椎間鏡下ULESS技術治療腰椎間盤突出臨床運用

楊娜，楊宇，張浩，張智文

個舊市人民醫(yī)院，云南個舊 661000

腰椎間盤突出((Lumbar Disc Hemiation,LDH)為脊柱外 科的高發(fā)疾病，由于經(jīng)濟的迅速發(fā)展，電腦和手機等電子

產(chǎn)品的應用率提高隨著電腦、手機等使用率的增加，腰椎間盤突出這一病癥的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年提高的趨勢[1-2]。在醫(yī)學不斷發(fā)展的過程中，傳統(tǒng)開放性手術逐漸被TESSYS和YESS技術替代，隨著技術發(fā)展更新，ULESS技術正逐漸被骨外科醫(yī)生廣泛使用[3-4]。為進一步探討椎間鏡下ULESS技術治療腰椎間盤突出臨床效果，以下將個舊市人民醫(yī)院2012年6月—2016年4月期間就診的120例腰椎間盤突出癥患者作為研究對象展開臨床治療觀察與分析，具體報道內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的120例患者作為研究對象。其中，對照組男 21 例，女 39 例；年齡 18～80 歲，平均（52.00±5.00）歲；觀察組男 24 例，女 36 例；年齡 19～82 歲，平均（54.16±4.23）歲。120例患者家屬均簽署知情同意書且該次試驗研究經(jīng)倫理委員會批準。

全部患者都是單間隙突出，最常見的就是分布節(jié)段上以下腰椎，其次是上腰椎。在120例患者中，包括30例下腰椎 L4～5間隙，4例 L3～4間隙，1例上腰椎 L2～3間隙和25例L5～S1間隙。所有患者以腰腿痛、肌力、腱反射異常為主要臨床癥狀，查體符合LDH標準。

1.2 方法

1.2.1 手術方法對照組采用經(jīng)皮腰椎間盤切除，觀察組采用椎間孔鏡系統(tǒng)進行治療。

1.2.2 術后處理患者接受手術以后需返回病房，護理工作人員要對患者進行叮囑，要求其平臥24 h后起床并坐起，實施必要的腰圍保護。于手術后，患者每天都要參與腰背肌與下肢功能的康復訓練。其中，腰圍保護的時間控制在1個月，患者術后3個月內(nèi)不應過度彎腰或者是負重等。

1.2.3 評價指標根據(jù)表格進行制作，由同一醫(yī)師在術前與手術后半年，采用腰腿痛的視覺模擬評分法(VAS)評價患者手術效果，0分代表無痛，10分代表最嚴重的疼痛。對臨床治療效果的評價采用改良的MacNab標準[5]：若雙直腿抬高試驗超過70°且雙下肢感覺、肌力以及腱反射等正常即為優(yōu)；若直腿抬高試驗超過70°且病變側(cè)的下肢有麻木感，病變側(cè)肌力是4級即為良；若患者直腿抬高試驗超過70°且病變側(cè)的下肢感覺與術前相當，病變側(cè)肌力是3級即為可；若患者直腿抬高試驗不超過70°，病變側(cè)的下肢不如術前，肌力與術前比較無改變即為差。

1.3 統(tǒng)計方法

該文研究的單節(jié)段LDH患者所有數(shù)據(jù)均行SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件處理，兩組患者前后VAS評分對比用（±s）的形式表示，行t檢驗，兩組患者MacNab標準評價對比用[n(%)]的形式表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者手術前后VAS評分

120例患者手術均順利完成，對照組平均手術時間(47.00±8.00)min，觀察組平均手術時間(93.17±7.88)min，均未發(fā)生感染、神經(jīng)根損傷以及血管損傷等并發(fā)癥。于術后隨訪6個月，兩組患者術前、術后VAS評分如表1所示。

表1 兩組患者手術前后VAS評分[（±s），分]

表1 兩組患者手術前后VAS評分[（±s），分]

組別觀察組（n=60）對照組（n=60）t值P值手術前 手術后7.86±0.84 7.56±0.72 0.065 5 0.947 8 1.56±0.12 2.48±0.14 42.848 5 0.000 0

2.2 患者MacNab標準評價

根據(jù)改良MacNab標準，觀察組優(yōu)良率為96.7%，明顯高于對照組的86.7%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，如表2所示。

表2 患者MacNab標準評價

3 討論

ULESS技術核心在于偏心環(huán)鋸技術，而傳統(tǒng)的經(jīng)皮腰椎間盤切除手術不運用孔鏡，在C臂下定位后直接切除椎間盤，會嚴重影響脊柱的穩(wěn)定性并產(chǎn)生瘢痕。若接受二次手術則會面臨嚴峻的挑戰(zhàn)，針對復發(fā)的情況要求開展內(nèi)固定治療[4]。但通過對椎間孔鏡ULESS技術的合理運用，即可有效規(guī)避上述問題的出現(xiàn)，所以，該技術的推廣應用效果十分理想[6-7]。

