低頻重復(fù)電刺激檢查在重癥肌無力臨床分型中的運用價值

馬俊蘭

云南省大理州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，云南大理 671000

重癥肌無力（MG）是一種以累及神經(jīng)-肌肉接頭突觸后膜上的乙酰膽堿受體為主的自身免疫性疾病。重復(fù)電刺激（RNS）是臨床檢測神經(jīng)-肌肉接頭傳遞功能的首選電生理方法。該次研究主要是探討低頻重復(fù)電刺激在不同Osserman臨床分型MG患者中的異常率，及與臨床絕對評分的相關(guān)性，從而評估病情嚴重程度、提高臨床診療水平。報道2015年1月—2018年1月門診收入的的新發(fā)病58例重癥肌無力患者使用低頻重復(fù)電刺激檢查的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取該科門診及住院初次發(fā)病且根據(jù)中國神經(jīng)免疫學會診斷標準[1]確診的新發(fā)病的58例重癥肌無力患者，其中男性患者25例，女性患者33例，最小年齡為18歲，最大年齡為65歲，平均年齡為（42.9±12.5）歲，按照重癥肌無力 Osserman 臨床分型，Ⅰ型（15）例，ⅡA 型（19）例，ⅡB型（14）例，Ⅲ型（8）例，Ⅳ型（2）例。

所有患者均分別進行MG的臨床絕對評分，對尺神經(jīng)、副神經(jīng)、面神經(jīng)進行低頻（3HZ、5HZ）和高頻（10Hz）重復(fù)電刺激；均在用藥前或停用膽堿酯酶抑制劑12 h以上進行檢查。但有4例患者病情比較嚴重，無法停止藥物治療。入組研究樣本均表示知曉同意書內(nèi)容且自愿簽署，并且提交醫(yī)學倫理會之后被批復(fù)。

1.2 重癥肌無力患者的臨床絕對評分

58例患者在進行重復(fù)電刺激檢查之前，均由我科醫(yī)生對患者肌無力嚴重程度實施許賢豪的臨床絕對評分[2]，主要包括7組肌群的8個評價項目，每組肌群都按照患者肌無力程度劃分為5等4分制，4分為病情最嚴重，0分為正常，共計60分。

1.3 重復(fù)電刺激

使用牛津Medelec Synergy肌電圖儀，在室溫25℃左右，皮溫＞32℃的屏蔽室進行。每個患者先后使用表面電極在小指展肌、斜方肌、眼輪匝肌的肌腹上記錄，在尺神經(jīng)、副神經(jīng)、面神經(jīng)上依次予3 Hz、5 Hz的低頻超強刺激，每次刺激后肌電圖儀自動記錄和計算出復(fù)合肌動作電位的波幅衰減，并將第4波波幅衰減＞15%視為異常[3]，其中一條神經(jīng)波幅衰減異常即為RNS結(jié)果陽性。予10 Hz高頻超強刺激，波幅遞增＞100%為異常。

1.4 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計數(shù)資料[n(%)]用χ2檢驗及直線相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 MG患者的重復(fù)電刺激結(jié)果

不同Osserman臨床分型患者3Hz、5Hz低頻重復(fù)電刺激陽性率分別為 I型 47%、53%，IIa型 74%、84%，IIb型93%、100%，III型 100%、100%，IV 型 100%、100%，均高于I型，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。10Hz高頻重復(fù)電刺激陽性率均為0，主要用于鑒別突觸前膜病變。見表1。

表1 Osserman臨床分型與RNS陽性率的比較（例/%）

2.2 MG患者低頻RNS陽性率與臨床絕對評分的關(guān)系

不同Osserman臨床分型患者在尺神經(jīng)、副神經(jīng)、面神經(jīng)低頻重復(fù)電刺激的陽性率及與臨床絕對評分呈相關(guān)性，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同臨床分型MG患者在不同部位低頻RNS陽性率與臨床絕對評分的比較

2.3 臨床絕對評分與低頻RNS的相關(guān)性

臨床絕對評分與3 Hz、5 Hz低頻重復(fù)電刺激波幅衰減呈正相關(guān)性，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 臨床絕對評分與低頻RNS的相關(guān)性

