復雜腹腔鏡膽囊手術中膽囊部分切除術實施成效分析

魯宇宙

朝陽區(qū)雙橋醫(yī)院普外科，北京 100020

復雜膽囊結石是一種常見的膽囊結石類型，患者多 伴隨有膽囊萎縮、水腫、膽囊管變異等情況，其癥狀較一般的膽囊結石更加嚴重，臨床上需對這類膽囊結石實施積極治療[1-2]。腹腔鏡膽囊切除術已經(jīng)成為膽囊結石的首選術式，但在復雜膽囊結石患者的腹腔鏡膽囊切除術中是否需將膽囊全部切除尚存在爭議。該研究旨在探討腹腔鏡膽囊部分切除術在復雜膽囊結石患者中的應用效果，為此，針對該院就醫(yī)且行手術治療的90例復雜膽囊結石患者（2017年1月—2018年9月）進行前瞻性研究。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院就醫(yī)且行手術治療的90例復雜膽囊結石患者進行前瞻性研究，該研究分組方法為隨機數(shù)字表法，經(jīng)醫(yī)院倫理學委員會批準，隨機分為兩組，45例每組，其中，對照組的年齡為 20～69 歲，平均（47.12±16.43）歲，男17例，女 28例；觀察組的年齡為 20～70歲，平均（47.65±16.29）歲，男19例，女26例。組間一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），研究可比，且研究對象均對研究知情同意。

1.2 方法

兩組患者術中體位均為仰臥位，行氣管插管全身麻醉，于患者臍孔下緣1 cm處穿刺作觀察孔，建立人工氣腹，將腹腔鏡探頭置入，對患者腹腔內情況進行探查，定位膽囊病灶，再于劍突下1 cm處作主操作孔，再分別于右鎖骨中線、右腋前線作輔助操作孔。

對照組實施腹腔鏡逆行膽囊切除術，采用電鉤沿膽囊漿膜對膽囊進行剝離，鈍性分離膽囊動脈，電凝止血，采用圈套器切斷膽囊管，移除膽囊，裝入標本袋中取出，放置引流管，消除氣腹，關閉切口。

觀察組實施腹腔鏡膽囊部分切除術，采用電鉤分離膽囊與大網(wǎng)膜、十二指腸表面的粘連部分，吸盡膽汁，再對膽囊予以切除，保留小部分膽囊后壁黏膜，電凝燒灼膽囊黏膜，對壺腹部殘端進行游離，夾閉膽囊動脈、膽囊管，放置引流管，消除氣腹，關閉切口。

1.3 觀察指標

比較兩組的手術情況（包括手術時間、術中出血量、術中補液量）、血清炎癥因子指標（包括C反應蛋白）、術后疼痛評分、術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后恢復情況（包括術后引流管留置時間、排氣恢復時間、住院時間），其中，疼痛評分于患者術后8、12、24、48 h時評估，評估工具為NRS數(shù)字疼痛評估法，總分0～10分，其得分隨著患者疼痛感減輕而降低[3]。

1.4 統(tǒng)計方法

應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料表示為[n（%）]，行 χ2檢驗，計量資料表示為平均值±標準差（±s），行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況的比較

觀察組的手術時間短于對照組（P＜0.05），其術中出血量、術中補液量均低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術情況的比較（±s）

表1 兩組手術情況的比較（±s）

組別 手術時間（min） 術中出血量（mL）術中補液量（mL）對照組（n=45）觀察組（n=45）t值 P值81.53±17.68 62.87±12.91 5.718 0.000 56.85±11.39 43.12±9.45 6.223 0.000 45.57±9.23 35.92±6.87 5.626 0.000

2.2 兩組血清炎癥因子指標的比較

兩組術后第1天的C反應蛋白、降鈣素原比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而在術后第2天、術后第3天，觀察組的C反應蛋白、降鈣素原均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血清炎癥因子指標的比較（±s）

表2 兩組血清炎癥因子指標的比較（±s）

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2.3 兩組術后疼痛評分的比較

在術后各個時間點，觀察組的疼痛評分均低于對照組（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組術后疼痛評分的比較[（±s），分]

表3 兩組術后疼痛評分的比較[（±s），分]

疼痛評分術后8 h 術后12 h 術后24 h 術后48 h組別對照組（n=45）觀察組（n=45）t值 P值4.52±1.18 3.46±0.97 4.655 0.000 4.07±1.14 2.96±0.94 5.039 0.000 3.68±1.11 2.57±0.85 5.326 0.000 3.15±1.03 2.14±0.71 5.416 0.000

2.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

組間術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，觀察組低于對照組（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

