穩(wěn)腎顆粒治療脾腎兩虛濁瘀互結型慢性腎功能衰竭臨床研究

朱鶯，魏晴雪，張航

常熟市中醫(yī)院腎內科，江蘇常熟 215500

慢性腎功能衰竭(chronic renal failure，CRF)是多種慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)進展至終末期腎病的最終結果，死亡率極高。目前西醫(yī)治療除了對癥處理原發(fā)病和腎臟替代治療外，尚無延緩腎功能進展的可靠藥物。中醫(yī)中藥在治療慢性腎衰竭方面具有一定療效，副作用少，臨床費用低，患者依從性好。該院對2016年1月—2018年1月期間收治的80例脾腎兩虛濁瘀互結型慢性腎功能衰竭者使用穩(wěn)腎顆粒治療，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究設計

選擇該院腎內科住院和門診隨訪的脾腎兩虛、濁瘀互結型CKD1-3期的慢性腎衰竭患者，共80例。隨機分為對照組和觀察組，各40例。該次研究參照該院倫理委員會道德標準，患者及家屬簽署知情同意。

1.2 納入標準

①西醫(yī)診斷標準：根據(jù)2012年改善全球腎臟病預后組織 （Kidney Disease:Improving Global Outcomes,KDIGO）的CKD診斷標準[1]；②年齡18～70歲；③中醫(yī)辨證分型為脾腎兩虛、濁瘀互結證；④學歷，職業(yè)，業(yè)余愛好等無明顯特殊；⑤自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①正在接受或準備接受腎臟替代治療；②存在可逆因素的急性腎損傷：梗阻、感染、休克等；③伴有其他如嚴重心臟病者、腦血管意外。

1.4 診斷標準

參照王海燕《腎臟病學》2008年第三版的相關內容擬定。確診為慢性腎衰竭，CKD1-3期。

參考2002年衛(wèi)生部制定的 《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]。

主癥：①畏寒肢冷、疲倦乏力；②氣短懶言、食少納呆；③腰部肢軟，面色白光白或黧黑。

次癥：①腰部冷痛或刺痛；②大便溏薄，夜尿增多；③惡心嘔吐或肢體困重。

舌脈：舌質淡胖，邊有齒痕，或舌色紫暗，有瘀點瘀痕；苔膩，脈澀。

主癥見二癥，或主癥一項兼見次癥者，結合舌苔、脈象即可診斷為脾腎兩虛，濁瘀互結證。

1.5 治療方法

均連續(xù)治療6個月為1個療程。

1.5.1 基礎治療①一般治療：在低鹽低脂低磷優(yōu)質低蛋白飲食基礎上，保證攝入足夠的熱量，必要時可適當補充維生素和不飽和脂肪酸，適當控制飲水量，適當鍛煉，避免劇烈運動，避免外感，避免使用腎毒性藥物。②對癥治療:主要包括控制血壓達標、控制血糖、糾正貧血、糾正電解質和酸堿平衡紊亂、糾正繼發(fā)性甲旁亢等。

1.5.2 對照組在一般治療、對癥治療基礎上加用百令膠囊0.2 g，3 次/d，5 粒/次，餐后 30 min 服用。

1.5.3 治療組在一般治療基礎上加用穩(wěn)腎顆粒，3次/d，1包/次，餐后30 min沖服。用藥為黃芪、黨參、白術、茯苓、赤芍、川芎、雞血藤、車前草、土茯苓、六月雪、陳皮及大黃。

1.6 觀察指標

BUN、Scr、eGFR、Hb、中醫(yī)癥狀積分。

eGFR由MDRD公式計算

男性：eGFR mL/(min·1.73m-2)=175×(Scr)-1.154×(Age)-0.203。

女性：eGFR mL/(min·1.73m-2)=175×(Scr)-1.154×(Age)-0.203×0.742。

1.7 療效評價

治療1個療程后評估療效，評估方法參照《藥新藥臨床研究指導原則》。

1.7.1疾病的療效判定標準顯效：內生肌酐清除率增加≥20%；或血肌酐水平降低≥20%。有效：內生肌酐清除率增加≥10%；或血肌酐水平降低≥10%。無效：內生肌酐清除率降低；血肌酐增加。

1.7.2 中醫(yī)證候療效判定標準臨床控制：中醫(yī)證候積分減少≥90%。顯效：中醫(yī)證候積分減少≥70%，同時＜90%。有效：中醫(yī)證候積分減少≥30%，同時＜70%。無效：中醫(yī)證候積分減少＜30%。

