膠囊內(nèi)鏡對(duì)不明原因消化道出血的陽(yáng)性預(yù)測(cè)因素分析

袁德強(qiáng)， 史 維， 孫曉濱， 胡 玲， 楊 梅， 李 姣， 冉文斌

成都市第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 成都 610031

不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding, OGIB)占消化道出血的3%～5%[1]，OGIB主要原因?yàn)樾∧c病變。膠囊內(nèi)鏡(capsule endoscopy, CE)能直視下完成全小腸檢查，具有無(wú)創(chuàng)、易耐受等優(yōu)點(diǎn)，因而具有較高的診斷價(jià)值。但臨床上多種因素可能會(huì)影響CE對(duì)OGIB的診斷率，不同文獻(xiàn)報(bào)道的診斷率差異較大，為32%～83%[2-3]。本研究旨在通過(guò)分析CE的檢查時(shí)間、患者出血量、出血類(lèi)型、貧血程度、腸道清潔程度等因素對(duì)OGIB診斷率的影響，以進(jìn)一步提高CE對(duì)OGIB的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2014年6月至2018年2月因OGIB在成都市第三人民醫(yī)院行CE檢查的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)具備CE檢查適應(yīng)證，經(jīng)胃鏡、結(jié)腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常。(2)年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有CE檢查禁忌證：無(wú)手術(shù)條件或拒絕接受任何腹部手術(shù)者，已知或懷疑胃腸道梗阻、狹窄及瘺管；心臟起搏器或其他電子儀器植入者；吞咽障礙者；孕婦。(2)小腸清潔度差影響讀片結(jié)果者。(3)患者臨床資料不全者。

1.2儀器設(shè)備及檢查過(guò)程患者簽知情同意書(shū)，采用重慶金山公司OMOM膠囊內(nèi)鏡系統(tǒng)，患者在檢查前禁食8 h以上，口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)溶液2～4 L，直到解出清水樣便3～4次后可進(jìn)行檢查。吞服膠囊前30 min服用消泡劑二甲硅油散20 ml。受檢者均于吞服膠囊后進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，如膠囊吞服90 min時(shí)后仍未進(jìn)入小腸，采用胃鏡將膠囊送入十二指腸降部。

1.3觀(guān)察統(tǒng)計(jì)指標(biāo)(1)患者的性別、年齡、出血量、貧血程度、出血距膠囊檢查時(shí)間；(2)腸道清潔度評(píng)分采用波士頓腸道準(zhǔn)備評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5](Boston bowel preparation scales)；(3)CE通過(guò)胃和小腸的時(shí)間；(4)CE對(duì)OGIB患者的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率。根據(jù)出血量分為輕、中、重度出血，輕度<500 ml，中度：800～1 000 ml，重度：>1 000 ml。根據(jù)血紅蛋白值將貧血程度分為輕、中、重和極重度[6]。

1.4檢查結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)膠囊發(fā)現(xiàn)小腸病變根據(jù)SAURIN等[7]制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類(lèi)：認(rèn)為與出血有高度相關(guān)性的病變(P2)、與出血有低度相關(guān)性的病變(P1)及與出血無(wú)相關(guān)性的病變(P0)。P2病變例數(shù)與總例數(shù)之比定義為診斷率，P2和P1病變例數(shù)之和與總例數(shù)之比定義為檢出率，P0例數(shù)與總例數(shù)之比定義為陰性率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0版統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。定量資料采用Kolmogorov-Smirnova方法檢驗(yàn)數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，非正態(tài)分布計(jì)量資料采用中位數(shù)及大小極值描述；多組間計(jì)量資料符合正態(tài)分布使用單因素方差分析，不符合正態(tài)分布使用非參數(shù)檢驗(yàn)；陽(yáng)性預(yù)測(cè)因素分析采用多元有序Logistic回歸分析，并計(jì)算OR值和95%CI。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般情況143例患者均完成全小腸檢查，未出現(xiàn)膠囊滯留、穿孔等并發(fā)癥。其中14例患者腸道清潔度較差影響讀片，評(píng)分為0分，25例臨床資料不全，共排除39例，最后共納入104例患者，男46例，女58例。104例患者性別構(gòu)成、年齡、查爾森合并癥指數(shù)評(píng)分、腸道清潔度評(píng)分、出血量分級(jí)、血紅蛋白、貧血程度分級(jí)、出血距離CE檢查時(shí)間、胃通過(guò)時(shí)間、小腸通過(guò)時(shí)間統(tǒng)計(jì)結(jié)果及診斷率分布情況見(jiàn)表1～2。

表2 104例OGIB患者的計(jì)量資料相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)Tab 2 Measurement data of the 104 OGIB patients

2.2共有83例檢出病變(其中P2病變41例，P1病變42例)，P0病變21例，診斷率為39.4%，陰性率為20.2%，檢出率為79.8%。檢出病變包括潰瘍、多發(fā)性糜爛、息肉、寄生蟲(chóng)感染、憩室、新生物、血管畸形、活動(dòng)性出血等(見(jiàn)圖1～6)。

2.3單因素分析最后診斷為P0、P1、P2病變的三組病例中，出血距CE檢查時(shí)間、胃通過(guò)時(shí)間和小腸通過(guò)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，出血量分級(jí)、腸道清潔度評(píng)分差異接近有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1～2)，均納入多元有序Logistic回歸分析。

2.4多元有序Logistic回歸分析Logistic回歸分析顯示，出血距檢查時(shí)間越短(β=-0.294，OR=0.745，95%CI： 0.635 ～0.874，P<0.001)和出血量大是CE檢查陽(yáng)性的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(β=1.239，OR=3.452，95%CI： 1.387 ～8.593，P=0.008)。在腸道清潔度評(píng)分方面，1分與3分患者的診斷率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，清潔度評(píng)分1分患者診斷率低于3分患者(β=-1.423，OR=0.240，95%CI： 0.059 ～0.968，P=0.045)。2分與3分患者的診斷率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.860)(見(jiàn)表3)。