經(jīng)皮腰椎間盤切除手術不能直視下手術，僅依靠C臂定位，雖然手術時間短，但其具有安全性低，局限椎間盤或視野的區(qū)域等缺陷，而ULESS技術克服了這些缺點產(chǎn)生[8-9]。ULESS運用偏心環(huán)鋸技術，可以獲得更廣闊的鏡下視野。ULESS技術在實際應用的過程中，需要與關節(jié)突腹側(cè)緊貼，打入椎間孔并固定。隨后，需逐級放置擴張?zhí)坠埽蠊芮岸伺c小關節(jié)突外側(cè)緊貼，堅決不允許強行深度置入。在此基礎上，要求逐級將擴張?zhí)坠苋〕?，但要保證導桿的位置不發(fā)生改變。將擴張管取出以后，需將2、3、4級環(huán)鋸放置于其中，而尾側(cè)需要向腹側(cè)位置用力，確保頭側(cè)能夠與小關節(jié)突腹側(cè)緊貼，左右環(huán)除骨質(zhì)。根據(jù)以上方法，各級環(huán)鋸都能夠?qū)㈥P節(jié)突骨質(zhì)去除，并置入工作套管。需要注意的是，斜面應與椎管相對，而尾端的尖端部位要向著腹側(cè)的方向，也就是說，尖端位置應處于黃韌帶和椎板間[10-11]。

一般情況下，ULESS技術涵蓋4種不同的入路方式。

①導桿尖端在上關節(jié)突腹側(cè)位置，且嵌入到關節(jié)突骨質(zhì)內(nèi)部。這種入路方式被廣泛應用在側(cè)隱窩狹窄，特別是關節(jié)突增生肥厚的骨性狹窄情況，能夠確保根管減壓的充足性。與其他入路方式相比減壓效果更理想，能夠?qū)崿F(xiàn)270°神經(jīng)根松解目標。

②導桿尖端位置位于關節(jié)突關節(jié)間隙亦或是椎板邊緣處，通常被應用在中央管狹窄和側(cè)隱窩狹窄的情況下。

③導桿尖端位于下關節(jié)突腹側(cè)位置、上關節(jié)突的尖端位置。此入路方法被應用于中央管狹窄亦或是椎間盤脫出上移的患者治療中。

④高髂骨時無視髂骨技術，對L5～S1突出。如果患者是高髂骨亦或是需穿刺較平，通常要開中線7～9 cm左右。

在該次研究中，不管采用哪一種入路方式，都需要在后側(cè)黃韌帶和椎板間隙內(nèi)部合理地置入工作套筒，使得神經(jīng)根和硬脊膜充分松解，神經(jīng)根與硬脊膜可以達到270～360°的減壓。要想保證手術成功，最關鍵的就是要具備寬闊鏡下視野，對于ULESS技術而言，核心操作就是偏心環(huán)踞技術。必須科學合理地運用環(huán)踞，才能夠強化關節(jié)和椎管成型效果。而采用環(huán)踞的主要目標就是擴大空間，確保鏡下視野的清晰，對套管前后、左右方向進行調(diào)整。在實踐操作過程中，環(huán)鋸使用效果會對手術的成功幾率產(chǎn)生直接的影響。在此研究中，環(huán)鋸使用效果理想，且鏡下視野開闊，套管的位置科學合理，提高了手術成功的幾率，且患者術后效果可觀。

根據(jù)以上研究結果表明，觀察組采用椎間孔鏡系統(tǒng)進行治療，術后VAS評分為（1.56±0.12）分低于對照組術后 VAS評分為（2.58±0.14）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組MacNab標準評價優(yōu)良率為96.7%，遠遠高于對照組優(yōu)良率（86.7%）（P＜0.05）。 有學者[12]在《經(jīng)皮椎間孔鏡ULESS技術治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥療效觀察》中，將80例單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者作為主要研究對象，同樣針對兩組患者接受經(jīng)皮椎間孔鏡ULESS技術治療術后VAS評分與MacNab標準評價優(yōu)良率進行了分析，并得出經(jīng)皮椎間孔鏡ULESS技術治療具有一定的可行性，與該文研究結果一致。

綜上所述，ULESS技術屬于全椎管內(nèi)窺鏡技術，集中了椎管成型、椎間盤摘除以及黃韌帶纖維環(huán)成型術等多種技術，在臨床治療不同類型椎間盤突出的過程中，都發(fā)揮著重要的作用。與傳統(tǒng)TESSYS以及YESS技術相比，ULESS技術的鏡下視野更理想，且套管的活動程度較大，可以涵蓋3個鏡下視野。將經(jīng)皮椎間孔鏡ULESS技術應用于單節(jié)段腰椎間盤突出治療中，能夠縮短手術時間且創(chuàng)傷不大，具有理想的臨床效果。與此同時，術中視野更廣闊，手術也更加安全，值得臨床推廣應用。