經(jīng)臍單部位腹腔鏡治療隱睪臨床探討

梁坤蘭，肖志華，鐘健

廣西玉林市第一人民醫(yī)院小兒外科，廣西玉林 537000

隱睪主要指嬰兒出生后2～3個(gè)月，睪丸未能按照正常發(fā)育過程從腰部腹膜后下降至陰囊，單側(cè)或雙側(cè)均可發(fā)生。腹腔鏡探查及術(shù)式操作簡(jiǎn)便、安全，逐漸取代傳統(tǒng)手術(shù)隱睪下降固定術(shù)，成為治療隱睪的主要方法。腹腔鏡睪丸固定術(shù)方式多樣，近年來，隨著腹腔鏡睪丸固定術(shù)的日益成熟及人們對(duì)外科微創(chuàng)手術(shù)的要求提升，腹腔鏡入路方式也是在逐漸由三孔向單部位演變[1]。經(jīng)臍單部位腹腔鏡技術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美容效果佳等優(yōu)勢(shì)，也越來越受到臨床關(guān)注。該研究選擇2017年3月—2018年6月隱睪患兒，探討經(jīng)臍單部位腹腔鏡睪丸固定術(shù)的可行性、預(yù)后狀況，分析其臨床優(yōu)勢(shì)。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的隱睪患兒86例，均經(jīng)腹股溝超聲證實(shí)，均首次接受腹腔鏡手術(shù)治療，年齡1～8歲。隨機(jī)分為手術(shù)單部位組和手術(shù)三孔組，各43例。手術(shù)單部位組患兒平均年齡（2.24±0.47）歲，單側(cè)和雙側(cè)隱睪各40例、3例，實(shí)施經(jīng)臍單部位腹腔鏡睪丸固定術(shù)進(jìn)行治療；手術(shù)三孔組患兒平均年齡（2.27±0.39）歲，單側(cè)和雙側(cè)隱睪各41例、2例，應(yīng)用三孔腹腔鏡睪丸固定術(shù)治療。兩組患兒基本臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。排除病例：回縮型睪丸、異位睪丸、游走性睪丸、回縮睪丸、睪丸缺如、隱睪固定術(shù)后復(fù)發(fā)者。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備，經(jīng)臍單部位睪丸固定術(shù)：麻醉成功后，取仰臥位，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，臍環(huán)上方橫切口1.3～1.5 cm，提起臍周皮膚，氣腹針穿刺入腹，水試驗(yàn)成功后，接管注入 CO2，維持氣腹壓力 8～10 mmHg，5 mm穿刺套管穿刺入腹，進(jìn)腹腔鏡，頭低腳高位。切口左右分別置入3 mm或5 mmTrocra，置入操作鉗和操作剪刀，銳性分離精索腹膜后和腹股溝段，剝離鞘膜囊后使睪丸游離進(jìn)入腹腔，睪丸充分松解可牽引至對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口處，作該側(cè)陰囊皮膚切口1 cm，游離陰囊肉膜，將腹腔鏡彎鉗從腹股溝管進(jìn)入陰囊底，血管鉗經(jīng)腹股溝管進(jìn)入腹腔將睪丸牽引下陰囊，檢查精索無扭轉(zhuǎn)，睪丸白膜和陰囊肉膜固定3針，至睪丸于陰囊皮下間隙中，縫合陰囊切口，常規(guī)行患側(cè)內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎。

三孔腹腔鏡睪丸固定術(shù)：在臍上方做一0.5 cm橫切口，提起臍周皮膚，氣腹針穿刺入腹，建立人工氣腹，5 mm穿刺套管穿刺入腹，進(jìn)腹腔鏡，鏡下探查；并分別于臍左、右兩側(cè)3 cm切開皮膚0.5 cm，置入操作鉗和操作剪，其他操作過程同單部位睪丸固定術(shù)[2-3]。

1.3 觀察指標(biāo)

主要評(píng)估兩組手術(shù)狀況，包括各組手術(shù)切口、氣腹時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后排氣時(shí)間。術(shù)后疼痛評(píng)分0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越嚴(yán)重，對(duì)于能夠語言描述者應(yīng)用視覺模擬評(píng)分法評(píng)估，對(duì)于不能語言描述患兒，根據(jù)臨床狀況、患兒哭鬧及觸痛等綜合評(píng)估[4]。評(píng)估患兒家屬滿意度，0～100分，分?jǐn)?shù)越高，滿意度越高。評(píng)估患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后基本情況比較

手術(shù)單部位組患兒手術(shù)切口、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后排氣時(shí)間均低于三孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)單部位組患兒氣腹時(shí)間長(zhǎng)于手術(shù)三孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患兒手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)單部位組患兒手術(shù)滿意度評(píng)分高于三孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1，2。

表1 兩組手術(shù)基本情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)基本情況比較（±s）

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表2 兩組術(shù)后基本情況比較（±s）

表2 兩組術(shù)后基本情況比較（±s）

注：△與手術(shù)三孔組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

組別 術(shù)后疼痛評(píng)分（分）滿意度(分)手術(shù)單部位組（n=4 3）手術(shù)三孔組（n=4 3）術(shù)后排氣時(shí)間(h)t值P值（4.3 5±0.1 4）△5.7 9±0.1 7 8.6 2＜0.0 5（1 3.2 1±1.2 8）△1 6.7 8±1.3 3 9.9 4＜0.0 5（9 8.0 2±0.3 5）△9 3.8 9±3.2 4 1 0.8 6＜0.0 5

