hz 相關(guān)性分別為 0.973、0.983、0.986、0.977，在本研究中所有測試者NBCE-chirp ASSR反應(yīng)閾值與純音氣導(dǎo)聽閾值在各頻點相關(guān)性分別為 0.967、0.962、0.975、0.975，該結(jié)果與以往研究結(jié)果一致，說明NBCE-chirp ASSR反應(yīng)閾值與純音氣導(dǎo)聽閾值呈顯著相關(guān)，NBCE-chirp ASSR反應(yīng)閾值可以用于客觀評價被測試者的純音氣導(dǎo)聽閾值。

聽力正常組（≤25dB）NBCE-chirp ASSR反應(yīng)閾值與純音氣導(dǎo)聽閾值的相關(guān)性高的為500、1000Hz，且隨測試頻率的增高呈遞減趨勢，這與STURZEBECHER等[3]的研究結(jié)果一致，而陳芳等[4]研究顯示正常聽力人傳統(tǒng)調(diào)頻調(diào)幅刺激聲誘發(fā)的ASSR與純音氣導(dǎo)聽閾的相關(guān)性隨頻率的升高而增大，在2000、4 000 Hz的相關(guān)性最好，證明NBCE-chirp刺激聲在誘發(fā)頻率特性ASSR較傳統(tǒng)調(diào)頻調(diào)幅刺激聲更能反映低頻聽力水平，尤其是在500 Hz處更有效，提高了低頻聽力的檢測效率和準確性。根據(jù)吳醫(yī)婕等[5]、刑英姿等[6]對正常聽力成年人研究顯示傳統(tǒng)調(diào)頻調(diào)幅刺激聲誘發(fā)的40 Hz ASSR差值在20～34 dB之間，而本研究正常組的平均差值在5.5 dB以下，差值明顯縮小，說明NBCE-chirp刺激聲使低強度音也能刺激更多的毛細胞反應(yīng)，誘發(fā)的反應(yīng)幅度較傳統(tǒng)ASSR增加[1]，故反應(yīng)閾值更接近于純音氣導(dǎo)聽閾值。

聽力障礙組NBCE-chirp ASSR反應(yīng)閾值普遍低于純音氣導(dǎo)聽閾值，平均差值在2.5～10.5之間，且隨聽力障礙程度加重而平均差值呈遞減趨勢，≥81 dB相關(guān)性最高，對聽力障礙組各頻點差值統(tǒng)計顯各頻點隨聽力障礙程度增加平均差值呈遞減趨勢，同一聽力水平各頻點之間平均差值4 000 Hz均最小。這與郭明坤等[7]研究吻合，平均差值隨測試頻率、聽力障礙程度的加重而變小，且重度及極重度聽力障礙者相關(guān)性最高。李江[8]、魏凡慶等[9]研究顯示聽力損傷組CE-chirp ASSR反應(yīng)閾值均稍高于純音聽閾值，考慮以往的研究都是采用90 Hz左右的刺激速率，本研究采用的CE-chirp 40 Hz ASSR清醒狀態(tài)下反應(yīng)閾值，腦電反應(yīng)主要來源于大腦皮層，在清醒狀態(tài)下，其反應(yīng)幅值更高，更容易被檢測出，而高調(diào)頻率來源于腦干，反應(yīng)幅值相對低，更不易被檢測出[10]，同時根據(jù)應(yīng)俊等[11]研究 CE-chirp刺激誘發(fā)的ASSR比傳統(tǒng)ASSR更穩(wěn)定，信噪比更高，且40Hz ASSR的幅度較90Hz ASSR的高，從而出現(xiàn)了本研究聽力障礙組反應(yīng)閾值低于純音聽閾值的現(xiàn)象。

目前司法鑒定聽覺功能評定過程中一般采用調(diào)制刺激聲誘發(fā)ASSR反應(yīng)閾值來客觀評價被鑒定人的行為聽閾，調(diào)制頻率為70～110 Hz，由于耳蝸的行波效應(yīng)存在，相對于高頻信號低頻信號需要更多的時間傳到特定位置，故傳統(tǒng)的ASSR不能有效的反應(yīng)低頻聽力水平，相對于其他頻點 500 Hz的ASSR反應(yīng)幅度小、反應(yīng)檢出率低，導(dǎo)致反應(yīng)閾值升高，與行為聽閾的差值更大，同時由于反應(yīng)幅度低，在接近閾值水平很難檢測到反應(yīng)，從而使被鑒定人的反應(yīng)閾值升高。同時根據(jù)鄢慧琴等[10]研究顯示調(diào)制頻率為70～110 Hz睡眠狀態(tài)反應(yīng)閾值更低，但是司法鑒定中被鑒定人往往對測試結(jié)果比較關(guān)注，因此在測試過程中很難進入睡眠狀態(tài)，導(dǎo)致反應(yīng)閾值增高，與行為聽閾的差距更大。本研究采用的NBCE-chirp刺激誘發(fā)的ASSR對于能夠克服耳蝸行波延遲，結(jié)果顯示其在能夠有效反應(yīng)低頻區(qū)的聽力水平，在低強度音刺激也能刺激更多的毛細胞反應(yīng)，因此在接近閾值水平所反應(yīng)幅度高，更易檢測出，減少與行為聽閾的差值。根據(jù)以往研究顯示清醒時引出ASSR最佳調(diào)制率為40～50Hz[12-14]，鑒于司法鑒定中被鑒定人的特殊性，故本研究中采用40 Hz清醒狀態(tài)下采集信號，反應(yīng)幅值更高，更容易被檢測出，誘發(fā)的反應(yīng)閾值更低。

綜上，NBCE-chirp刺激誘發(fā)的40 Hz ASSR與純音聽閾的相關(guān)性高，能夠客觀評價司法鑒定中被鑒定人的行為聽閾，較以往的研究其與行為聽閾之間的差值更小，更接近與純音氣導(dǎo)聽閾值，故在司法鑒定聽覺功能評定中有一定的優(yōu)勢，但由于測試結(jié)果受測試環(huán)境、數(shù)據(jù)采集時間、受試者年齡、覺醒狀態(tài)等因素影響，因此，各實驗室應(yīng)建立自己的校正值來客觀評價司法鑒定中被鑒定人的行為聽閾。