1.8 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n(%)]表示，行 χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本資料

兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1、2。

表1 兩組患者基本資料

表2 兩組患者基本資料

2.2 兩組患者治療前后的生化指標比較

兩組患者治療前血尿素氮、血肌酐、eGFR、血色素、中醫(yī)證候積分均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在1個療程的治療后，兩組的肌酐、eGFR 水平均較前好轉（P＜0.05），治療組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。兩組的血紅蛋白、尿素氮水平較前好轉（P＜0.05），治療組與對照組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）見表3。

表3 兩組患者生化指標（±s）

表3 兩組患者生化指標（±s）

指標組別治療前治療6個月 治療前組間比較治療前后組內比較 治療后組間比較血尿素氮（mmol/L）血清肌酐（μmol/L）eGFR[mL/(min·1.73 m2]血紅蛋白(g/L)中醫(yī)證候積分（分）對照組（n=40）治療組（n=40）對照組（n=40）治療組（n=40）對照組（n=40）治療組（n=40）對照組（n=40）治療組（n=40）對照組（n=40）治療組（n=40）13.94±3.01 14.06±2.99 149.96±25.86 150.05±16.91 35.58±4.25 35.60±4.26 98.06±10.25 97.96±10.27 28.05±6.10 27.90±5.84 11.80±3.36 11.94±2.57 133.35±22.65 115.63±27.79 44.52±6.31 52.48±7.23 103.44±19.24 106.48±18.53 24.15±4.99 17.00±4.79 t=1.042 P=0.304 t=0.299 P=0766 t=4.257 P=0.284 t=7.242 P=0.391 t=0.079 P=0.937 t=2.594 P=0.043 t=3.632 P=0.010 t=2.042 P=0.048 t=3.826 P=0.000 t=2.962 P=0.021 t=6.379 P=0.017 t=6.382 P=0.023 t=7.224 P=0.001 t=2.214 P=0.033 t=6.454 P=0.000 t=0.209 P=0.417 t=2.214 P=0.033 t=9.275 P=0.005 t=0.720 P=0.237 t=4.624 P=0.000

2.3 證候積分

治療后，兩組中醫(yī)證候積分均較前顯著降低 （P＜0.05），治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.01），見表3。

2.4 中醫(yī)證候療效

治療組總有效率83%，對照組56%，兩組有顯著性差異（P＜0.01），見表4。

表4 兩組患者中醫(yī)證候療效

3 討論

慢性腎功能衰竭是由多種原因導致的腎實質慢性進行性損害，導致腎功能持續(xù)下降，從而出現(xiàn)代謝產(chǎn)物潴留、水電解質紊亂、全身多臟器功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。慢性腎臟病的發(fā)生率在逐年遞增[3]，慢性腎功能衰竭的發(fā)生率也在不斷增加[4]。西醫(yī)目前的主要治療方案以對癥處理為主，對于早中期的慢性腎衰竭，西醫(yī)西藥暫時無明確的延緩腎功能進展的可靠藥物。因此，通過中醫(yī)中藥，尋求延緩腎功能衰竭進展，具有很大的發(fā)展前景。

雖然祖國醫(yī)學文獻古籍中沒有對于慢性腎衰竭的相關記載，根據(jù)該病的主要臨床表現(xiàn)，一般可歸屬于“腎風”“虛勞”“水腫”“關格”“腰痛”等疾病范疇。慢性腎衰竭的病因主要分為外因、內因兩部分，外因主要指風、寒、暑、濕、燥、火等外感時邪，是疾病發(fā)生發(fā)展的推動因素。內因則多由于患者先天稟賦不足，或后天生活習慣不良導致，常見內因有先天不足、情志內傷、飲食不節(jié)、房勞過度、藥石損傷等。在治療方面，中醫(yī)中藥治療CKD臨床效果顯著，在單味中藥中：冬蟲夏草、大黃制劑對于腎功能衰竭具有一定的療效[5]，黃芪所含苷類、多糖等物質可以有效改善蛋白尿，從而延緩腎功能進展[6]。而中成藥在治療方面亦有顯著的療效，張章[7]認為尿毒清顆粒輔助治療能夠有效延緩慢性腎功能衰竭進展，同時改善臨床癥狀?？娹8]證明了金水寶膠囊能夠明顯改善慢性腎衰竭患者微炎性反應狀態(tài)。至于中藥復方方面，前人也進行了諸多研究。韓海燕等人[9]應用葉景華教授的腎衰方治療早中期腎功能衰竭，取得了明顯的療效。吳智慧等人[10]運用固腎排毒液聯(lián)合結腸透析治療慢性腎功能衰竭，明顯降低了患者的細胞炎癥因子水平，改善了腎功能。劉佑輝等人[11]認為溫陽振衰顆粒能夠明顯改善腎功能衰竭患者的腎臟纖維化程度，對腎功能改善有顯著療效。代廣等人[12]發(fā)現(xiàn)應用溫陽救逆降濁湯輔助腎康注射液治療腎陽虛衰型慢性腎衰竭患者，可降低患者血清Hcy、β2-MG水平,改善腎臟功能，臨床療效顯著。以上均證明中醫(yī)中藥對于治療慢性腎功能衰竭具有不可小覷的療效。