2.2 兩組患者手術(shù)情況和并發(fā)癥比較

手術(shù)單部位組36例和手術(shù)三孔組35例單側(cè)隱睪病例中，術(shù)中探查見患側(cè)鞘狀突均未閉者各有27例和25例；對(duì)側(cè)鞘狀突未閉者有9例和10例。手術(shù)單部位組和三孔組3和2例雙側(cè)隱睪病例中，合并單側(cè)鞘狀突未閉者各1例，合并雙側(cè)鞘狀突未閉2例和1例。兩組患兒均未出現(xiàn)睪丸回縮、切口裂開、切口感染、陰囊血腫等并發(fā)癥。

3 討論

隱睪是小兒在生長(zhǎng)發(fā)育過程中睪丸下降和發(fā)育異常，睪丸無法在預(yù)期的時(shí)間內(nèi)到達(dá)正常解剖位置。隱睪可引起睪丸扭轉(zhuǎn)或損傷、成年后生育能力下降或不育，甚至睪丸惡變，應(yīng)盡早進(jìn)行治療[5]。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡術(shù)不僅作為隱睪的一種輔助診斷方法，能明確診斷睪丸的位置和性質(zhì)，也作為睪丸下降固定術(shù)已成為睪丸診治的新標(biāo)準(zhǔn)，廣泛應(yīng)用于臨床。腹腔鏡睪丸固定術(shù)方式多樣，臨床考慮手術(shù)特點(diǎn)、可操作性及對(duì)睪丸的遠(yuǎn)期影響，選擇何不同腹腔鏡手術(shù)入路途徑。

腹腔鏡下手術(shù)操作，探查范圍廣，且腹腔鏡有放大作用，術(shù)中能夠明確探查患側(cè)及健側(cè)睪丸、精索、輸精管發(fā)育情況及睪丸的具體位置；腹腔鏡手術(shù)操作范圍大，術(shù)中游離、松解輸精管、精索等各組織充分且精細(xì)，可最大限度地降低睪丸下降固定至陰囊的張力，不易發(fā)生睪丸回縮。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中無需要切開腹股溝管，能夠保持腹股溝管解剖的完整性，利于術(shù)后恢復(fù)，手術(shù)愈合后無明顯瘢痕，具有一定的美觀性[6]。陳楠[7]應(yīng)用經(jīng)臍單孔腹腔鏡診治15例隱睪患兒，手術(shù)結(jié)果顯示，顯效患兒為66.67%，有效患兒33.33%，全部患兒在術(shù)后一年內(nèi)全部治愈，無并發(fā)癥發(fā)生，認(rèn)為經(jīng)臍單孔腹腔鏡能夠有效減少并發(fā)癥。三孔腹腔鏡睪丸固定術(shù)，三個(gè)套管在腹壁三個(gè)點(diǎn)，可形成良好的三角操作規(guī)則，可充分游離精索、輸精管。腹壁三孔操作，術(shù)后仍有三個(gè)部位切口疤痕形成，不夠美觀[8]。

該次研究結(jié)果顯示，手術(shù)單部位組手術(shù)切口、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后排氣時(shí)間均好于手術(shù)三孔組。與三孔腹腔鏡相比，單部位腹腔鏡睪丸固定術(shù)在臍部做及兩側(cè)做Trocar操作孔，手術(shù)切口顯著減小，術(shù)中出血量也明顯減少；單部位腹腔鏡能夠有效克服了三孔手術(shù)暴露不充分、容易損傷精索血管或松解不充分等缺點(diǎn)，又克服了經(jīng)腹腔鏡在腹股溝切口狹窄腹股溝管游離精索結(jié)構(gòu)操作困難的弊端，因此，在術(shù)中操作損傷較小，能夠減少出血量，也減輕機(jī)體損傷，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)手術(shù)的愈合，減少術(shù)后排氣時(shí)間。單部位腹腔鏡睪丸固定術(shù)切口小，能夠顯著提高術(shù)后美觀，提高術(shù)后滿意度[9]。

該次研究結(jié)果顯示，兩組操作時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但單部位腹腔鏡操作時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，主要由于單部位腹腔鏡操作較三孔操作困難，有學(xué)習(xí)曲線，助手的配合，因醫(yī)院設(shè)備限制，不能選擇專門的單孔腹腔鏡器械。手術(shù)過程中，臍部單部位手術(shù)術(shù)中主視鏡和操作孔集中于臍部，幾乎處于平行狀態(tài)，手術(shù)操作受手術(shù)空間、視野、器械相互干擾的限制，影響手術(shù)操作，增加手術(shù)難度，術(shù)者開始時(shí)難以適應(yīng)，消耗時(shí)間較多。隨著手術(shù)積累和成熟，由剛開始使用5 mm Trocar，后改用3 mm，3個(gè)Trocar盡量呈三角形，不在同一平線上，且主刀及助手間的配合加強(qiáng)，減少操作的困難，縮短手術(shù)時(shí)間。另外，單部位腹腔鏡下建立腹股溝管至陰囊隧道困難，因臍部與腹股溝不在同一水平線上，比三孔腹腔鏡下建立隧道困難，后改用有弧度的彎鉗操作，減少了器械之間的碰撞，并能較好將彎鉗從腹股溝管進(jìn)入陰囊底，縮短了手術(shù)時(shí)間[10-11]。該次研究結(jié)果顯示，兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，具有較高的安全性。

綜上所述，腹腔鏡對(duì)隱睪患兒手術(shù)治療具有優(yōu)勢(shì)，與三孔腹腔鏡睪丸固定術(shù)比較，經(jīng)臍單部位腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者損傷較小、更微創(chuàng)，具有出血量更少，術(shù)后疼痛減輕明顯及滿意度高等優(yōu)勢(shì)，可作為隱睪腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)選選擇之一。