胰島素強化治療應(yīng)用于ICU獲得性肌無力的臨床療效探討

劉怡敏

黑龍江省大慶市油田總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，黑龍江大慶 163001

ICU獲得性肌無力（ICUAW）又稱危重患者雙側(cè)對稱性肌無力，是ICU患者常見的并發(fā)癥。有研究指出，現(xiàn)如今在全球大約有1 300萬～2 000萬的患者因罹患肌無力危及生命安全而進入ICU接受救治[1]。ICU獲得性肌無力的典型臨床表現(xiàn)為發(fā)射減弱甚至消失引發(fā)四肢癱瘓，侵犯患者顱神經(jīng)，一旦發(fā)生，將會延長患者的機械通氣時間和ICU住院時間，并引發(fā)壓瘡等一系列的并發(fā)癥，危及患者生命安全，給患者的預(yù)后帶來嚴重后果[2-4]。ICU獲得性肌無力引起的常見不良反應(yīng)造成患者機體功能受損的狀態(tài)及由此引發(fā)的患者心理障礙持續(xù)時間長達1年以上，增加了患者的二次住院率和病死率[5]。該次研究對該院在2016年6月—2017年8月間收治的68例ICU獲得性肌無力患者進行隨機對照研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院ICU收治的68例獲得性肌無力患者，將所有患者隨機分組，其中觀察組患者34例，男性13例，女性21 例，年齡 37～55 歲，平均年齡（44.5±2.9）歲，原發(fā)?。篗ODS13 例、膿毒癥 21 例、APACHEⅡ評分（21.7±3.5）分；對照組患者34例，男性15例，女性19例，年齡36～54歲，平均年齡（43.7±3.2）歲，原發(fā)?。篗ODS12 例、膿毒癥 22例、APACHEⅡ評分（22.1±3.3）分。該次研究報經(jīng)院倫理委員會備案批準，所有患者均簽署知情同意書，自愿參加該次研究。兩組患者的性別、年齡、原發(fā)病等一般性資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.1.1 納入標準所有患者均符合2014年ICUAW美國胸科協(xié)會診斷指南之中的ICU獲得性肌無力診斷標準；患者均伴有不同程度的原發(fā)病癥狀；直接刺激對肌肉的興奮性影響降低；患者APACHEⅡ評分均不低于15分；患者脫機困難；CMAP的持續(xù)時間增加。

1.1.2 排除標準患者入院前存在肌肉疾病、原發(fā)性神經(jīng)疾病，腦損傷或脊髓損傷、重癥肌無力等原發(fā)性疾病的患者排除在外；具有閱讀障礙的患者排除在外;糖尿病患者、嚴重肝腎功能障礙的患者排除在外;腫瘤患者、重感染患者及患有自身免疫性疾病的患者排除在外。

1.2 治療方法

兩組患者均進行常規(guī)治療，主要有鎮(zhèn)靜處理；抗生素、液體管理；物理治療和營養(yǎng)支持等方式。對患者血糖進行控制，采用靜脈注射泵的方式給予與患者濃度為0.009%的氯化鈉溶液50 mL加上50 U的短效胰島素注射液（國藥準字H22021244）。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上上，對照組患者進行常規(guī)胰島素治療。在檢測到患者的血糖值＞12 mmol/L的水平時，給患者進行胰島素注射治療，通過靜脈泵給藥，給藥劑量和速度控制在0.1 U/(kg·h)，將患者的血糖值維持在10～11 mmol/L；觀察組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)之上進行胰島素強化治療，當(dāng)患者的血糖值＞6 mmol/L時，通過靜脈泵給藥，給藥劑量和速度控制在0.1 U/(kg·h)，將患者的血糖值維持在 10～11 mmol/L。 所有患者定時檢測血糖，治療初期時間間隔為1 h，病情穩(wěn)定之后時間間隔調(diào)整為2 h，期間密切注意胰島素泵的的注射速度，一旦患者出現(xiàn)血糖值低于正常水平，應(yīng)立即停藥并采取對癥治療，調(diào)整血糖監(jiān)測時間間隔。

1.3 觀察指標

記錄患者原發(fā)病進入ICU后第1個月（T1）、第2個月（T2）、第 3 個月（T3）時肌力評分（MRC）和 Barthel改良指數(shù)評分（modified barthel index，MBI）。 患者身體各部位的肌肉組群的肌力利用MRC進行分級，評分范圍為0～5分，得分越高表示患者的肌力越強，患者的MRC總得分低于48分即可初步診斷為ICU獲得性肌無力；將患者MBI的每個活動的評級換分為5個級別，總分為100分，得分≥60，表示患者的生活能夠自理，得分為41～59分，評定為中度功能障礙；得分為21～40分，評定為重度功能障礙；得分≤20分則視為患者完全喪失獨立生活能力；準確對患者的機械通氣時間、ICU住院時間和總住院時間進行記錄。