該次研究所用穩(wěn)腎顆粒主要組成藥物為黃芪、黨參、白術、茯苓、赤芍、川芎、雞血藤、車前草、土茯苓、六月雪、陳皮及大黃，具有健脾化濕、活血化瘀、通腑降濁的功能，方中以黃芪、黨參、白術、茯苓為君藥，健脾化濕、益腎扶正；赤芍、川芎、雞血藤為臣藥，功能活血化瘀，車前草、土茯苓、六月雪、大黃泄?jié)崂麧?、通腑降濁為佐藥；陳皮理氣助運為使藥，全方共奏健脾益腎、化瘀降濁之功，適用于慢性腎衰竭早中期，脾腎氣虛、濁瘀互結型患者。該方緊緊圍繞慢性腎衰竭患者病機，以補正扶虛為本，輔以活血化瘀、化濕泄?jié)?，既能有效防止一味補氣扶正導致邪氣留戀，疾病纏綿難愈，又能避免過用化瘀泄?jié)崴幬飳е抡龤馐軗p，將“祛邪不傷正，扶正不留邪”做到了有機統(tǒng)一。前期研究顯示穩(wěn)腎顆?？梢酝ㄟ^調節(jié)Ets－1蛋白表達而改善降解酶系統(tǒng)的功能紊亂，以此促進ECM降解，減少ECM沉積，減輕腎間質纖維化[13]。

綜上，以上藥物能夠從多方面、多角度改善腎功能、減輕臨床癥狀，具有確切藥理學療效。

該治療方案顯著，治療組總有效率達到83%，明顯高于對照組的56%（χ2=7.040，P=0.008），且經(jīng)治療后治療組中醫(yī)癥候積分（17.00±4.79）分低于對照組的（24.15±4.99）分（t=4.624，P=0.000）。而學者王俊坦等[14]也曾通過研究發(fā)現(xiàn)，腎康注射治療組的治療總有效率97.5%明顯高于常規(guī)治療組的87.5%，且治療后中醫(yī)癥候積分也明顯低于常規(guī)組。說明了在治療慢性腎功能衰竭早中期，使用健脾益腎化濁類中藥 （如穩(wěn)腎顆粒）可以有效改善患者的自覺癥狀，提高治療有效率。該研究還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治療后，治療組肌酐水平 （115.63±27.79）μmol/L 低于對照組的 （133.35±22.65）μmol/L（t=2.214，P=0.033），eGFR 水平（52.48±7.23）mL/(min·1.73m2）高于對照組的（44.52±6.31）mL/(min·1.73 m2），（t=9.275，P=0.005），這與學者刁亞軍等[15]報道的“治療后健脾益腎降濁方治療組患者的肌酐水平 （240.11±124.29）μmol/L明顯低于常規(guī)治療組的 （297.85±131.26）μmol/L，eGFR 水平（56.35±9.23）mL/(min·1.73m2）明顯高于常規(guī)治療組的（47.63±8.22）mL/(min·1.73 m2）”一致，說明健脾益腎化濁類中藥（如穩(wěn)腎顆粒）能夠有效提高慢性腎功能衰竭患者的肌酐清除率，改善患者的腎小球濾過率水平，從而在實驗室水平上延緩腎功能病情進展。但該文研究所得的“治療后兩組的血紅蛋白、尿素氮水平均無顯著差異”這一結論與學者刁亞軍等的研究結果并不一致，考慮可能與本研究樣本量不大，在數(shù)據(jù)統(tǒng)計上可能存在些許偏差以及與患者之間存在的個體差異等有關。同時在該研究過程中，沒有出現(xiàn)嚴重的肝功能損傷、胃腸道反應等不良反應，患者普遍接受度良好，但由于樣本量及研究時間影響，在今后將從基礎方面加深研究，爭取從病理生理方面進一步闡明本藥物治療機制。