2.5 兩組術后恢復時間的比較

組間術后引流管留置時間、排氣恢復時間、住院時間比較，觀察組均短于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組術后恢復時間的比較[（±s），d]

表5 兩組術后恢復時間的比較[（±s），d]

組別 引流管留置時間 排氣恢復時間 住院時間對照組（n=45）觀察組（n=45）t值 P值2.18±0.71 1.45±0.48 5.714 0.000 3.49±1.02 2.45±0.93 5.054 0.000 7.65±1.94 5.72±1.37 5.451 0.000

3 討論

外科手術是臨床上治療膽囊結石的主要手段，近年來，隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展和腹腔鏡設備的不斷更新?lián)Q代，傳統(tǒng)的開腹手術由于其手術切口大、手術創(chuàng)傷嚴重、術后并發(fā)癥多等局限性而逐漸淘汰，而腹腔鏡膽囊切除術因其既能實現(xiàn)手術治療的微創(chuàng)性，又能滿足膽囊結石的外科手術治療要求，已成為外科手術治療膽囊結石的首選方法[4-6]。由于復雜膽囊結石患者的解剖結構較復雜，患者多存在粘連、纖維化、膽囊管變異等情況，導致其膽囊三角區(qū)解剖層次不清，術中操作時的難度增大，如何在降低血管、膽管等組織損傷風險的前提下有效辨認和分離原有的組織結構成為復雜膽囊結石外科手術治療時的難題[7-9]。

現(xiàn)階段，臨床上治療復雜膽囊結石的腹腔鏡手術方案主要為逆行膽囊切除術、膽囊部分切除術，前者主要是通過對膽囊底部、膽囊管逐步剝離，可有效切除膽囊，但在術中探查膽囊漿膜下間隙及分離膽囊的過程中耗時較多，導致手術時間延長，患者手術創(chuàng)傷加重[10]；而膽囊部分切除術主要是針對膽囊底部、膽囊頸部前后壁予以切除，保留部分膽囊后壁，術中無需完全游離膽囊動脈和膽囊管，可避免在分離膽囊三角區(qū)時損傷膽管，手術操作較靈活，既可在膽囊近壺腹部套扎膽囊管，還可在膽囊黏膜表面縫扎膽囊內口，同時，膽囊部分切除術的手術操作較簡單，有利于減少手術耗時，減少術中出血和術中補液量[11-12]。

觀察組的手術時間（62.87±12.91）min 短于對照組（P＜0.05），其術中出血量（43.12±9.45）mL、術中補液量（35.92±6.87）mL 均低于對照組（P＜0.05），其術后 8、12、24、48 h 的疼痛評分（3.46±0.97）分、（2.96±0.94）分、（2.57±0.85）分、（2.14±0.71）分均低于對照組（P＜0.05），其術后并發(fā)癥總發(fā)生率（2.22%）低于對照組（P＜0.05），其術后引流管留置時間（1.45±0.48）d、排氣恢復時間（2.45±0.93）d、住院時間（5.72±1.37）d 均短于對照組（P＜0.05），且在術后第 2 天、術后第 3 天，觀察組的 C 反應蛋白（6.45±1.18）mg/L、（5.23±1.09）mg/L、降鈣素原（2.29±0.97）μg/L、（1.94±0.87）μg/L 均低于對照組（P＜0.05），充分說明腹腔鏡下膽囊部分切除術可縮短手術時間，有利于減輕術中損傷，減少其術后并發(fā)癥，減輕其術后疼痛，使其術后恢復速度加快，這主要是因為腹腔鏡下對膽囊部分切除可減少患者術中膽囊剝離面，無需完全游離膽囊管和膽囊動脈，手術創(chuàng)傷減輕，對患者機體造成的影響減輕。該研究結果與尚玉龍等人[13]的研究結果基本一致，在尚玉龍等人的研究中，觀察組行腹腔鏡膽囊次全切術，對照組行腹腔鏡逆行膽囊切除術，研究結果顯示，觀察組的手術時間（84.2±10.1）min、術中出血量（92.2±16.2）mL、術后引流管留置時間（2.4±1.1）d、住院時間（5.5±1.6）d均小于對照組，但在該研究中，兩組患者的不良反應發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異，這一點與該研究不同，出現(xiàn)該情況可能與兩個研究的樣本量選擇不一致有關。

綜上所述，腹腔鏡膽囊部分切除術可有效減輕復雜膽囊結石患者的手術創(chuàng)傷，抑制其術后切口炎癥反應，有利于減輕術后切口疼痛感，減少術后并發(fā)癥，加快術后恢復。