1.4 統(tǒng)計方法

研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.00統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料用（±s）來表示，進行t檢驗，計數(shù)資料用 χ2檢驗，進行[n(%)]表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的MRC評分及MBI評分對比

兩組患者在T1時間點進行的MRC評分和MBI評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義。隨后的兩個月隨訪，T2、T3時間點進行的MRC評分和MBI評分中觀察組患者的評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中觀察組患者在T3時間點的評分顯示，患者的四肢肌力和基本活動能力已經(jīng)恢復(fù)到正常水平，見表1。

2.2 兩組患者機械通氣時間及住院時間對比

經(jīng)過統(tǒng)計，觀察組患者的機械通氣時間、ICU住院時間和總住院時間均短于對照組患者，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.171、11.325、13.427，P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者的MRC評分及MBI評分對比[（±s），分]

表1 兩組患者的MRC評分及MBI評分對比[（±s），分]

組別時間點觀察組(n=3 4)對照組(n=3 4)t值 P值M R C評分M B I評分T 1 T 2 T 3 T 1 T 2 T 3 3 8.6±4.2 4 4.3±5.4 5 2.9±4.6 4 3.5±2.7 5 2.7±6.1 6 3.4±5.8 3 5.9±4.5 4 0.3±3.9 4 6.8±5.7 4 0.7±5.6 4 8.3±4.1 5 3.8±6.2 1 2.6 1 8 6.8 2 4 1 5.5 3 1 4.1 4 2 4.9 1 4 1 0.5 4 1＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5

表2 兩組患者機械通氣時間及住院時間對比[（±s），d]

表2 兩組患者機械通氣時間及住院時間對比[（±s），d]

組別 機械通氣時間 I C U住院時間 總住院時間觀察組(n=3 4)對照組(n=3 4)t值P值8.9±3.1 1 1.3±2.8 6.1 7 1＜0.0 5 1 6.8±4.6 2 1.4±5.1 1 1.3 2 5＜0.0 5 2 8.7±3.6 3 1.2±6.3 1 3.4 2 7＜0.0 5

3 討論

ICU獲得性肌無力（ICUAW）是臨床危重病之中的一種常見并發(fā)癥，ICU患者的發(fā)病大約在50%左右。Farhan等學(xué)者[6]在研究中，對內(nèi)、外科ICU治療過程中的ICU獲得性肌無力的發(fā)病率進行了總結(jié)，其中內(nèi)科ICU患者的發(fā)病率約為25%～31%，外科ICU患者的發(fā)病率大約為57%～74%。有報道指出，ICUAW發(fā)病原因與高血糖、MODS、膿毒癥包括皮質(zhì)類固醇的大量應(yīng)用具有非常密切的聯(lián)系[7-8]，這些因素能夠促使肌原纖維蛋白的合成減少及分解速度加快，從而引發(fā)ICUAW[9]。

臨床研究指出[10]，積極實施胰島素控制，能夠降低危重病肌病、重癥多神經(jīng)疾病的發(fā)生風(fēng)險，縮短患者呼吸機的使用時間。目前對于ICU獲得性肌無力，一般在控制原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上，積極開展胰島素強化治療。胰島素強化治療可以促進患者體內(nèi)的GLUT-1、GLUT-4對蛋白質(zhì)的轉(zhuǎn)運，減少神經(jīng)細胞、內(nèi)皮細胞中的糖原分子堆積，抑制體內(nèi)糖酵解和氧化磷酸化，緩解神經(jīng)肌肉細胞線粒體的功能性障礙，控制ICUAW病情進展。該次研究中，觀察組患者的 MRC 評分 （T1=38.6±4.2、T2=44.3±5.4、T3=52.9±4.6）及 MBI評分（T1=43.5±2.7、T2=52.7±6.1、T3=63.4±5.8）均顯著高于對照組患者MRC評分（T1=35.9±4.5、T2=40.3±3.9、T3=46.8±5.7）、MBI評分 （T1=40.7±5.6、T2=48.3±4.1、T3=53.8±6.2）（P＜0.05）， 機械通氣時間及住院時間均明顯低于對照組患者（P＜0.05）。由此可以發(fā)現(xiàn)，胰島素強化治療ICU獲得性肌無力，能夠有效遏制患者的病情發(fā)展，提高患者肌群肌力，降低患者的功能障礙。郭燕等人[11]對26例獲得性肌無力患者開展胰島素強化治療，結(jié)果顯示患者3個月后的MRC評分及MBI評分分別為 （51.4±2.6）分、（62.2±4.1）分，該次研究觀察組肌力評分 T3（52.9±4.6）分，Barthel改良指數(shù)評分T3（63.4±5.8）分，結(jié)果基本一致。

因此，胰島素強化治療有效控制ICU獲得性肌無力的病情發(fā)展，為患者的健康和預(yù)后創(chuàng)造有利條件，值得進行臨床推廣。