3 討論

重癥肌無力屬于一種臨床上的常見自身免疫疾病，患者在發(fā)病后往往會出現(xiàn)全身性的病理改變，患者主要表現(xiàn)為骨骼肌出現(xiàn)異常疲勞，并且患者在運動后容易出現(xiàn)病癥加重的狀況，部分患者短暫休息后癥狀可得到明顯減輕。重癥肌無力由于受累肌群的不同，臨床表現(xiàn)多樣化，尤其對于低頻重復(fù)電刺激和乙酰膽堿受體陰性者，診斷較困難。改良Osserman臨床分型能夠反映出受累肌群的選擇性，但不能反映受累肌群易疲勞性和肌無力的嚴重程度，以及病情的預(yù)后。許賢豪等提出的臨床絕對評分和相對評分法，對受累肌群易疲勞性和肌無力的嚴重程度進行統(tǒng)一的量化評分。該研究基于以上理論進行，保證結(jié)果的可靠性。該數(shù)據(jù)研究結(jié)果表示，不同Osserman臨床分型患者3 Hz、5 Hz低頻重復(fù)電刺激陽性率分別為I型47% 、53% ，IIa 型 74% 、84% ，IIb 型 93% 、100% ，III 型100%、100%，IV型 100%、100%，均高于I型，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。逄紫千等[10]研究表示，經(jīng)低頻RNS疲勞試驗之后較靜息狀態(tài)，不同時間點CMAP波幅遞減幅度遞減幅度具有差異,最明顯的就是疲勞2 min后休息1 min RNS的遞減幅度。RNS靜息狀態(tài)下12例患者CMAP波幅不發(fā)生遞減,但疲勞之后存在明顯的CMAP波幅遞減。與該次結(jié)果比較一致。重復(fù)電刺激是臨床檢測神經(jīng)-肌肉接頭功能的首選電生理方法，其主要方案是通過對患者的運動神經(jīng)進行低頻刺激，使患者的神經(jīng)肌肉接頭處存的乙酰膽堿能夠瞬間得到迅速釋放，從而降低患者神經(jīng)肌肉傳遞的成功率，進一步起到檢查的效果。該檢查的優(yōu)勢在于簡便的操作方法，能夠有效應(yīng)用在無法配合的患者當中。該研究表明，不同臨床分型的重癥肌無力患者與尺神經(jīng)、副神經(jīng)、面神經(jīng)低頻重復(fù)電刺激波幅衰減程度及臨床絕對評分之間存在正相關(guān)關(guān)系，且臨床分型越重，波幅衰減程度越明顯，患者病情、肌無力和易疲勞性嚴重程度也越高。對重癥肌無力患者同時進行3Hz和5Hz的低頻重復(fù)電刺激，可提高陽性檢出率。對能耐受的患者進行高頻重復(fù)電刺激，對鑒別突觸前膜病變有很大的幫助。同時值得注意的是，由于不同肌肉存在不同的安全系數(shù)，而接受檢驗，肌肉的衰減陽性率也有所不同，這都是由于近端肌電刺激的安全系數(shù)較低，而遠端肌進行電刺激具有較高的安全系數(shù)，所以在進行低頻重復(fù)電刺激檢查時，肌肉動作電位和電位測量指標會受到較多因素的影響，所以診斷時應(yīng)當明確患者的肌肉受累位置，并選擇合適的刺激頻率，以確保診斷準確率。

有研究表明，伸指總肌單纖維肌電圖檢查是檢測神經(jīng)-肌肉接頭功能最敏感的方法，其敏感性高于重復(fù)電刺激[4]，但特異性不高，在對RNS陰性和乙酰膽堿受體陰性的MG患者中進行互補，可提高陽性檢出率。但由于單纖維電極較昂貴，不能作為常規(guī)檢查項目，很多實驗室均未能開展，是臨床神經(jīng)電生理檢測中的一大遺憾。

綜上所述，低頻重復(fù)電刺激檢查結(jié)果與重癥肌無力臨床分型之間存在較高的一致性，與臨床絕對評分呈正相關(guān)性，能夠有效反應(yīng)出重癥肌無力患者的病情嚴重程度，對重癥肌無力患者的早期診斷、臨床療效及預(yù)后評估有很大的幫助。對于低頻重復(fù)電刺激陰性者，需結(jié)合臨床特征、新斯的明試驗、疲勞試驗、血清AchRAb或抗MuSK抗體檢出情況、臨床絕對評分等進行綜合評估，提高臨床診療水平。