十二指腸乳頭小切開聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)治療膽總管結(jié)石效果

張善金 熊文麗 傅鑫 謝萍

摘 要 目的：探討十二指腸乳頭小切開聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)治療膽總管結(jié)石的效果。方法：收集2013年7月至2017年11月行十二指腸鏡逆行膽胰管造影術(shù)患者160例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各80例。對(duì)照組沿乳頭開口11～12點(diǎn)鐘方向逐步切開，觀察組術(shù)前準(zhǔn)備同對(duì)照組，乳頭切開腸道在乳頭長度1/3之內(nèi)。觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況和取石情況。結(jié)果：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率6.25%（5/80），對(duì)照組為8.75%（7/80），組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組取石總成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但觀察組一次取石成功率為90.00%（72/80），高于對(duì)照組的60.00%（48/80）（P<0.05）。結(jié)論：十二指腸乳頭小切開聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)治療膽總管結(jié)石效果更佳，患者一次取石成功率明顯提高，且未增加患者并發(fā)癥發(fā)生。

關(guān)鍵詞 膽總管結(jié)石；十二指腸乳頭小切開；球囊擴(kuò)張術(shù)

中圖分類號(hào)：R575.7 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2019）06-0020-02

Effect of small incision of duodenal papilla combined with balloon dilatation in the treatment of choledocholithiasis

ZHANG Shanjin， XIONG Wenli， FU Xin， XIE Ping

（Digestive Department of the Peoples Hospital of Yichun， Jiangxi 336000， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the effect of small incision of duodenal papilla combined with balloon dilatation in the treatment of choledocholithiasis. Methods： From July 2013 to November 2017， 160 cases with endoscope retrograde cholangiopancreatography（ERCP） were collected and divided into an observation group and a control group with 80 cases in each group. The incision was gradually cut along the nipple opening at the direction of 11 to 12 oclock in the control group. The preoperative preparation of the observation group was similar to that of the control group， and the nipple incision to intestine was within 1/3 of the nipple length. Complications and stone removal were observed in both groups. Results： The incidence of complications was 6.25%（5/80） in the observation group and 8.75%（7/80） in the control group， and there was no significant difference between the two groups（P>0.05）. There was no significant difference in the total success rate of stone removal between the two groups（P>0.05）， but the one-time success rate of stone removal in the observation group was 90.00%（72/80）， which was higher than that in the control group 60.00%（48/80） （P<0.05）. Conclusion： Small incision of duodenal papilla combined with balloon dilatation is more effective for choledocholithiasis with increased one-time success rate of stone removal and without the increase of the complications.

KEY WORDS choledocholithiasis； small incision of duodenal papilla； balloon dilatation

膽總管結(jié)石是肝膽外科常見病癥，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和內(nèi)鏡介入治療技術(shù)的完善，膽總管結(jié)石的治療效果明顯改善[1]。雖然，經(jīng)內(nèi)鏡乳頭肌切開術(shù)（EST）治療膽總管結(jié)石效果較好[2]，但會(huì)破壞十二指腸乳頭括約肌功能，增加多種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，將乳頭肌切口改為小切口，配合球囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）治療，可收到一定的效果。本文報(bào)道采用十二指腸乳頭小切開聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)治療膽總管結(jié)石的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年7月至2017年11月在宜春市人民醫(yī)院行經(jīng)十二指腸鏡逆行膽胰管造影術(shù)（ERCP）的膽總管結(jié)石患者160例，均符合膽總管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為初次取石，耐受性符合要求。采用隨機(jī)號(hào)碼表將患者分為觀察組80例和對(duì)照組80例。觀察組中男性52例，女性28例，年齡28～85歲，平均（51.34±8.34）歲。對(duì)照組中男性50例，女性30例，年齡28～85歲，平均（52.66±7.96）歲。兩組患者的基線資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。排除既往有胃切除術(shù)手術(shù)史者、合并嚴(yán)重臟器疾病者、體質(zhì)較差難以耐受手術(shù)者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意協(xié)議書。

1.2 方法

術(shù)前患者禁食10 h以上，肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶100 mg、消旋山莨菪堿10 mg、地西泮10 mg，口服二甲硅油散2.5 g和鹽酸達(dá)克羅寧膠漿0.1 g。

對(duì)照組常規(guī)取左俯臥位，小切口進(jìn)鏡后探查十二指腸乳頭位置，在膽管造影指引下使用造影導(dǎo)管作選擇性膽管逆行插入，再將導(dǎo)絲經(jīng)造影導(dǎo)管插入膽管，退出導(dǎo)管后沿導(dǎo)絲將弓狀切開刀置入，沿乳頭開口切開，切開成功后，用取石網(wǎng)籃、取石氣囊取出結(jié)石。觀察組術(shù)前準(zhǔn)備同對(duì)照組，乳頭切開腸道在乳頭長度1/3之內(nèi)，沿著導(dǎo)絲置入合適大小的球囊在膽總管末端。在內(nèi)鏡下，擴(kuò)張球囊，乳頭擴(kuò)張后，逐漸放氣退出球囊，用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石。觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況和取石情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。