注：*該變量的參照值，設(shè)置為0。

圖1 小腸鉤蟲(chóng)伴出血；圖2 小腸間質(zhì)瘤伴出血；圖3 小腸息肉；圖4 小腸淺潰瘍；圖5 小腸憩室;圖6 小腸新生物伴活動(dòng)出血

3 討論

CE對(duì)于OGIB病因的診斷具有非常重要的作用，文獻(xiàn)報(bào)道CE對(duì)于OBIG的診斷率為32%～83%[2-3]，最大限度地提高CE檢查對(duì)于OGIB的診斷率是臨床醫(yī)師一直關(guān)注的問(wèn)題，文獻(xiàn)報(bào)道檢查時(shí)機(jī)的選擇、腸道清潔度、失血量、貧血程度、合并慢性疾病等都與診斷率有關(guān)[8-9]。

首先，CE的檢查時(shí)間與診斷率的關(guān)系仍是臨床上具有爭(zhēng)議的問(wèn)題，有很多學(xué)者發(fā)現(xiàn)正在出血的患者行CE檢查的診斷率較高，推薦盡早行CE檢查，但對(duì)于推薦時(shí)間無(wú)一致的結(jié)果，時(shí)間在3 d、7 d、2周之內(nèi)不等[1, 9]。本研究中納入的患者檢查時(shí)間均在2周之內(nèi)，從統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果來(lái)看，出血距CE檢查時(shí)間與診斷率呈負(fù)相關(guān)(β=-0.294，P<0.001)，提示出血后盡早檢查能提高CE診斷率。我們發(fā)現(xiàn)對(duì)于正在出血的小、中量OGIB的CE檢查的診斷率可能更高，本研究中有3例患者CE檢查時(shí)均發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血，1例同時(shí)明確病變行手術(shù)治療證實(shí)為上段小腸間質(zhì)瘤，另2例膠囊發(fā)現(xiàn)下段小腸活動(dòng)性出血，因血液遮擋視野，無(wú)法看清病變，但發(fā)現(xiàn)出血部位后急診手術(shù)痊愈。對(duì)于血管發(fā)育不良、糜爛、潰瘍等病變，延遲檢查會(huì)因?yàn)椴≡畹挠隙霈F(xiàn)陰性檢查結(jié)果，提示盡早行CE檢查對(duì)于明確病因具有重要意義。

文獻(xiàn)報(bào)道腸道清潔度與診斷陽(yáng)性率有明顯的相關(guān)性，ROKKAS等[10]的一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)道了充分的腸道清潔準(zhǔn)備能明顯提高小腸黏膜清晰度和陽(yáng)性診斷率。本研究納入的患者腸道清潔度評(píng)分在1～3分，評(píng)分為1分患者診斷率為8.3%(1/12)；評(píng)分為2分患者為42.6%(23/54)；評(píng)分為3分患者為44.7%(17/38)。隨著腸道清潔度的提高，最后診斷P2病變比例明顯提高，多元有序Logistic回歸分析也顯示，評(píng)分為1和3分患者的診斷率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，清潔度評(píng)分1分患者診斷率低于3分患者(β=-1.423，OR=0.240，95%CI：0.059 ～0.968，P=0.045)。2分與3分患者的診斷率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.860)，提示為提高CE的診斷率，減少漏診，需要進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備，要求腸道評(píng)分達(dá)2分以上。

由于大量出血患者往往合并循環(huán)血容量不足，病情危急，CE檢查需要腸道準(zhǔn)備，且耗時(shí)較長(zhǎng)，對(duì)于此類(lèi)患者多采用腸系膜血管造影等更積極的介入診療。本資料中接受CE檢查的患者均為小、中量出血，分析發(fā)現(xiàn)出血量與CE檢查診斷率呈正相關(guān)(β=1.239，OR=3.452，95%CI：1.387 ～8.593，P=0.008)。GOENKA等[3]分析發(fā)現(xiàn)，在行CE的385例OGIB中，顯性出血和隱性出血病變確診率分別為64.7%、36.4%(P<0.01)，趙曉軍等[11]報(bào)道CE的診斷率與出血量分級(jí)有明顯相關(guān)性，與我們的研究一致。

SHIMADA等[8]報(bào)道血色素下降程度與陽(yáng)性率有明顯的相關(guān)性，VIAZIS等[12]報(bào)道血色素下降4 g/L以上是CE檢查的重要陽(yáng)性預(yù)測(cè)因素，失血量大的患者即使第一次檢查陰性，也應(yīng)當(dāng)密切觀(guān)察，必要時(shí)再行CE檢查。我們發(fā)現(xiàn)貧血程度分級(jí)對(duì)于部分患者能反映出血嚴(yán)重程度，但對(duì)于合并有基礎(chǔ)疾病或其他因素則不盡然，本研究中部分病例出血量小，而病程較長(zhǎng)，部分合并慢性腎功能不全、慢性肝病等基礎(chǔ)導(dǎo)致貧血，我們的分析發(fā)現(xiàn)患者貧血度分級(jí)與陽(yáng)性率無(wú)明顯相關(guān)性，需要結(jié)合其他因素判斷CE的診斷價(jià)值。

綜上所述，本研究分析表明，CE對(duì)于OGIB是非常有效的診斷方法，對(duì)于顯性出血或較大量出血患者，盡早行CE檢查能提高診斷率，充分的腸道準(zhǔn)備能提高腸道黏膜的清晰度，提高小腸疾病檢出率和準(zhǔn)確性。