2.2 兩組取石情況

觀察組一次取石成功率高于對(duì)照組（P<0.05），兩組取石總成功率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表2）。

3 討論

十二指腸乳頭切開術(shù)是治療膽總管結(jié)石的一種較好的微創(chuàng)治療方法，但并發(fā)癥情況難以令人滿意[3]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)逐漸在膽總管結(jié)石治療中顯示出一定的臨床優(yōu)勢，尤其是在減少并發(fā)癥方面效果更為良好[4]。有研究報(bào)道球囊擴(kuò)張術(shù)后，乳頭膽管開口的通暢性不如乳頭切開，容易造成取石困難，并增加并發(fā)癥的發(fā)生率[5-6]。本研究顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見小切開十二指腸乳頭并未增加并發(fā)癥的發(fā)生情況。本研究顯示，觀察組一次取石成功率高于對(duì)照組（P<0.05），說明十二指腸乳頭小切開聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)可以提高一次取石成功率。分析其原因，該操作是在小切開基礎(chǔ)上進(jìn)行的十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張，因此，在擴(kuò)張時(shí)避開了胰管開口，有效減輕了球囊擴(kuò)張時(shí)對(duì)胰管的壓迫[7]。另外，球囊擴(kuò)張時(shí)的壓力可沿小切口方向撕裂而釋放，在一定程度上減輕了對(duì)整個(gè)乳頭的鈍性損傷，術(shù)后乳頭水腫程度更輕[8-9]。小切口的應(yīng)用為括約肌擴(kuò)張明確了方向，配合球囊擴(kuò)張，保留了括約肌正常的生理功能，從而降低了出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。在操作過程中，需要注意切開長度，在擴(kuò)張時(shí)要緩慢擴(kuò)張，間歇式擴(kuò)張，碎石操作要準(zhǔn)確和迅速，注意避免不必要的乳頭刺激，以減輕水腫[10-11]。

總之，小切開聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)較十二指腸乳頭切口治療膽總管結(jié)石效果更佳，一次取石成功率明顯提高，并未增加患者的并發(fā)癥發(fā)生，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

參考文獻(xiàn)

[1] 張玉惠， 董金良， 費(fèi)代良， 等. 內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌小切開術(shù)聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床價(jià)值[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)， 2018， 16（2）： 239-242.

[2] 逯青， 劉學(xué)軍， 木努熱丁·艾則孜. 乳頭括約肌小切開聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)治療十二指腸乳頭旁憩室合并膽總管結(jié)石41例療效觀察[J]. 實(shí)用肝臟病雜志， 2017， 20（5）： 592-595.

[3] 郭曉毅. 內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌小切開術(shù)與球囊擴(kuò)張術(shù)治療膽總管結(jié)石臨床分析[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐， 2017， 30（13）： 1935-1937.

[4] Mu H， Gao J， Kong Q， et al. Prognostic factors and postoperative recurrence of calculus following smallincision sphincterotomy with papillary balloon dilation for the treatment of intractable choledocholithiasis： a 72-month follow-up study[J]. Dig Dis Sci， 2015， 60（7）： 2144-2149.

[5] 鄭桂龍， 丁海華， 丁志清， 等. 內(nèi)鏡下乳頭小切開聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)治療膽總管較大結(jié)石的臨床效果[J]. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志， 2017， 24（4）： 474-477.

[6] Gouveia C， Loureiro R， Ferreira R， et al. Performance of the choledocholithiasis diagnostic score in patients with acute cholecystitis[J]. GE Port J Gastroenterol， 2018， 25（1）： 24-29.

[7] 李少昊， 張雁雁， 沈潔. 內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌小切開聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)對(duì)膽總管結(jié)石療效觀察[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐， 2017， 30（6）： 834-835.

[8] 王志凌， 姜海波， 馬英杰. 內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌小切開術(shù)聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)對(duì)膽總管結(jié)石療效觀察[J]. 現(xiàn)代診斷與治療， 2017， 28（5）： 819-820.

[9] 孫陽， 嚴(yán)順新， 李兆堂. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床療效觀察[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)， 2016， 22（13）： 76-77.

[10] 許志廣. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽結(jié)石合并膽總管結(jié)石90例療效觀察[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)， 2014， 20（11）： 64-65.

[11] 胡兆元， 孫天燕， 吳作艷， 等. 經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)小切開聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)治療十二指腸乳頭旁憩室的膽總管結(jié)石的療效分析[J]. 醫(yī)學(xué)研究雜志， 2017， 46（6）： 167-171.